ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ТВЕРСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ

Клиническая история болезни по онкологии

Методические рекомендации для самостоятельной работы

студентов V курса лечебного факультета

Тверь, 2012

Клиническая история болезни по онкологии: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов V курса лечебного факульте­та. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2012. – 29с.

Методическим рекомендациям «Клиническая история болезни по онкологии» на заседании Центрального координационно-методического Совета ТГМА от 2012 года присвоен гриф ТГМА (протокол № )

Данное учебно-методическое пособие «Клиническая история болезни по онкологии» подготовлена сотрудниками кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии: проф. кафедры д.м.н. Чирковым Р.Н. (общая редакция), доцентами кафедры: к.м.н. Новосельцевым А.Е., Блохиным В.Н., Лединым А.О., Вакулиным Г.В., ассистентами к.м.н. Бабаяном К.В., Свороб Н.С.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов V курса лечебного факультета, для подготовки и написания истории болезни курируемого пациента с онкологической патологией. В помощь студентам для формулировки окончательного диагноза в приложении №1 представлена международная классификация онкологической патологии по системе TNM (2011г.).

© Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии, 2012

Занятия на цикле онкологии кафедры факультетской хирургии проводятся в двух семестрах. Они традиционно складываются из курации больных, изучения наиболее часто встречающихся онкологических забо­леваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.

Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся онкологической патологии, развить у них умение работать с больными, научить ставить диагноз болезни, назначать план исследова­ния, лечения, предвидеть возможные варианты течения, развития осложне­ний и прогноз заболевания. Наряду с этим студентам прививаются прак­тические навыки исследовательского и лечебного характера. В наиболь­шей мере все эти задачи решаются ежедневной курацией каждым сту­дентом больного и последующим оформлением истории болезни.

Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необхо­димости с помощью преподавателя) решить основную лечебно-такти­ческую задачу у обследуемого больного — поставить правильный диаг­ноз и разработать план лечения.

Кроме того, ежедневная курация больного способствует разви­тию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полу­ченные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современ­ное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки.

Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.

Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в медицинской литературе, способствует развитию клини­ческого мышления.

История болезни — основной первичный и юридический доку­мент, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели госпитализации, диагноза заболевания и длитель­ности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов,проводимых диагносгических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, раз­рабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспер­тизы.

В клинике студенты работают над клинической историей болезни.

Офор­мление ее — важный момент. История болезни должна быть написана разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки, анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщатель­но выверяются куратором. История болезни сдается на проверку за 2 дня до окончания цикла, на последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и под­робная схема по составлению клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятель­ной подготовке к курации и у постели больного в клинике.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТВЕРСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ Заведующий кафедрой Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студент (ка) группы факультета ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ______________________________________________________ фамилия ______________________________________________________ имя, отчество Дата начала курации Дата окончания курации