ВПХ. Лекции и пособия / ВПХ / Ognestrelnye_ranenia

Лекция

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Одним из наиболее частых видов открытых повреждений со времени вооружения армий огнестрельным оружием были огнестрельные ранения, которые наносились пулями, осколками снарядов, ручных гранат, мин и бомб. По сравнению с этим процент ранений холодным оружием был незначительным.

Несмотря на появление новых видов оружия (атомное, термоядерное, химическое, бактериологическое) огнестрельные ранения в условиях современной войны по-прежнему имеют существенное значение. При этом могут быть как «чистые», то есть обычные огнестрельные раны, так и раны в сочетании с лучевой болезнью, раны, загрязненные радиоактивными и отравляющими веществами, а также микроорганизмами при применении бактериологического оружия.

Огнестрельные раны в зависимости от ранящего снаряда могут быть разделены на пулевые и осколочные. Знание вида ранящего снаряда очень важно, так как это позволяет предположить характер раны, степень разрушения мягких тканей и т.д. По характеру раневого канала огнестрельные раны бывают сквозными (рана имеет входное и выходное отверстия), слепыми (раны имеют только входное отверстие) и касательными. По отношению к той или иной области тела различают раны проникающие и непроникающие.

В зависимости от того, какие ткани повреждены, огнестрельные раны могут быть с повреждением мягких тканей, костей (огнестрельные переломы), магистральных сосудов и нервов, внутренних органов.

Огнестрельные раны могут быть одиночными и множественными. При одновременном повреждении ранящим снарядом нескольких органов следует говорить о сочетанном ранении. Исходя из анатомического расположения различают ранения лица, шеи, грудной клетки, органов брюшной полости, конечностей и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что огнестрельные раны по своей характеристике значительно отличаются от неогнестрельных (рубленых, резаных, колотых и пр.). К особенностям огнестрельных ран относятся: тяжелые общие реакции организма, они чаще осложняются гнойными и гнилостными процессами, их заживление характеризуется большой длительностью, огнестрельные раны чаще приводят к летальным исходам. Местные изменения огнестрельных ран характеризуются: наличием омертвевших или омертвевающих тканей, образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения, неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей в раневом канале и за его пределами, образованием сложных контуров раневого канала, частым присутствием в тканях инородных тел.

Массивность разрушения тканей во многом объясняется «теорией прямого и бокового ударов».

Согласно этой теории, действие пули или осколка на ткань слагается из силы прямого и бокового ударов. Под прямым ударом следует понимать то, что ранящий снаряд приходит в непосредственное соприкосновение с тканями, разрушая и расщепляя последние, в результате чего образуется раневой канал. Под боковым ударом понимают распределение энергии снаряда за пределы раневого канала в различных направлениях и на различные расстояния.

При непосредственном действии ранящего снаряда на ткани возникают разрывы, размозжения, расщепления и измельчение тканей. Степень этих разрушений зависит от размеров, формы и скорости движения снаряда, строения повреждаемых тканей и тех движений, которые совершает снаряд в момент прохождения по живым тканям. Наибольшие разрушения тканей возникают при ранении крупным бесформенным осколком или расплющенной пулей. Следует иметь в виду, что при проникновении пули или осколка через разнородные ткани возникают дополнительные разрушения. Так например, под действием силы прямого удара может быть раздробление костей конечности, при этом возникает множество костных осколков, которые, получив энергию движущегося снаряда, перемещаются с большой скоростью в различных направлениях, разрушая мягкие ткани и образуя вторичные раневые каналы.

В результате бокового удара в тканях развиваются изменения, характеризующиеся более сложным механизмом. До проникновения быстро летящей пули или осколка в тело человека на поверхности покровных тканей молниеносно возникает слой уплотненного воздуха, так называемая головная волна. При этом происходит сильное сжатие тканей, передающееся в виде ударной волны, которая представляет собой массу уплотненного воздуха, проникающего вместе с ранящим снарядом, вызывая смещение и деформацию тканей. Повышенное давление в раневом канале, вызванное ударной волной, не только смещает ткани, но и приводит к тому, что из входного раневого отверстия выбрасываются разрушенные тканевые частицы. После того, как пуля или осколок выйдут из органа и образуют раневой канал, выброс разрушенных тканей происходит и через выходное отверстие.

Ударная волна очень быстро распространяется по направлению движения снаряда и в стороны, вызывая при этом ритмичное колебание тканей вследствие периодических перепадов давления.

Наряду с этим быстро пролетающий снаряд оставляет за собой след в виде так называемой временной полости, диаметр которой во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Эта полость быстро исчезает, но ее стенки, сомкнувшись, продолжают некоторое время совершать колебательные движения – «пульсируют», то есть приходят в движение ткани, прилегающие к зоне ранения.

Под влиянием ударной волны со сменой фаз положительного и отрицательного давления и пульсации временной полости происходит расслоение межфасциальных пространств на значительном протяжении и глубокое проникновение в них инородных тел и костных осколков, а при очень большой сверхзвуковой скорости снаряда и своеобразный внутритканевый разрыв. Значительные деформации, сдвиги, смещения и расслоения тканей во время действия ударной волны влияют неблагоприятно на ткани в последующем. В частности, скручивания и перегибы сосудов могут вести к возникновению трещин на интиме с последующим образованием тромбов. Перегибы и растяжения нервов вызывают нарушение проводимости и извращают нейротрофические реакции в иннервируемых тканях. При очень сильном сдвиге тканей может произойти перелом кости при отсутствии прямого действия снаряда на кость.

Сильное динамическое воздействие на живые ткани приводит к тому, что в них изменяются физико-химические процессы: нарушается кислотно-щелочное равновесие в сторону увеличения кислотности, повышается проницаемость сосудистых мембран, что приводит к так называемому травматическому отеку тканей. Таким образом, при воздействии снаряда на ткани в последних развиваются сложные и разносторонние глубокие изменения.

В результате воздействия ранящего снаряда в повреждаемых тканях образуется раневой канал, кнаружи от которого имеется зона действия бокового удара на ткани. Чем ближе к раневому каналу располагаются ткани, тем массивнее их повреждение (в том числе морфологические и функциональные изменения). В тканях, располагающихся на более значительном расстоянии, морфологические изменения выражены слабее, поэтому данную зону называют зоной молекулярного сотрясения. Патологические изменения тканей в этой зоне сводятся к кровоизлиянию, отеку и некрозу, они возникают вторично, спустя несколько часов и даже дней после ранения. При развитии неблагоприятных условий ткани в зоне молекулярного сотрясения могут частично некротизироваться (вторичный или последующий некроз).

В огнестрельной ране различают три зоны: первичного раневого канала, контузии или первичного травматического некроза и молекулярного сотрясения.

Размеры входного и выходного отверстий зависят от формы и размеров ранящего снаряда. После прохождения пули эти отверстия могут быть небольшими, но они не всегда одинаковы. Как правило, входное отверстие меньше выходного. Это происходит в тех случаях, когда пуля при прохождении через ткани деформируется и вылетает в виде бесформенного куска металла. Аналогичная картина наблюдается и при осколочных ранениях, но при этом входное отверстие тоже может быть больших размеров и необычной формы.

Направление и длина раневого канала могут быть самыми различными. При сквозных ранениях они определяются путем сопоставления входного и выходного отверстий. Раневой канал не выглядит в виде прямой трубки с ровными краями, так как снаряд проходит через разнородные ткани, имеющие неодинаковую плотность и сократимость. Внутренняя форма раневого канала представляется извилистой, зубчатой (первичные девиации). Если ранящий снаряд при ударе о твердую ткань (кость) изменяет направление, то раневой канал принимает форму угла, волны или дуги. Эти искривления называются вторичными девиациями раневого канала (по И.В.Давыдовскому).

Кинетическая энергия снаряда вычисляется по формуле E = mV²/2, где m – масса снаряда, а V – скорость его движения в момент соприкосновения с тканями. В этой формуле основное значение имеет скорость движения снаряда. Очевидно, что ранящий снаряд больших размеров, но летящий с малой скоростью, не вызывает больших разрушений в тканях. В то же время изменения в тканях при воздействии небольшого осколка, но летящего с большой скоростью, могут быть выраженными. Кинетическая энергия современной винтовочной пули равняется 400 кг/ми более. Во время полета пули она постепенно уменьшается и через 1000 м полета снижается до 80 кг/м. Примечательно, что для того, чтобы пробить живые ткани требуется всего 8-19 кг/м. Осколки снарядов, имеющие в начале движения огромную скорость, а следовательно и кинетическую энергию, за счет большого сопротивления, связанного с неправильной формой снаряда, быстро теряют первоначальную энергию и поэтому не представляют большой опасности.

Современные огнестрельные боевые снаряды отличаются большой скоростью. Скорость пуль: 700-990 м/сек. Скорость осколков: 1500-4000 м/сек. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии. При ударной скорости больше 600 м/сек решающее значение придают быстроте передачи кинетической энергии тканям, а не ее величине. Так снаряд, летящий со скоростью 870 м/сек, при выстреле в бедро передает тканям 135 кг/м, а при скорости 367 м/сек – только 35 кг/м. При выстреле в грудную клетку со скоростью пули в 1070 м/сек тканям передается 210 кг/м.

Разрушающее действие снарядов при огнестрельном ранении зависит также от площади ударной поверхности пуль и осколков. Так при ударе пули о ткани ее передним концом ткани расщепляются и поэтому возникающие в них изменения минимальны. При ударе боковой поверхностью сопротивление тканей увеличивается и поэтому резко возрастает разрушающий эффект. Наряду с пулевыми и осколочными ранениями важное практическое значение имеют ранения вторичными снарядами: осколками камня, дерева, различными металлическими предметами, которые приобретают самостоятельное движение после воздействия на них боевыми снарядами.

При огнестрельном ранении развиваются не только местные, но и общие изменения со стороны различных систем организма:

1. У большинства раненых развиваются серьезные нарушения обмена веществ.

2. В ряде случаев возникает выраженная реакция со стороны сосудистой системы в виде длительного артериального спазма дистальнее места ранения, захватывающего нередко симметричные участки на здоровой стороне.

3. Как правило, повышается температура тела – развивается резорбтивная лихорадка.

4. Возможно развитие травматического шока и анемии.

При огнестрельных ранениях, сопровождающихся значительным повреждением тканей, в организме пострадавшего наблюдаются реакции со стороны многих жизненно важных систем и органов. Обычно эти ответные реакции захватывают весь организм в целом, что дает основание говорить о раневой болезни.

Первичная хирургическая обработка ран.

Бактериально загрязненную рану необходимо отличать от раны инфицированной. При бактериальном загрязнении микробы только «присутствуют» в ране, а в инфицированной ране они распространяются в толщу жизнеспособных тканей, они проникают в кровеносные и лимфатические сосуды и вызывают ответную местную и общую реакцию организма. Первичное загрязнение раны микробами происходит в момент ранения, вторичное – в последующем, в процессе лечения (при позднем наложении повязки, наложении не стерильной повязки).

Огнестрельная рана является живой средой, обладающей многими активными механизмами, направленными на подавление жизнедеятельности попавших в нее микроорганизмов. Часть микробов удаляется из раны вместе с выделившейся кровью или отечной жидкостью. В ране рано развивается ацидоз, в условиях которого отдельные микроорганизмы не могут существовать. В широко открытой ране не могут развиваться и гибнут представители анаэробной инфекции, На раневую микрофлору пагубно действуют отдельные клетки крови (в частности фагоциты) и гуморальные иммунологические факторы. Все это у определенной группы раненых с хорошей общей сопротивляемостью организма препятствует развитию раневой инфекции, ранение сопровождается развитием только травматического некроза – неизбежного спутника каждого ранения.

Наряду с этим в огнестрельной ране при определенных условиях активно размножаются микроорганизмы.

1. При возникновении карманов, заворотов и замкнутых полостей (при этом создаются благоприятные условия для развития анаэробной инфекции).

2. Некротические и размозженные ткани являются хорошей питательной средой для микроорганизмов.

3. Погибшие ткани затрудняют контакт микробов с живыми тканями, которые неблагоприятно действуют на микроорганизмы.

4. Температурные условия в огнестрельной ране благоприятно влияют на жизнедеятельность микробов.

5. Размножение гноеродных микрофлоры способствует тому, что рана заживает по типу вторичного натяжения (через нагноение и образование грануляций).

6. Процесс заживления раны может быть отягощен при нарушении общей сопротивляемости организма (лучевая болезнь, поражение БОВ, травматический шок, кровопотеря, инфекционные и другие заболевания, недостаточное обезболивание, истощение, авитаминоз, физическое переутомление), отсутствии надежной иммобилизации, грубой транспортировке раненых, наличии кровоостанавливающего жгута, при тугой тампонаде раны, грубых манипуляциях при перевязках.

Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу. Независимо от локализации раны и ряда других факторов, отдельные мероприятия должны быть обязательными для всех ранений:

1. Необходимо как можно раньше закрыть рану стерильной повязкой для предупреждения последующего микробного загрязнения.

2. Следует как можно раньше остановить кровотечение одним из методов временной остановки.

3. Необходимо выполнить надежную иммобилизацию пораженной конечности, что особенно важно при огнестрельных переломах.

4. Следует как можно раньше заниматься профилактикой раневой инфекции, в частности использовать антибиотикотерапию.

5. Наряду с этим определенной группе раненых показано введение сывороток (противостолбнячной, противогангренозной).

В ряде случаев с помощью перечисленных выше мероприятий удается достичь заживления раны первичным натяжением, особенно при пулевых ранениях, не сопровождающихся обширными разрушениями тканей, их некрозом и обширным микробным загрязнением. По данным ВОВ 30% огнестрельных ран, не подвергшихся первичной хирургической обработке, зажило без осложнений. В настоящее время в связи с применением антибиотиков этот процент, по-видимому, может быть увеличен. Однако раны с обширной зоной разрушения тканей (в частности при осколочных ранениях) требуют производства первичной хирургической обработки.

Первичную хирургическую обработку ран следует производить при всех огнестрельных ранениях за исключением сквозных пулевых ранений конечности с точечным входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупных сосудов, поверхностных пулевых и мелкоосколочных ранениях груди и живота при отсутствии признаков повреждения внутренних органов, множественных ранениях мелкими осколками.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у агонирующих раненых и раненых, находящихся в состоянии шока. По данным ВОВ, число раненых, которым не была произведена первичная хирургическая обработка, достигло 20-25%.

Техника первичной хирургической обработки.

Перед операцией необходимо уточнить топический диагноз. Независимо от локализации и масштабов ранения пациент должен находиться в горизонтальном положении. Оперирующий хирург должен четко представлять себе направление раневого канала. Область ранения широко обнажается. Готовится операционное поле (бритье волос, тщательная обработка кожи). Хирургическая обработка начинается с рассечения входного и выходного отверстий, при этом длина разреза должна быть достаточной для того, чтобы была возможной детальная ревизия раны. При хирургической обработке сквозных ранений, имеющих длинный раневой канал, иссечение следует проводить со стороны входного и выходного отверстий. После рассечения кожи и фасции рану раздвигают крючками и ножницами иссекают разрушенные и некротически измененные ткани. Удалению погибших тканей должна предшествовать ревизия раны. При широко зияющих ранах ревизия начинается с раздвигания краев раны крючками, рассечения перемычек и вскрытия карманов. Кожу иссекают экономно, в пределах 1 см от края раны. Иссечение поврежденных участков апоневроза производится двумя сходящимися полуовальными разрезами. В ряде случаев для обработки всего раневого канала может понадобиться дополнительный разрез, обеспечивающий доступ в центральную часть раневого канала, которую невозможно обработать со стороны входного или выходного отверстий. Иссечение тканей производят острым скальпелем. При наличии перелома удаляют все свободно лежащие костные осколки, скусывают загрязненные участки кости и острые костные шипы, способные перфорировать мягкие ткани. Периодически, в процессе операции, меняют загрязнившиеся инструменты.

Оперативное вмешательство следует разумно ограничивать или расширять в зависимости от локализации ранения и других особенностей. Необходимо тщательно лигировать сосуды. В ряду случаев целесообразно создание контрапертурного разреза для обеспечения свободного оттока раневого отделяемого в раннем послеоперационном периоде. В конце первичной хирургической обработки рану инфильтрируют растворами антибиотиков. Если не предполагается наложение швов, рану рыхло тампонируют. В ряде случаев накладывают первичный шов раны (при ранениях лица, головы, желудка, кишечника и т.д.).

Решение об ушивании раны сразу по окончании первичной хирургической обработки должно приниматься при полной уверенности в том, что это не приведет к развитию опасных инфекционных осложнений. Первичные швы можно наложить при отсутствии видимого загрязнения раны и выраженных воспалительных явлений, хорошем иссечении некротизированных тканей, целостности магистральных кровеносных сосудов и нервов, возможности сближения раневых краев без натяжения.

Следует иметь в виду, что через 3-5 суток после первичной хирургической обработки (до развития в ране грануляций) могут быть наложены первичные отсроченные швы (при отсутствии в ране воспалительных изменений). Первичные отсроченные швы получили широкое распространение. Не менее успешно применяются и провизорные швы, которые накладываются по окончании первичной хирургической обработки, а завязываются через 3-5 суток при условии, что в ране нет признаков воспаления.

Швы, накладываемые после появления в ране грануляций, называются ранними вторичными швами. Швы, накладываемые после отторжения всех нежизнеспособных тканей, называются поздними вторичными швами. Примечательно, что хирургическая обработка раны, производимая в поздние сроки, преследует те же цели и выполняется технически также, как и первичная хирургическая обработка. В тех случаях, когда дефект покровных тканей слишком велик и противоположные края раны сблизить невозможно, показано применение аутодермопластики.

*

Д.м.н. Н.А. Сергеев