ВПХ. Лекции и пособия / ВПХ / Sindrom_dlitelnogo_razdavlivania

Лекция

Синдром длительного раздавливания

СДР мягких тканей занимает значительное место среди травматичес­ких повреждений военного времени и техногенных катастрофах.

В патогенезе наибольшее значение имеют три фактора:

- болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбуди­тельных и тормозных процессов ЦНС;

- травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов рас­пада из поврежденных тканей /мышц/-главным образом фермента альдолазы.

- плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.

Нейрорефлекторный компонент, в частности длительное долевое разд­ражение, имеет ведущее значение в патогенезе СДР, посредством наруше­ния деятельности органов дыхания, кровообращения; наступает рефлектор­ный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение крови,понижение устойчивости организма к кровопотере. К тому же происходят нейрогумо­ральные сдвиги / выброс кортикостерона/.

После снятия компрессии токсические продукты /миоглобин, креатин, калий, фосфор/ поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, кото­рый в первую очередь приводит к гемодинамическим расстройствам. К то­му же, продукты аутолиза /миоглобин/ при кислой реакции мочи закупори­вает извитые дистальные почечные канальцы, одновременно вызывая деге­неративные изменения почечного эпителия - развивается картина ОПН.

Гиперкалийемия и гиперфосфатемия оказывают кардиотоксическое действие и являются главными причинами острой сердечной недостаточнос­ти в раннем периоде СДР.

При СДР после устранения компрессии развивается симптоматика, на­поминающая шок, однако существуют и большие различия между ними.

Признаки

СДР

Травматический шок

|Сгущение крови | Выражено | Отсутствует |

| | | |

|Олигурия,анурия |Встрчается часто, |Анурия отсутствует. |

| |длится 8-12 суток |Олигурия-редко,исчезает |

| | |после выведения из шока |

| | | |

|Артериальное давление |До снятия компрессии| Снижено |

| | не изменяется | |

| | | |

|Изменение мочи |Всегда:миоглобинурия| Отсутствует |

| |гемоглобинурия,ци- | |

| |линдрурия | |

| | | |

|Морфологические изме- |Встречается часто | Отсутствует |

|нения со стороны почек| | |

| | | |

|Плазмопотеря |Встречается всегда | Выражена слабо при кро-|

| |иногда до 1/3 ОЦК | вопотере |

| | | |

|Токсемия |Встречается всегда | Отсутствует |

----------------------------------------------------------------------

Клиническая картина

В настоящее время общепризнанным считается выделение трех перио­дов в клиническом течении СДР:

1 период- ранний или период гемодинамических расстройств /1-3 день болезни/;

2 период- промежуточный / с 3-4 по 8-12 день/, характеризующийся развитием острой почечной недостаточности;

3 период- поздний / с 9-12 дня до 1-2 месяца/ с преобладанием местных симптомов повреждения мягких тканей в результате раздавливания.

По тяжести клинических с-мов, обширности повреждения, длительнос­ти раздавливания мягких тканей обычно выделяют четыре клинические фор­мы СДР:

- крайне тяжелую, возникающую при раздавливании обеих нижних конеч­ностей в течение 6 ч и более. Клинические проявления при данной форме быстро прогрессируют с гибелью через 1-2 дня после травмы.

- тяжелую, возникающие при раздавливании одной конечности или двух в течение до 6 часов. Типично протекает со всеми периодами болезни и летальность в любой из периодов.

- средней тяжести - при раздавливании длительностью менее 6 часов обеих н/конечностей, или обеих голеней, или верхних конечностей. Наб­людается умеренное нарушение ф-ции почек;

- легкую - при раздавливании отдельных сегментов конечностей до 4х часов.Симптоматика выражена незначительно; преобладают изменения в поврежденных мягких тканях. Прогноз благоприятный.

Тяжесть клинической картины СДР тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также с наличием сопутс­твующих повреждений внутренних органов, сосудов, нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях / нагноение и т.д./. Особо тяжелая картина развивается а комбинации с лучевой болезнью.

После освобождения от сдавления общее состояние пострадавшего - удовлетворительное. Гемодинамические показатели - стабильные. Беспоко­ят лишь боли в пораженной конечности, слабость, тошнота. Конечность имеет бледную окраску со следами вдавления /вмятины/. Отмечается ос­лабления пульса на переферических артериях поврежденной конечности. Однако быстро развивается отек конечности, которая преобретает деревя­нистую плотность, пульсация сосудов исчезает из-за отека и спазма. Ко­нечность холодная на ощупь. Появляется общая слабость, вялость, сонли­вость, бледность кожного покрова, тахикардия, АД падает до низких цифр. Пострадавшие отмечают значительные боли в суставах при движении.

Одним из наиболее характерных симптомов раннего периода СДР явля­ется олигурия: количество мочи в течение первых 2-х суток снижается до 50-200 мл. При тяжелых случаях- наступает анурия. Из-за плазмопотери наступает сгущение крови: повышается содержание остаточного азота, мо­чевины, билирубина, креатина, калия, фосфора.

К концу раннего периода отмечается субъективное улучшение /свет­лый промежуток/. Но диурез остается низким - 50-100мл.

К 4-ому дню снова появляется тошнота, рвота, слабость,заторможен­ность, апатия. Часто- боли в поясничной области. В связи с этим у больных иногда развивается псевдокартина "острого живота". Ввиду на­растания уремии , снижения щелочного резерва крови, высокой гиперкали­йемии состояние пораженных прогрессивно ухудшается. Гибель, как прави­ло, на 8-12 сутки от уремии.

В позднем периоде при благоприятном течении заболевания восста­новления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреж­дением нервных стволов и мышечной ткани, что приводит к атрофии, конт­рактурам и ограничению движения в суставах.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь. Перед освобождением от раздавливающего фактора пострадавшим из шприца-тюбика вводят промедол. После освобож­дения для предотвращения поступления в организм токсических продуктов пострадавшую конечность сдавливают и одновременно иммобилизируют пнев­матическими шинами. В случае их отсутствия конечность туго бинтуют и

иммобилизируют табельными шинами или подручными средствами. Жгут в

случаях СДР не накладывают. Наложенный кратковременно, он не предотв­ратит токсемию, а оставленный на длительный срок усугубит рафлекторное воздействие на ткани механического раздражения, вызовет раздавливание мышц, нервов в месте его наложения, будет способствовать накоплению в тканях ишемического токсина, развитию ишемической контрактуры и, сле­довательно, гибели конечности. Пострадавшим дают внутрь щелочно-соле­вое питье (1 чайная ложка соли и 1/2 чайной ложки натрия гидрокарбона­та на 1 л воды). Эвакуируют пострадавших только лежа. В теплое время

года применяют на пострадавшую конечность холод.

Первая врачебная помощь. Она предусматривает устранение боли, восполнение плазмопотери, снижение влияния на организм гиперкалиемии и коррекцию кислотно-основного состояния. Врач контролирует эффектив­ность тугого бинтования конечности и ее иммобилизации. В вену вводят наркотические анальгетики, антигистаминные средства, по 400 мл полиг­люкина и реополиглюкина, 40 мл 40%-ного раствора глюкозы и 10 мл 10%-ного раствора кальция хлорида. Парентерально вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, в показанных случаях - сердечные и дыхательные анальгетики. Внутрь дают щелочно-солевое питье.

Квалифицированная хирургическая помощь. Она осуществляется в сор­тировочно-эвакуационном отделении или в перевязочной для тяжелоранен­ных ОМедБ (ОМО). При медицинской сортировке выделяют компенсированную, некомпенсированную и необратимую стадии ишемии. Повторно вводят нарко­тики и антигистаминные средства, антибиотики. Внутривенно вводят инфу­зию 250 мл одногруппной крови, по 400 мл полиглюкина и реоглюкина, 300-500 мл плазмы, 200 мл 10%-ного раствора альбумина, 1000 мл раство­ра Рингер-Локка, 500 мл 10%-ного раствора глюкозы, 20 ЕД инсулина, 10 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, 100 мл 0,25%-ного раствора ново­каина, 400 мл 5%-ного раствора натрия гидрокарбоната, 400 мл 15%-ного раствора маннита, витамины С, В₁, В₆, спазмолитические средства, 10000 ЕД гепарина. Внутрь ацетилсалициловую кислоту. Эффективно применение ГОМК, особенно в сочетании с переливанием плазмы, которое приводит к уменьшению частоты пульса, повышению артериального давления, расшире­нию сосудов почек, повышению щелочного резерва крови, уменьшению со­держания калия в крови, а главное к снижению потребности тканей в кис­лороде, что особенно важно для ЦНС.

Эффективность терапии контролируют по показателям артериального давления, центрального венозного давления, пульса и часового диуреза.

При нарастании отека на поврежденной конечности производят закры­тую или открытую подкожную фасциотомию с последующим ушиванием кожной раны. В случаях диагностики необратимой ишемии производят ампутацию конечности по первичным показателям в пределах здоровых тканей.

Специализированная помощь включает мероприятия, направленные на детоксикацию организма (плазмаферез, гемо- и лимфосорбцию, регионарную перфузию, гемодиализ), сохранение жизнеспособности тканей пострадавших конечностей, профилактику и лечение осложнений.