Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию
дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»
для студентов стоматологического факультета
ТЕМА: Травматический шок. Современные методы диагностики, степени тяжести и хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания
Тверь – 2012
Составитель
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
I. Номер учебной темы: № 4
II. Название учебной темы: Травматический шок. Современные методы диагностики, степени тяжести и хирургическое лечение синдрома длительного
раздавливания
III. Цель изучения учебной темы: научится диагностике и лечению травмати-
ческого шока и синдрома длительного раздавливания, а также оказанию помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации.
IV. Основные термины
1. Шок
2. Эректильная фаза шока
3. Торпидная фаза шока
4. Новокаиновые блокады
5. Синдром длительного раздавливания
V. План изучения темы
1. Курация больных
2. Разбор курируемых больных
3. Работа в операционной и перевязочной в ПИТ
4. Решение ситуационных задач.
VI. Изложение учебного материала
Преподаватель вместе со студентами группы проводит исследование пострадавшего, находящегося в состоянии травматического шока. Выясняются жалобы больного. В эректильной фазе больной, как правило, предъявляет много жалоб, у него наблюдается речевое возбуждение. В торпидной фазе шока на первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке. В этот период он может вообще не предъявлять никаких жалоб, отвечает на вопросы односложно, у него отсутствует или резко снижена реакция на боль.
По возможности следует выяснить время получения и механизм травмы. Далее проверится объективное исследование пораженного. Для эректнльной фазы шока характерны гиперемия лица и слизистых, учащение дыхания. Пульс не ускорен, артериальное давление на обычных
цифрах. Для торпидиой фазы характерна общая заторможенность. Лицо бледное, с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная, покрыта липким потом. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено.
Следует помнить, что выраженность симптомов при шоке во многом зависит от локализации и характера повреждения, поэтому местное обследование должно быть выполнено очень тщательно.
Занятие продолжается в учебное комнате. Одному из студентов предлагается сформулировать диагноз, в том числе определить степень шока согласно общепринятой 4-х степенной классификации.
Шок I-й степени (легкий).
Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо. Пульс - 90-100 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное артериальное давление 95-100 мм рт.ст.
Шок II-й степени (средней тяжести).
У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность, бледность кожи, снижение температуры тела. Максимальное артериальное давление 90-75 мм рт.ст. Пульс 110-130 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный.
Шок III-й степени (тяжелый).
Общее состояние пострадавшего тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм рт.ст. (ниже критического уровня). Пульс 120-160 в 1 минуту, очень слабого наполнения.
Шок IV-й степени (предагональное состояние).
Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Артериальное давление не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов. Дыхание поверхностное, редкое.
Затем обсуждаются принципы борьбы с шоком. Необходимо указать студентам, что своевременным проведением ряда профилактических мероприятий можно предупредить возникновение шока или ослабить его проявление. Очень большое значение имеет вынос и бережная эвакуация тяжело пораженных, более быстрая остановка кровотечения, раннее обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях мягких тканей конечностей, предупреждение охлаждения и согревание пострадавших.
Лечение шока имеет своей целью прекратить поток сверхсильных афферентных импульсов в центральную нервную систему и ликвидировать расстройство жизненно важных функций организма (введение аиальгетиков, новокаиновые блокады, внутривенное и внутриартериальное переливание крови, введение противошоковых жидкостей, ингаляция кислорода, введение витаминов).
Следует отметить большую значимость в борьбе с шоком новокаиновых блокад (паранефральной, вагосимпатической, футлярной). Желательно продемонстрировать на больных технику выполнения этих блокад.
Далее следует подчеркнуть, что даже в состоянии агонии и клинической смерти правильно проводимое лечение может вернуть больного к жизни. Помощь пострадавшему при агонии и клинической смерти состоит в массаже сердца, искусственной вентиляции легких, внутриартериальном нагнетании крови, одновременно вводят эфедрин, норадреналин, сердечные средства. Необходимо отдельно остановиться на особенностях проявлений шока и борьбы с ним при комбинированных поражениях.
Обсуждается план дальнейшей терапии шока у изучаемого больного. Студенты условно «проводят» пострадавшего по всем этапам медицинской эвакуации, при этом рассматриваются принципы этапного лечения пораженных, находящихся в состоянии шока.
Первая помощь этой группе пострадавших складывается из остановки наружного кровотечения (жгут, повязка), транспортной иммобилизации при переломах с помощью подручных средств, дачи внутрь болеутоляющей смеси или подкожного введения анальгетиков.
На этапе первой врачебной помощи вводят по показаниям анальгезирующие и сердечно-сосудистые средства, а также производят транспортную иммобилизацию конечностей стандартными шинами при переломах. Если позволяет обстановка, производят новокаиновые блокады.
На этапе квалифицированной медицинском помощи проводят весь комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме.
Начиная занятие, преподаватель обращает внимание студентов на важность знания этой редкой в мирное время патологии. Если в период II мировой войны синдром длительного раздавливания наблюдался у 3,7% пострадавших при бомбардировке городов, то в условиях современной войны этот процент возрастает, а тяжесть синдрома длительного раздавливания усугубляется за счет комбинированных поражений.
После краткого опроса по теме занятия студенты получают для курации больных. В связи с редкостью данной патологии преподавателем может быть выбран больной, у которого механизм травмы в случае более продолжительной экспозиции мог бы привести к синдрому длительного раздавливания.
По окончании курации студент-куратор в присутствии всей группы докладывает сведения о больном, полученные при его расспросе и объективном обследовании. Преподаватель обращает внимание на то, чтобы куратор четко изложил анамнестические сведения. При этом должны быть выяснены условия, в которых была получена травма, ее механизм, продолжительность воздействия травмирующего фактора. Необходимо выяснить у больного, как он себя чувствовал сразу после травмы, ощущал ли он слабость, тошноту, быстро ли появился отек поврежденной конечности и где он локализовался, были ли пузыри в области повреждения, сохранилась ли чувствительность конечности, какого цвета была моча в первые часы и сутки после травмы.
Необходимо также выяснить, какая медицинская помощь была оказана сразу после травмы и во время госпитализации.
Студент-куратор информирует присутствующих о самочувствии больного через 2-3 суток после травмы. Преподаватель обращает внимание студентов на это путем вопросов, обращенных к куратору или больному, выясняет, улучшалось ли состояние больного в этот период, уменьшился ли отек конечности, наблюдалось ли повышение температуры, изменялся ли цвет мочи, ее количество за сутки, отмечал ли больной сухость во рту, жажду.
Если срок, прошедший после получения больным травмы, соответствует позднему периоду синдрома длительного сдавленая, то необходимо выяснить у больного, что изменилось в его самочувствии после 9-12 дней лечения. Студент-куратор должен выяснить у больного, усилились ли в этот период боли в пораженной конечности, исчез ли отек, не появились ли раны или язвы на конечности, увеличилось ли количество мочи. При этом преподаватель наводящими вопросами помогает куратору справиться с заданием.
Далее куратор докладывает результаты объективного обследования больного, повторно обращая внимание студентов на срок, прошедший с момента травмы. В докладе приводится характеристика общего состояния больного (положение, сознание, активность, цвет и влажность кожных покровов, пульс, АД, состояние языка) и местные изменения (цвет кожных покровов конечности, наличие отека, пузырей, чувствительность, наличие или отсутствие активных движений, наличие участков некроза кожи и подлежащих тканей, атрофия мышц, контрактуры суставов).
Дальнейший разбор больного проводится в учебной комнате. Если рассматривается пострадавший с синдромом длительного раздавливания, студент-куратор определяет период болезни.
Различают 3 периода синдрома длительного раздавливания.
-
Ранний период (1-3 суток).
Период нарастания отека и гемодинамических расстройств. Он характеризуется нарастанием отека и наличием кровоизлияний в пораженной конечности, общей заторможенностью, снижением артериального давления, ухудшением пульса, появлением жажды, иногда повторной рвоты, уменьшением количества мочи и изменением ее окраски (красная или темно-бурая).
-
Промежуточный период (3-9-12 суток).
Период острой почечной недостаточности. Он характеризуется нормализацией артериального давления, нарастанием олигурии и азотемии вплоть до развития уремии.
-
Поздний период (до конца 2 месяца).
Период выздоровления. В это время уменьшается и исчезает отек пораженной конечности, выявляются участки некроза в коже, мышцах, иногда омертвение пальцев или сегментов, развиваются контрактуры суставов.
Если же разбирается больной с другой патологией, куратор должен условно выделить периоды синдрома длительного раздавливания. По заданию преподавателя студент сопоставляет жалобы и клиническую картину у курируемого больного с жалобами и клинической картиной пациента с синдромом длительного раздавливания. В случае затруднения куратора преподаватель привлекает других студентов для ответа на эти вопросы. Студент-куратор сообщает результаты лабораторного обследования больного и сопоставляет их с результатами аналогичных анализов, имеющих место у больных с синдромом длительного раздавливания. По мере «разбора» пациента демонстрируются диапозитивы, иллюстрирующие особенности изучаемой патологии.
При разборе клинической картины синдрома длительного раздавливания необходимо отметить, что тяжесть течения этого заболевания зависит как от обширности сдавления тканей, так и от продолжительности воздействия. Так, при сдавлении обеих ног в течение 6-8 часов смерть обычно наступает через 1-2 суток. Особо подчеркивается, что в первые часы извлечения пострадавшего из-под завалов может наблюдаться удовлетворительное самочувствие и состояние пораженного, однако затем, как правило, развивается тяжелая клиническая картина.
Далее разбираются вопросы оказания медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации. Следует иметь в виду, что первая медицинская и доврачебная помощь состоит в наложении жгута выше места сдавления (лучше до освобождения конечности), введении анальгетиков, иммобилизации конечности. На медицинском пункте полка производится новокаиновая блокада выше жгута или паранефральная блокада, вводится противостолбнячная сыворотка, антибиотики, дается щелочное питье, выполняется тугое бинтование конечности. В отдельном медицинском батальоне проводится интенсивная борьба с ацидозом, обезвоживанием, белковой недостаточностью, азотемией, применяются новокаиновые блокады, широкие разрезы, а при обширных поражениях с множественными переломами костей – ампутации конечностей. Подчеркивается необходимость измерения диуреза. В дальнейшем сосредотачивать пораженных для оказания им специализированной помощи желательно в урологических отделениях госпиталей. Для лечения некоторых больных предполагается применение искусственной почки.
В заключение преподаватель подводит итоги занятия и отвечает на вопросы студентов.
VII. Учебно-методический материал
Таблицы
Слайды
Рентгенограммы
VIII. Задания в тестовой форме
Травматический шок
1. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
а) повышением артериального давления
б) учащением пульса
в) всеми перечисленными симптомами
г) учащением дыхания
д) бледностью кожных покровов
2. ДЛЯ ТОРПИДНОЙ ФАЗЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) снижение артериального давления
б) учащение пульса
в) учащение дыхания
г) гиперемия кожных покровов
д) утрата зрения
3. У БОЛЬНОГО ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ, ОСЛОЖНЕННЫЙ
ШОКОМ. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ:
1) с переливания крови
2) с первичной хирургической обработки раны
3) с новокаиновой блокады
4) с переливания глюкозо-новокаиновой смеси или реополиглюкина
д) с витаминотерапии
а) 1,2
б) 2,3
в) 3,4
г) 4,5
д) 1,4
4. ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, КОТОРЫЕ ПРОВОДЯТ НА
МПП:
1) иммобилизация