ВПХ. Лекции и пособия / ВПХ практикум / OGNEST_1
.doc
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию
дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»
для студентов стоматологического факультета
ТЕМА: Огнестрельные ранения. Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов.
Тверь – 2012
Составитель
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
I. Номер учебной темы: № 2
II. Название учебной темы: Огнестрельные ранения. Огнестрельные и
закрытые повреждения конечностей и суставов.
III. Цель изучения учебной темы: получить представление о механизме возникновения и течением боевых механических повреждений.
IV. Основные термины
1. Огнестрельные ранения
2. Закрытые повреждения конечностей
3. Закрытые повреждения суставов
V. План изучения темы
VI. Изложение учебного материала
Занятие начинается с опроса по теме домашнего задания. В процессе опроса рассматриваются механизмы действия ранящего снаряда (роль массы ранящего снаряда, скорости его движения, воздушной волны, феномены прямого и бокового удара), морфологические изменения в тканях при огнестрельном ранении (раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения) и их отличия от изменений в тканях при ранениях неогнестрельного происхождения. Разбираются особенности современных огнестрельных ранений (при использовании малокалиберного оружия, шариковых бомб, бомб и снарядов со стреловидными ранящими снарядами). Обсуждается течение раневого процесса в огнестрельной ране и механизмы ее заживления.
Прежде, чем перейти к практической части занятия, дается понятие первичной хирургической обработки раны и ее влияние на течение раневого процесса. Выясняются показания к первичной хирургической обработке ран и противопоказания к ней. Рассматриваются виды первичной хирургической обработки (ранняя, отсроченная, поздняя) и вторичной хирургической обработки. Разбирается последовательность выполнения различных этапов первичной хирургической обработки раны, обращается внимание на важность правильного завершения этой операции (наложение первичных швов или оставление раны открытой) для дальнейшего течения раневого процесса и исхода ранения. Подчеркивается, что в большинстве случаев приходится отказываться от наложения первичных швов, прибегая к первично-отсроченным или вторичным (ранним и поздним) швам.
После этого преподаватель знакомит студентов с целью и задачами практической части занятия. Необходимо показать студентам устройство экспериментальной операционной и напомнить им, что, несмотря на экспериментальный характер предстоящей операции на собаке, должны быть строго соблюдены правила асептики и антисептики, а также все правила поведения в операционной.
До начала эксперимента должны быть четко распределены обязанности всех участников, начиная с оперирующих хирургов и кончая санитарами и регистраторами.
Затем в специально оборудованной экспериментальной лаборатории кафедры преподаватель, соблюдая меры предосторожности, наносит собаке из малокалиберного пистолета огнестрельное ранение требуемой локализации.
После этого студенты осматривают повреждение, устанавливают диагноз и тренируются в оказании первой медицинской помощи, доврачебной и врачебной. Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость проведения в процессе оказания помощи при боевых механических повреждениях противошоковых мероприятий, а также мероприятий, направленных на предупреждение шока. Животному накладывают повязки, останавливают кровотечение, вводят антибиотики, наркотики и противостолбнячную сыворотку. При наличии огнестрельного перелома студенты производят иммобилизацию из подручных средств. На этапе МПП из числа студентов выделяется врач в приемно-сортировочном отделении, который должен с помощью регистратора заполнить первичную медицинскую карточку.
Для оказания неотложной квалифицированной помощи и некоторых элементов специализированной помощи из студентов создаются две хирургические бригады, в каждую из которых входят по два хирурга, анестезиолог и операционная сестра. Отрабатывается весь процесс подготовки к операции, начиная с мытья рук, развертывания операционной, подготовки инструментов и кончая подготовкой аппаратуры и медикаментов, необходимых для ведения наркоза и поддержания функций органов и систем оперируемого животного.
Студенты самостоятельно вводят собаке морфий, укладывают животное на операционный стол и проводят подготовку операционного поля. Затем хирургическая бригада приступает к выполнению первичной хирургической обработки огнестрельной раны.
Во время операции разбираются вопросы хирургического обезболивания. При этом необходимо указать студентам, что во время ВОВ подавляющее большинство хирургических обработок огнестрельных ран производилось под местной анестезией. В настоящее время благодаря значительным успехам анестезиологии показания к даче наркоза расширены. Однако и в современных условиях местная анестезия играет весьма существенную роль в военно-полевой хирургии вообще и при хирургической обработке огнестрельных ран в частности.
Студенты должны ясно представлять, что обязательным условием применения местной инфильтрационной анестезии при хирургической обработке ран является гарантия достаточно полного и широкого обезболивания операционного поля. При обширных ранениях это подчас встречает затруднения. В подобных случаях целесообразно использовать аппаратный масочный наркоз. К эндотрахеальному наркозу прибегают лишь тогда, когда в процессе хирургической обработки тяжелых ранений нельзя исключить возможного возникновения расстройств дыхания и кровообращения. В связи с этим на занятии до начала операции должны быть отработаны масочный наркоз и местная анестезия. На занятии имеется возможность того, чтобы несколько студентов самостоятельно произвели интубацию трахеи с помощью ларингоскопа.
Во время беседы со студентами в начале занятия, а также во время операции, когда часть студенческой группы наблюдает за работой своих коллег, преподаватель добивается уяснения каждым студентом всех этапов хирургической обработки огнестрельных ран. В процессе вмешательства на животном хирургическая бригада демонстрирует рассечение тканей в области раны и иссечение нежизнеспособных тканей.
Следует подчеркнуть, что хирургическая обработка огнестрельной раны является нетипичной операцией. Техника этого вмешательства бывает различной в зависимости от локализации, характера ранения и ряда других причин.
Необходимо обратить внимание студентов на сроки выполнения этого вмешательства, профилактическую роль антибиотиков и проблему закрытия огнестрельной раны. В ходе выполнения студентами операции могут быть отработаны некоторые сложные элементы, такие как металлоостеосинтез, сосудистый шов при повреждении магистральной артерии, наложение швов при травме сухожилий и нервов. При этом преподаватель не принимает непосредственного участия в проводимых студентами операциях. В то же время, внимательно наблюдая за работой студентов, он делает соответствующие замечания и лишь в некоторых случаях оказывает практическую помощь студентам при выполнении сложных оперативных вмешательств. Занятие необходимо построить таким образом, чтобы все студенты группы имели конкретные задания и выполняли по очереди обязанности врача, фельдшера, санитара, регистратора и т.д.
Во время занятия должны быть отработаны практические навыки (работа с различным хирургическим инструментарием, завязывание лигатур, умение пользоваться шприцем, производство внутривенных вливаний, местная анестезия, применение новокаиновых блокад). Попутно отрабатываются вопросы ведения медицинской документации, в частности, в процессе занятия поэтапно ведется заполнение первичной медицинской карточки.
В конце занятия преподаватель оценивает работу хирургических бригад и вспомогательного персонала. При этом анализируются ошибки, допущенные в работе, разбираются отдельные этапы выполненных вмешательств, оценивается работа каждого участника эксперимента.
После краткой вступительной беседы и опроса преподаватель распределяет среди студентов больных с повреждениями конечностей для курации (один больной на 2-3 студента).
Студенты должны самостоятельно обследовать больного и подготовить краткий доклад по результатам обследования с диагнозом и планом лечения. При этом они должны продумать, каким образом следовало бы оказывать помощь данному больному, начиная с момента травмы, если бы последняя была получена в боевых условиях.
Затем преподаватель поочерёдно проводит разбор больных. Заслушивается доклад куратора, во время которого преподаватель периодически задаёт уточняющие вопросы по результатам исследования больного или же предлагает другим студентам группы проверить правильность тех или иных выводов куратора, продемонстрировать определённые симптомы и т.д. Этим достигается вовлечение в разбор всех студентов группы.
Преподаватель должен подчеркнуть особую тяжесть течения огнестрельных ранений конечностей по сравнению с неогнестрельными, указать на необходимость точной диагностики анатомического субстрата повреждения конечностей. Недопустимо ограничивать диагностику решением вопроса о повреждении кости и сустава, объединив остальные повреждения под понятием «мягкие ткани». Следует помнить, что в составе повреждённых мягких тканей могут быть повреждённые артерии или нервы, что имеет более существенное значение, чем переломы. При сборе анамнеза необходимо выяснить сопровождалось ли повреждение явлениями травматического шока. Необходимо выяснить у больного, как он был доставлен с места получения травмы, о применявшейся у больного транспортной иммобилизации. Студенты должны указать на недостатки в оказании медицинской помощи, если таковые имели место.
Преподаватель знакомит студентов с данными рентгенографии повреждённой конечности разбираемого больного, анализов крови и мочи и других дополнительных методов исследования. После этого одному из студентов предлагается сформулировать диагноз разбираемого больного. При постановке диагноза следует руководствоваться классификацией, согласно которой все повреждения конечностей делятся на закрытые и открытые; среди последних различают ранения огнестрельные и неогнестрельные. Как открытые так и закрытые повреждения разделяют на 3 основные группы.
-
Повреждения мягких тканей.
-
Переломы костей.
-
Повреждения суставов.
В каждой из трёх групп выделяют раненых с повреждениями крупных сосудов и повреждением нервов. Огнестрельные ранения по виду ранящего снаряда подразделяются на пулевые и осколочные, по характеру раневого канала на слепые, сквозные и касательные.
Переломы, полученные в результате ранения огнестрельным оружием, носят название огнестрельных. Огнестрельные переломы делятся на неполные и полные. Среди последних различают переломы поперечные, продольные, косые, крупно- и мелкоосколочные, раздробленные.
Сформулировав диагноз, куратор должен предложить план дальнейшего ведения разбираемого больного. Весьма существенным моментом является условное проведение больного по этапам медицинской эвакуации. Куратор или любой другой студент группы должен подробно рассказать о первой помощи на поле боя (первичная повязка, жгут при кровотечении, иммобилизация подручными средствами), доврачебной и первой врачебной помощи (транспортная иммобилизация, противошоковая терапия, временная остановка кровотечения тампонадой раны и путём наложения зажима на сосуд), о квалифицированной хирургической помощи (выведение из шока, остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка), специализированной хирургической помощи (лечебная иммобилизация гипсовой повязкой, металлоостеосинтез и др.).
Преподавателем поднимается ряд более общих вопросов по этапному лечению раненых с повреждениями конечностей, на которые он просит ответить студентов группы, а в некоторых случаях останавливается на них сам. Таким образом, обсуждаются общие положения по транспортной иммобилизации (виды шин, правила их наложения и т.д.), методы лечения переломов (репозиция с последующей лечебной иммобилизацией, скелетное вытяжение, остеосинтез, особенности течения огнестрельных переломов, осложнения огнестрельных переломов и др.).
Особо следует остановиться на особенностях течения и оказания помощи при комбинированных поражениях. Преподаватель демонстрирует специально подобранные рентгенограммы больных с различными повреждениями конечностей, демонстрирует инструменты, которые применяют при наложении и последующем снятии гипсовых повязок, скелетного вытяжения, а также при операциях, выполняемых по поводу переломов или их осложнений.
В заключение преподаватель кратко подводит итоги занятия.
VII. Учебно-методический материал
Таблицы
Слайды
Рентгенограммы
Больные с различными ранениями
VIII. Задания в тестовой форме
1. ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ
РАНЫ ПОДРАЗУМЕВАЕТ:
а) второе по счету хирургическое вмешательство
б) наложение вторичных швов (раннего и позднего)
в) кожную пластику с целью закрытия раны
г) хирургическое вмешательство с целью лечения раневой инфекции
д) восстановительные операции (шов сосуда, нерва,
остеосинтез костей при огнестрельном переломе)
2. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ
РАНЫ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ:
а) промывание раны антисептиками
б) наложение асептической повязки
в) обкалывание раны антибиотиками
г) оперативное вмешательство с иссечением нежизнеспособных тканей
и рассечением раневого канала
д) наложение транспортной шины
3. ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ ПРЕСЛЕДУЕТСЯ ЦЕЛЬ:
а) остановить кровотечение
б) произвести остеосинтез в случае огнестрельного перелома конечности
в) предупредить развитие раневой инфекции
г) добиться заживления раны первичным натяжением
д) сшивание сосудов, нервов и сухожилий при их повреждениях
4. ПОД МИКРОФЛОРОЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ ПОНИМАЮТ:
а) первичное микробной загрязнение
б) вторичное микробное загрязнение
в) микробы, прошедшие отборочный рост в ране
г) сапрофиты
д) микробы анаэробной группы
5. ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА:
а) воспаления
б) все перечисленные фазы
в) регенерация
г) эпителизация
д) рубцевания
Ответы:
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
г |
г |
в |
в |
б |
Огнестрельные ранения
(оказание помощи на этапах медицинской эвакуации)
1. ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ПРИМЕНЯЮТ:
а) первичный шов
б) свободную кожную пластику
в) первично-отсроченный шов
г) кожную пластику лоскутом на ножке
д) асептическую повязку
2. НАЛОЖЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ШВА НА ОГНЕСТРЕЛЬНУЮ РАНУ
ПОКАЗАНО:
а) при огнестрельном ранении бедра
б) при проникающем ранении грудной клетки
в) при ранении верхней конечности с повреждением сосуда
г) при травматической ампутации конечности
д) при огнестрельном повреждении кисти
3. ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН НЕ ПРОИЗВОДЯТ:
а) рассечение раны и иссечение зоны первичного некроза
б) остановку кровотечения
в) обкалывание стенок раны антибиотиками
г) иссечение зоны молекулярного сотрясения
д) удаление инородных тел в раневом канале
4. КАКОВА РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАН ?
а) стерилизуют рану
б) временно подавляют развитие инфекционных осложнений раны
в) никакой роли не играют, так как микробная флора не чувствительна
к ним
г) применение их вредно из-за аллергических реакций
д) ухудшают течение раневого процесса
Ответы:
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
в |
б |
г |
б |
Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов
1. ПОД СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОНИМАЮТ:
а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон
б) переломы костей конечностей, позвоночника или таза
с одновременным повреждением внутренних органов
в) переломы верхних и нижних конечностей
(например, плеча и бедра, предплечья и голени и т.п.)
г) повреждения полых и паренхиматозных органов
при тупой травме живота
д) повреждение магистральных сосудов и нервов
в одной анатомической области
2. ОТКРЫТЫМ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ СЧИТАЕТСЯ
ПЕРЕЛОМ КОСТИ:
а) с осаднением кожных покровов
б) с образованием фликтен над областью перелома
в) с раной мягких тканей вне зоны перелома
г) с раной мягких тканей, сообщающейся с областью перелома
д) с обширной гематомой
3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАКОСТНОМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ
ЯВЛЯЮТСЯ:
а) остеопороз костей
б) открытые переломы с обширной зоной повреждения мягких тканей
в) инфицированные переломы
г) обширные кожные рубцы, свищи, остеомиелит
д) все перечисленное
4. АБСОЛЮТНЫМ СИМПТОМОМ ПЕРЕЛОМОВ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) патологическая подвижность
б) деформация конечности
в) гематома
г) нарушение функции
д) ни один из перечисленных
5. ПРЯМОЙ МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ХАРАКТЕРЕН:
а) для оскольчатого перелома надколенника
б) для винтообразного перелома большеберцовой кости
в) для перелома лодыжек
г) для перелома шейки бедренной кости
д) для компрессионного перелома тел позвонков
6. ОТНОСИТЕЛЬНОЕ УКОРОЧЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
ПЕРЕЛОМА СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ:
а) диафиза бедренной кости
б) мыщелков большеберцовой кости
в) шейки бедренной кости
г) лучевой кости в "типичном месте"
д) диафизов костей предплечья
7. ГЛАВНЫМ УСЛОВИЕМ УСПЕХА ПРИ ВПРАВЛЕНИИ ВЫВИХА
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) правильная укладка больного
б) полный подбор подручных и специальных средств
в) адекватное обезболивание
г) психологическая подготовка больного
д) вправление после стихания острых проявлений травмы
8. НАЗОВИТЕ АБСОЛЮТНОЕ ПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ (ОСТЕОСИНТЕЗ):
а) открытые переломы
б) переломы со смещением отломков
в) интерпозиция тканей между отломками
г) многооскольчатые и раздробленные переломы
д) множественные переломы костей
9. ВЫДЕЛИТЕ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ВЫВИХА
В ЛЮБОМ СУСТАВЕ:
а) расслабление мышц, окружающих сустав
б) напряжение мышц, окружающих сустав
в) пружинящее сопротивление при попытке пассивного движения
г) деформация сустава
д) удлинение или укорочение вывихнутого сегмента
10. ВЫДЕЛИТЕ СИМПТОМЫ, АБСОЛЮТНЫЕ ДЛЯ ПЕРЕЛОМА
КОСТЕЙ:
а) патологическая подвижность и крепитация костных отломков
б) отечность и кровоизлияние в мягкие ткани
в) локальная болезненность и нарушение функции
г) деформация конечности
д) гиперемия в области перелома
11. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНУЮ ПРИЧИНУ НЕСРАЩЕНИЯ
ПЕРЕЛОМА КОСТИ:
а) кратковременность иммобилизации
б) частые смены гипсовой повязки
в) перерастяжение отломков на скелетном вытяжении
г) наличие интерпозиции между отломками
д) сохраняющееся смещение отломков
12. НА МПП ПОСТУПИЛ РАНЕНЫЙ В ЛЕВОЕ ПЛЕЧО В
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ЧЕРЕЗ 3.5 ЧАСА ПОСЛЕ
СЛЕПОГО ОСКОЛОЧНОГО РАНЕНИЯ. ПОВЯЗКА ПРОМОКЛА
КРОВЬЮ, ПОДСОХЛА, ЛЕЖИТ ХОРОШО.
ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНУЮ ТАКТИКУ:
а) сменить повязку и оставить в МПП
б) подбинтовать и эвакуировать попутным транспортом в ОмедБ сидя
в) наложить шину Крамера и эвакуировать санитарным транспортом
в ОмедБ лежа
г) ввести наркотические анальгетики, эвакуировать в ГБФ
д) сделать первичную хирургическую обработку и эвакуировать
в ГЛР попутным транспортом
13. В ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ МПП ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА
ПОСЛЕ РАНЕНИЯ ПОСТУПИЛ РАНЕНЫЙ В ГОЛЕНЬ С
НАЛОЖЕННОЙ ОДНОЙ ШИНОЙ КРАМЕРА. ПОВЯЗКА ПРОМОКЛА
КРОВЬЮ, ВЛАЖНАЯ. СОСТОЯНИЕ РАНЕНОГО СРЕДНЕЙ
ТЯЖЕСТИ, ПУЛЬС 92 уд/мин, РИТМИЧЕН, МЯГКИЙ.
ЧТО В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ СЛЕДУЕТ СДЕЛАТЬ РАНЕНОМУ ?
а) эвакуировать в ОмедБ
б) направить в перевязочную для ревизии раны и остановки кровотечения, инфузионная терапия
в) подбинтовать и эвакуировать в специальный госпиталь ГБФ
г) наложить дополнительно две шины Крамера
д) наложить жгут на бедро и эвакуировать в ОмедБ в первую очередь
14. ИМЕЕТСЯ МНОЖЕСТВЕННОЕ РАНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ БЕЗ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ
КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ. СОСТОЯНИЕ
РАНЕНОГО УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ. ФУНКЦИЯ КОНЕЧНОСТИ
СОХРАНЕНА. ПОВЯЗКА ЛЕЖИТ ХОРОШО.
ВАША ТАКТИКА:
а) снять повязки и уточнить диагноз
б) произвести первичную хирургическую обработку ран
в) подбинтовать и эвакуировать в ОмедБ лежа, на санитарном транспорте
г) не снимая повязки эвакуировать санитарным,
попутным транспортом в ОмедБ
д) наложить шину Крамера и эвакуировать
в общехирургический госпиталь ГБФ санитарным транспортом
15. РАНЕНЫЙ ПОСТУПИЛ В МПП ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РАНЕНИЯ.
РАНЕН ОСКОЛКОМ В КИСТЬ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЯСТНЫХ
КОСТЕЙ. РУКА ПОДВЕШЕНА НА КОСЫНКЕ. ПОВЯЗКА УМЕРЕННО
ПРОМОКЛА КРОВЬЮ, ПОДСОХЛА. СОСТОЯНИЕ
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ. ПУЛЬС 78 уд/мин, РИТМИЧЕН.
ВАША ТАКТИКА:
а) наложить жгут и срочно в первую очередь направить
в ОмедБ санитарным транспортом
б) сделать первичную хирургическую обработку и окончательно
остановить кровотечение, эвакуация лежа на носилках в ГЛР
в) подбинтовать, наложить шину и эвакуировать
в ОмедБ санитарным транспортом
г) ввести наркотические анальгетики, подбинтовать, наложить шину,
эвакуировать попутным транспортом в ОмедБ сидя
д) ничего не делать и срочно в первую очередь эвакуировать
в ГЛР санитарным транспортом сидя
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
б |
г |
д |
а |
а |
в |
в |
в |
в |
а |
г |
в |
б |
г |
г |