Лекция

Термические поражения ожоги

При ведении боевых действий термические факторы использовались в глубокой древности. В настоящее время ожоговая травма наиболее часто встречается в морских сражениях. Термические ожоги в современной войне являются одним их ведущих видов поражения. Опасность ожогов увеличивается в связи с применением зажигательных смесей. Если в прошлые войны в структуре санитарных потерь первое место занимали огнестрельные раны, то в современной войне первое место займут ожоги.

В результате взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки ожоги получили 100.000 человек (30% населения этих городов), причем погибло от ожогов 84.000 пострадавших.

Ограниченные по площади и глубине поражения ожоги являются преимущественно местным страданием. При более обширных поражениях наблюдаются общие расстройства, называемые ожоговой болезнью. Тяжесть термической травмы в основном определяется глубиной и площадью поражения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Глубина поражения.

В 1960 году на 27-м Всесоюзном съезде хирургов А.А.Вишневским была предложена 4-х степенная классификация ожогов по глубине поражения:

1 степень – поражаются верхние слои эпидермиса

(жгучие боли, гиперемия и отек кожи),

2 степень – поражаются более глубокие слои эпидермиса (пузыри),

3 степень:

А – некроз всего или почти всего эпидермиса, при поражении

эпидермиса на всю толщу частично поражается

сосочковый слой дермы;

Б – некроз дермы на всю толщу;

4 степень – некроз кожи и подлежащих тканей.

Практически важным является деление ожогов на 2 группы: поверхностные (1 – 3а степени) и глубокие (3б и 4 степени), причем ожоги 3а степени занимают в этой классификации промежуточное положение.

Степень глубины поражения тканей зависит от свойств термического агента и продолжительности его действия. Характер и температура термического агента являются главными факторами, влияющими на степень поражения кожи.

Ожоги 1 степени заживают в течение нескольких дней. Ожоги 2 степени заживают через 8-12 дней без образования рубца (если рана нагнаивается, ее заживление затягивается на 3-4 недели и заканчивается рубцеванием поверхности).

Заживление более глубоких ожоговых ран – процесс длительный, при этом значительные по площади ожоги самостоятельно не заживают.

Площадь ожогов.

При глубоких ожогах с большой площадью поражения значительное число пострадавших погибает от раневого истощения.

Способы определения площади:

Правило «ладони» – 1% от всей площади кожи.

Правило «девяток» или правило Уоллеса.

Метод Б.Н.Постникова. По таблицам Постникова определяется процентное соотношение размеров ожоговой раны и общей площади кожи. Исходная величина – 16.000 см² или 1,6 м².

Способ Г.Д.Вилявина. Масштаб 1:10. Метод учитывает не только площадь поражения, но и глубину, при этом площадь ожога определяют по таблице и выражают в %.

Ожоговая болезнь.

При ожогах 1 степени площадью в 50%, 2 и 3а степени площадью в 10%, 3б и 4 степени площадью в 5% развивается ожоговая болезнь.

Периоды ожоговой болезни.

1 – ожоговый шок.

2 – инфекционно-токсический или ожоговой токсемии.

3 – септикотоксемии или ожогового истощения.

4 – реконвалесценции.

Общие изменения при ожоговой болезни.

1 – снижение окислительных процессов и накопление промежуточных

продуктов обмена.

2 – ацидоз, подавление окислительных процессов в организме,

тканевая гипоксия.

3 – снижение теплопродукции.

4 – понижение температуры тела за счет усиления отдачи тепла раневой

поверхностью.

5 – нарушение функции центра теплорегуляции.

6 – снижение газообмена.

7 – кратковременное повышение содержания сахара.

8 – повышение содержания остаточного азота крови,

уменьшение количества белка.

Ожоговый шок.

Ожоговый шок продолжается от нескольких часов до трех суток и является разновидностью травматического шока. При этом ожоговый шок отличается выраженной интоксикацией и плазмопотерей. При ожоговом шоке чаще и более отчетливо проявляется эректильная фаза.

Плазмопотеря до 4-5 литров в сутки приводит к сгущению крови, потере белков и электролитов. Для торпидной фазы ожогового шока характерно выраженное нарушение гемодинамики – уменьшение объема циркулирующей крови, ее депонирование и снижение скорости кровотока. Развивается тканевая гипоксия. Нарастает интоксикация организма.

Инфекционно-токсический период.

Характеризуется высокой лихорадкой и бактериемией. На ожоговой поверхности вегетирует разнообразная микробная флора, которая является причиной тяжелых гнойных осложнений. Развитие второго периода ожоговой болезни обусловлено интоксикацией организма промежуточными продуктами распада тканей, в частности токсинами обожженных тканей, и бактериальными токсинами. Характерно, что чем тяжелее протекает шок, тем выраженнее инфекционно-токсический период. В клинике этого периода на первый план выступают «мозговые» явления, что является результатом интоксикации ЦНС. Развивающаяся при этом белковая недостаточность является одной из причин нарушения функции внутренних органов. В целом инфекционно-токсический период протекает на фоне высокой температуры тела и продолжается 1,5 – 2 месяца.

Ожоговое истощение.

Третий период протекает при умеренной лихорадке, анемии и гипопротеинемии. Характерным признаком ожогового истощения являются пролежни. Развиваются осложнения со стороны внутренних органов. Если ожоговая поверхность не закрывается кожными аутотрансплантатами, больные в большинстве случаев погибают. Обычно этот период характеризуется развитием в ожоговой ране обширного нагноительного процесса с ремиттирующим типом лихорадки. Репаративные процессы в ране приостанавливаются.

Период реконвалесценции.

Четвертый период наступает после заживления ожоговых ран. При этом наблюдается постепенная нормализация функций внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Ожоги зажигательными смесями.

В последнее время наибольшее распространение получили вязкие зажигательные смеси типа «напалм». К ним относятся средства, основой которых является сгущенный (желатинизированный) бензин и керосин.

Напалм впервые был использован американцами в Нормандии в 1944 году. Он представляет собой бензин, к которому добавляется от 4 до 8% загустителя (смесь алюминиевых солей, органических кислот; магний и фосфор). Температура пламени напалма: 800 – 1100º. Он горит красным пламенем. Напалм может применяться в авиабомбах, минах, зажигательных снарядах. Им заряжают ружья, гранаты и зажигательные патроны. Жидкую напалмовую смесь используют в огнеметах.

Напалм горит долго, поэтому, как правило, вызывает глубокие ожоги, которые отличаются тяжестью течения и сопровождаются высокой летальностью (на месте поражения – 35%, в госпиталях – 21%).

Напалм хорошо «прилипает» к различным поверхностям, в том числе к коже, плавает на воде, не прекращая горения. При сгорании напалма выделяется большое количество тепловой энергии, при этом температура ближайших слоев воздуха достигает 800 - 1000º. В процессе горения образуется густое облако удушливого дыма, вдыхание которого вызывает раздражение верхних дыхательных путей. При горении напалм разбрызгивается крупными каплями. Интенсивное горение продолжается 2-3 секунды и через 5-7 минут оно заканчивается. Максимум тепла при этом выделяется в первую минуту.

Особенности ожогов напалмом:

• они локализуются преимущественно на открытых частях тела, в 73% - на лице.

• частым является одновременное поражение головы и верхних конечностей – 67%.

• большая глубина поражения; ожоги 3-4 степени составляют 75%, второй степени – 24%.

• поражение кожи нередко сочетается с ожогами верхних дыхательных путей, что усугубляет течение заболевания и прогноз.

• ожоги напалмом часто сопровождаются ожогами, вызванными воспламеняющейся одеждой.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Лечение ожогов предусматривает местное лечение ожоговой раны и лечение ожоговой болезни.

Местное лечение ожогов.

Обожженная поверхность при ожогах 2-4 степени рассматривается как входные ворота для инфекции, поэтому она должна быть как можно раньше очищена и закрыта асептической повязкой.

Обработка ожоговой раны заключается в следующем:

1. После снятия одежды пострадавшего помещают в ванну с теплым раствором марганцевокислого калия.

2. После ванны ожоговую поверхность орошают водой из душа.

3. Кожу вокруг ожоговой раны обрабатывают 1-2% раствором аммиака и этиловым спиртом.

4. Обрывки эпидермиса удаляют, а пузыри надсекают у основания и опорожняют.

5. Обожженную поверхность орошают фурацилином и высушивают.

6. Затем накладывают повязку с синтомициновой эмульсией.

При неосложненном течении ожогов 2 и 3 степени повязка снимается через 8-12 дней по завершении эпителизации.

При ожогах 3 и 4 степени перевязки производятся через 3-6 дней.

При глубоких ожогах 3б и 4 степени применяют пластические операции. Ранняя некрэктомия, производимая в первые 5-7 дней после ожога, предупреждает развитие ожогового истощения и обеспечивает наилучшие функциональные результаты в последующем.