ВПХ. Лекции и пособия / ВПХ / Krovotechenia_i_krovopoterya

Лекция

КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ

Известно, что кровотечение является наиболее опасным осложнением ранений.

Во время ВОВ 32,6% умерших на поле боя погибли от кровопотери.

Ранения кровеносных сосудов.

Важнейшим источником кровотечений являются ранения крупных кровеносных сосудов.

Наибольшее практическое значение имеют повреждения сосудов конеч-ностей.

Классификация кровотечений.

Артериальные, венозные, капиллярные (паренхиматозные) и смешанные.

Наружные, внутренние.

Первичные, вторичные (ранние: 3-5 суток; поздние: 10-15 суток).

Однократные, повторные.

При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение может быть минимальным. При этом по ходу раневого канала, как правило, образуется гематома. При повреждении артерии может образоваться пульсирующая гематома. В дальнейшем пульсирующая гематома может трансформиро-ваться в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Диагностика.

Обильное кровотечение из раны.

Симптомы острой кровопотери.

Исчезновение или ослабление пульсации.

Шум при аускультации в области ранения.

Гематома в области ранения.

Ишемия в дистальных отделах.

Принципы лечения ранений кровеносных сосудов.

Первая помощь – временная остановка кровотечения.

Операция, как правило, сводится к перевязке сосуда в ране.

Перевязка сосуда на протяжении применяется значительно реже.

После операции целесообразны гемотрансфузии, введение коллоидных кровезаменителей (полиглюкин). При недостаточной работе коллатералей следует прибегать к новокаиновым блокадам.

Ампутацию выполняют при наличии демаркационной линии (сухая гангрена).

Если позволяет обстановка, прибегают к наложению сосудистого шва или пластике поврежденного сосуда (аутовенозная пластика, аллопластика).

При операциях на крупных венах во избежание воздушной эмболии вначале необходимо пережать отводящий конец сосуда.

Если ранение магистральных сосудов сопровождается переломами костей или обширными ожогами, прибегают к ампутации. Это особенно актуально при лучевой болезни II и III степени.

Если раненый поступает к хирургу поздно, то применяется выжидательная тактика (до формирования аневризмы и тренировки коллатералей).

При наличии осложнений (вторичное кровотечение, угроза прорыва аневризмы, нагноение гематомы), применяется экстренная операция. В таких случаях выполняют резекцию поврежденного сосуда и лигирование его концов. Это можно сочетать со вторичной хирургической обработкой раны. Если ткани раны сильно инфильтрированы, то при повторных кровотечениях лучше прибегать к перевязке сосуда на протяжении.

Принципы этапного лечения ранений крупных сосудов.

Первая помощь – временная остановка кровотечения. Транспортная иммобилизация.

МПП – временная остановка кровотечения (тугая тампонада раны, наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране). Гемостатическая терапия.

ОмедБ – ПХО, окончательная остановка кровотечения одним из методов. Инфузионная (гемостатическая) терапия в полном объеме.

Госпитальная база – выполнение операций пострадавшим, у которых повреждение кровеносных сосудов выявлено в течение 6-7 дней после ранения; при комбинированных радиационных поражениях в течение скрытого периода лучевой болезни.

На данном этапе необходимо шире прибегать к методам, направленным на восстановление поврежденного сосуда.

На госпитальном этапе, в том числе, проводят операции по поводу вторичных кровотечений или при угрозе вторичного кровотечения, при развитии ишемических явлений или инфекционных осложнений независимо от сроков.

Пострадавшие с лучевой болезнью нетранспортабельны на протяжении всего периода разгара болезни.

Переливание крови и кровезаменителей.

Постоянный спутник ранений – кровопотеря !

С умеренной кровопотерей организм справляется путем мобилизации компенсаторных механизмов.

Тяжелая кровопотеря приводит к острой анемии.

Борьба с анемией – переливание цельной консервированной крови, эритроцитной массы, плазмы и некоторых кровезаменителей.

Считается, что тяжесть состояния больного с кровотечением зависит от объема кровопотери.

Американский хирургический колледж предложил выделять 4 степени кровопотери (табл.).

Степени кровопотери:

Степень	Объем кровопотери
	мл	% от ОЦК
I	Менее 750	Менее 15
II	750 – 1500	15 – 30
III	1500 – 2000	30 – 40
IV	Более 2000	Более 40

При этом очень важна скорость кровопотери. При очень быстрой потере крови сразу возникает острая коронарная и миокардиальная недостаточность.

Чем интенсивнее кровопотеря, тем труднее организму задействовать свои защитные механизмы. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе с ее темпом.

В настоящее время при лечении острой кровопотери не придают решающего значения определению объема потерянной крови, тем более, что точно оценить ее величину в клинической практике чаще всего невозможно.

Сегодня в выборе методов и режимов терапии следует ориентироваться на индивидуальную реакцию больного на кровотечение. В первую очередь необходимо оценивать тяжесть общего состояния больного.

Первичным ориентиром оценки тяжести кровопотери может служить шоковый индекс.

В 1976 году M. Allgower предложил формулу для его расчета (индекс Альговера).

Шоковый индекс представляет собой отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического АД.

В норме этот показатель не превышает 0,7.

Чем выше этот показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента.

Более точно тяжесть кровопотери классифицируют по сочетанию клинико-лабораторных признаков (пульс, АД, шоковый индекс, ЦВД, диурез, гемоглобин, дефицит ОЦК). При этом выделяются умеренная, средняя и тяжелая степени тяжести кровопотери.

Лечение острой кровопотери.

Прямая угроза жизни при острых кровотечениях требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направленных на остановку кровотечения, восполнение утраченного объема крови и предупреждение геморрагического шока.

Методы остановки кровотечения.

Все способы временной остановки кровотечения основаны на том, что снижение давления и кровотока в поврежденных сосудах приводит к их последующему тромбированию в месте повреждения.

Восполнение кровопотери.

Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует три главные задачи – устранение гиповолемии, повышение коагуляционного потенциала и улучшение кислородно-транспортной фунции крови.

В современной клинической медицине для восполнения кровопотери используют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов.

Оптимальными стартовыми растворами должны быть коллоидные растворы. Они быстрее восстанавливают АД и более длительно циркулируют в сосудистом русле.

С этой целью, в частности, используется свежезамороженная плазма, однако это представляет опасность для рецепиента (вирус гепатита, иммуно-дефицита).

Разумная альтернатива – растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – волювен, волекам, инфукол, рефортан.

По-прежнему широко используются среднемолекулярные растворы декстрана, такие как декстран-70 и полиглюкин. Они эффективно повышают коллоидно-осмотическое давление и длительно удерживаются в сосудистом русле. Суточная доза декстранов не должна превышать 1.000 мл. Остальные коллоидные плазмозаменители в меньшей степени отвечают необходимым требованиям (препараты желатины, альбумин). Альбумин показан только при снижении общего белка сыворотки ниже 50 г/л.

Сегодня именно препараты на основе ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала) являются средством первого выбора для возмещения острой кровопотери.

Активная инфузионно-трансфузионная терапия (гемодилюция) может привести к значительному снижению кислородной емкости крови и развитию гипоксии тканей.

Трансфузия донорских эритроцитов при острой кровопотере должна применяться на втором этапе лечения, когда дефицит ОЦК устранен с помощью плазмозаменителей.

Прибегать к трансфузии донорских эритроцитов нужно при появлении признаков гипоксии тканей. Это бывает при снижении уро вня гемоглобина до 60 г/л.

Переливание консервированной эритромассы наиболее эффективно именно на фоне искусственной гемодилюции, которая улучшает микро-циркуляцию, транскапиллярный обмен и таким образом обеспечивает донорским эритроцитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.

При тяжелой степени кровопотери наряду с переливанием эритроцитов следует применять трансфузию свежезамороженной плазмы и тромбоцитов для восполнения утраченных факторов свертывания. При этом не следует стремиться к их полному восстановлению.

Показателями адекватности инфузионно-трансфузионной терапии, помимо улучшения общего состояния больного и уменьшения бледности кожных покровов, служат нормализация АД, снижение тахикардии и восстановление нормального диуреза. До тех пор пока почасовой диурез не превысит 30 мл в час, необходимо продолжать инфузионную терапию.

Если не удается сразу надежно остановить кровотечение, то инфузионная терапия не должна быть слишком активной и АД следует поддерживать на минимально допустимом уровне. Во всяком случае оно не должно быть ниже 80 мм рт.ст.

При снижении АД ниже 80 мм целесообразно приподнять ножной конец. Начинать лечение с введения сосудосуживающих средств нецелесообразно (нарушается микроциркуляция и тканевой метаболизм).

Для повышения АД следует вводить свежезамороженную плазму и эритроцитарную массу. Если это не приводит к восстановлению АД, следует вводить вазопрессоры (норадреналин, допамин).

Использование препаратов с газотранспортной функцией (перфторан).

Реинфузия крови (1500 мл). Применяется при острой кровопотере, превышающей 20% ОЦК.

*

Д.м.н. Н.А. Сергеев