Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»

для студентов стоматологического факультета

ТЕМА: Кровотечения и кровопотеря.

Инфекционные осложнения боевых повреждений.

Тверь – 2012

Составитель

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Номер учебной темы: № 3

II. Название учебной темы: Кровотечения и кровопотеря.

Инфекционные осложнения боевых повреждений.

III. Цель изучения учебной темы: получить теоретические знания по теме «Кровотечения и кровопотеря. Инфекционные осложнения боевых повреждений». Научиться оказывать помощь пострадавшим; основным способам временной и окончательной остановки кровотечения, переливанию крови в полевых условиях.

IV. Основные термины

1. Кровотечение

2. Кровопотеря

3. Инфекция боевых повреждений

V. План изучения темы

1. Курация больных.

2. Разбор курируемых больных.

3. Работа в операционной и перевязочной.

4. Решение ситуационных задач.

VI. Изложение учебного материала

При опросе студентов рассматривается классификация кровотечений (артериальные, венозные, смешанные, капиллярные, паренхиматозные; наружные, внутренние; первичные, вторичные). Даётся характеристика каждого вида кровотечения. Отдельно разбираются вторичные кровотечения (ранние, возникающие в течение первых 3-5 суток, и поздние), причины их возникновения и особенности. При обсуждении клинической картины кровотечений выделяют местные симптомы кровотечений и общие. При этом подчёркивается, что общие симптомы одинаковы при наружных и внутренних кровотечениях и обусловлены величиной кровопотери. Приводится схема Г.А.Барашкова, которая может быть использована для определения величины кровопотери и в полевых условиях.

Студентам раздаются для курации больные с ранениями (в том числе и после различных операций) и кровотечениями, обусловленными какой-либо хирургической патологией. После завершения курации проводится разбор больных (их следует рассматривать, как условно поражённых во время боевых действий).

Разбираются вопросы оказания помощи раненым с кровотечениями в военно-полевых условиях (способы временной остановки кровотечения на поле боя, на батальонном медицинском пункте и медицинском пункте полка, способы окончательной остановки кровотечения в отдельном медицинском батальоне или отдельном медицинском отряде). Выясняются показания к переливанию крови на медицинском пункте полка, в отдельном медицинском батальоне и полевых госпиталях. Обращается внимание на то, что на медицинском пункте полка при большом потоке раненых допускается переливание крови 0(I) группы (резус-отрицательной) независимо от групповой и резус-принадлежности реципиента, но с обязательным проведением серологических проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

Следует учитывать, что возмещение объёма циркулирующей крови в военно-полевых условиях должно осуществляться преимущественно за счёт инфузии плазмозамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль, белковые кровезаменители, плазма крови, кристаллоидные растворы). На одну часть перелитой крови должно приходиться 5-6 частей кровезаменителей.

Вместе со студентами проводится определение группы крови и резус-фактора, оценивается полученный результат, даётся макроскопическая оценка консервированной крови для определения её пригодности к переливанию. Студенты присутствуют при проведении биологической пробы и переливании крови больному.

Необходимо подчеркнуть, что при гемотрансфузии могут возникать осложнения (посттрансфузионная реакция, посттрансфузионный шок), профилактикой которых является неукоснительное соблюдение правил переливания крови (определение группы крови и резус-фактора, проведение серологических проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы, прекращение гемотрансфузии при появлении первых симптомов осложнений).

В военное время предполагается децентрализованная система заготовки крови при сохранении централизованного снабжения медицинских пунктов и госпиталей. Фронтовые станции заготовки и переливания крови организуют забор крови у военнослужащих, а также ее лабораторное исследование с целью последующего использования на этапах медицинской эвакуации. Транспортировка крови осуществляется в термоизоляционных контейнерах. Хранится она в подвалах или землянках (на 4-х стеллажах: 1.отстаивающаяся кровь; 2.отстаявшаяся кровь, пригодная к переливанию; 3.сомнительная кровь; 4.непригодная к переливанию). Плазмозамещающие растворы хранятся при обычной температуре.

В заключение преподаватель подводит итоги занятия, обращая внимание на те разделы, по которым студентами допускалось наибольшее количество ошибок.

Различают гнойную, гнилостную и анаэробную инфекции ран.

В качестве специфической раневой инфекции выделяется столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия, скарлатина) встречаются редко.

При раневой инфекции проводится комплексное лечение, включающее хирургические вмешательства, новокаиновые блокады, гемотрансфузии, введение кровезаменителей, витаминотерапию и физиотерапию.

В системе лечения раневой инфекции важную роль играют антибиотики.

Гнойная инфекция.

Возбудителями гнойной инфекции являются представители группы гноеродных микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие).

Различают две формы гнойной инфекции:

1) очаговое поражение и

2) общее поражение всего организма.

Очаговое поражение – это местная гнойная инфекция, при которой процесс преимущественно локализуется в области раны. Она, как правило, развивается в первые 3-5 дней после ранения – до образования в ране грануляций. Это первичное нагноение. Вторичное нагноение возникает в результате появления в ране вторичных (поздних) очагов некроза. Вторичное нагноение может развиваться после анаэробной инфекции, в результате дополнительной травмы при транспортировке, несовершенной иммобилизации, оперативного вмешательства.

Местный нагноительный процесс обычно развивается вокруг раневого канала. Это сопровождается болями в области раны, отечностью и краснотой окружающей кожи, инфильтрацией и болезненностью краев раны, гноетечением. При этом могут развиваться абсцессы раневого канала, гнойные затеки, околораневые флегмоны, остеомиелит, гнойные свищи, аррозионные кровотечения, тромбофлебиты.

Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма (гнойно-резорбтивная лихорадка). Гнойная инфекция раны протекает значительно тяжелее на фоне острой лучевой болезни.

Общее поражение всего организма, или общее инфекционное заболе-вание – СЕПСИС – представляет собой сложный невродистрофический процесс. Основными возбудителями сепсиса являются стрептококки и стафилококки. В большинстве случаев при сепсисе констатируется наличие бактерий в кровеносном русле. Различают сепсис с метастазами (пиемия) и без метастазов (септицемия). Эти формы могут переходить одна в другую и давать сочетание (септикопиемию).

Сепсис может возникать при ранениях любой локализации, но чаще он наблюдается при проникающих ранениях груди, осложненных эмпиемами, при огнестрельных переломах костей и суставов нижних конечностей, а также проникающих ранениях таза.

Развитию этого осложнения способствуют, в том числе, недостаточно радикальная хирургическая обработка ран, поздние и нерациональные вмешательства при очаговой гнойной инфекции.

Сепсис может развиваться в ближайшие дни после ранения и в более поздние сроки. Он чаще развивается на фоне лучевой болезни.

Клиническая картина сепсиса.

Вялость, апатия, адинамия (у некоторых преобладает возбуждение), эйфория, спутанность сознания, бред. Лихорадка ремиттирующего или неправильного типа. При остротекущем сепсисе – постоянного типа. Нередки ознобы, при снижении температуры – проливные поты. Кожа бледная с землистым оттенком, возможны петехиальные высыпания. Аппетит снижен или отсутствует, возможна тошнота, повторная рвота. Язык сухой, обложен. При поражениях печени – желтуха. Селезенка увеличена. При затяжных формах – упорные поносы. Тахикардия. Нередки осложнения со стороны легких (пневмония, метастатические абсцессы) и почек (очаговые нефриты). Нарушения функции внутренних органов, выраженные расстройства всех видов обмена, особенно белкового с опасной гипопротеинемией. При затяжном сепсисе – дистрофия. Пролежни, тромбофлебиты ближайших к очагу вен. Анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, исчезновение эозинофилов, увеличение СОЭ.

Местно преобладают явления некроза, нередко прогрессирует гнилостная и гнойная инфекция. Репаративные процессы слабо выражены или отсутствуют. Грануляции бледные, отечные, кровоточащие.

Особенно тяжело протекает сепсис на фоне лучевой болезни при комбинированных радиационных поражениях. При этом инфекция распространяется в организме беспрепятственно.

Сепсис у раненых существенно отличается от других разновидностей хирургического сепсиса. Раневой сепсис протекает на фоне местного гнойно-гнилостного процесса. При этом наблюдается резорбция из раны продуктов распада тканей, бактерий и токсинов. Рано произведенное радикальное хирургическое вмешательство может создать перелом в ходе болезни и сыграть решающую роль в борьбе с инфекцией.

Лечение очаговой гнойной инфекции.

Это лечение складывается из местных и общих мероприятий.

Важнейшая роль в борьбе с очаговой инфекцией принадлежит первичной (поздней) или вторичной хирургической обработке. Эти операции производят при наличии в ране некротических тканей, узких раневых каналов и карманов, при распространении гнойного воспаления за пределы раны (гнойные затеки, околораневые абсцессы, флегмоны).

Техника поздней хирургической обработки раны может принципиально

не отличаться от техники ранней первичной хирургической обработки. Наряду с этим поздняя обработка может проводиться более просто, при этом она ограничивается вскрытием околораневых флегмон и гнойных затеков. При локализации ран на конечностях применяется иммобилизация последних шинами и лонгетами.

К числу общих мероприятий при гнойной раневой инфекции относятся: введение сульфаниламидов и антибиотиков, применение новокаиновых блокад (1 раз в 10 дней), дача витаминов, рациональное питание.

После купирования воспаления и очищения раны показаны операции, ускоряющие заживление раны (вторичные швы, кожная пластика).

Лечение раневого сепсиса.

Важная роль принадлежит хирургическому вмешательству. Операции производятся с целью радикального очищения ран и адекватного дрени-рования последних. Хирургическое вмешательство при сепсисе носит характер неотложного.

Если сепсис развился в результате ранения конечности, то в ряде случаев возникает необходимость в ее своевременной ампутации.

Важное значение имеют ранние вмешательства, выполняемые по поводу гнойных затеков, околораневых флегмон, вторичных гнойных артритов. Метастатические гнойные очаги подлежат вскрытию и дренированию. При септическом тромбофлебите следует производить лигирование и рассечение пораженной вены или флебэктомию.

При сепсисе необходимо обеспечить покой пораженной области.

Следует применять систематические переливания крови, плазмы и белковых кровезаменителей. Большое значение имеет введение антибиотиков и комплекса витаминов. Немаловажную роль играют общий уход и лечебное питание.

Анаэробная инфекция.

Синонимы: газовая гангрена, анаэробная гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек.

Возбудителями анаэробной инфекции являются:

Clostridium (или B.) perfringens,

Clostridium (или B.) oedematiens,

V. (или Cl.) septicus,

Clostridium (или B.) histolyticus

(«группа четырех»).

Наиболее часто возбудителем анаэробной инфекции является Clostridium perfringens и несколько реже - Clostridium oedematiens.

Анаэробная инфекция обычно является полимикробным заболеванием, при котором встречаются различные ассоциации микробов из группы четырех с другими микроорганизмами – гемолитическим стрептококком, гнилостными микробами и другими.

Раны военного времени часто содержат возбудителей анаэробной инфекции. Особенно много их в ранах, загрязненных землей и навозом, а также в ранах, содержащих вторичные инородные тела (обрывки белья, одежды).

Развитию анаэробной инфекции способствуют наличие в ране большого количества погибших тканей; повреждение костей; ранение кровеносных сосудов; применение жгута, давящей повязки и тугой тампонады раны; а также сдавление раны гематомой и плохая аэрация раны.

К общим факторам, способствующим развитию анаэробной инфекции, относятся кровопотеря, физическое и психическое переутомление, охлаждение, длительная транспортировка, несвоевременная медицинская помощь, лучевая болезнь.

Однако главную роль в развитии анаэробной инфекции играет поздняя и технически несовершенная первичная хирургическая обработка раны.

Анаэробная инфекция чаще встречается при повреждении нижних конечностей.

Выделяют: молниеносные, быстро пргрессирующие и медленно прогрессирующие формы анаэробной инфекции.

По характеру местных изменений выделяют: газовые формы, злокачественный отек и смешанные формы.

В зависимости от глубины процесса различают глубокие (субфасциальные) и поверхностные (эпифасциальные формы).

Инкубационный период при анаэробной инфекции составляет 3-6 дней, но может быть и более продолжительным (2-3 недели). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

Особенно тяжелые (молниеносные) формы болезни проявляются через несколько часов после ранения.

При быстро прогрессирующей форме процесс начинается через 1-2 суток.

Медленно прогрессирующая форма отличается большим инкубационным периодом.

Вначале больные предъявляют жалобы на распирающие боли в ране, а также на то, что повязка становится тесной (признак нарастающего отека тканей). Это сопровождается нарастающими явлениями интоксикации. Больные вначале беспокойны, эйфоричны. По мере нарастания интоксикации они становятся безразличными к окружающей обстановке и впадают в тяжелую депрессию. Температура тела повышается. Сознание, как правило, сохранено на протяжении всей болезни. Кожа лица бледная с серым оттенком. Бывает желтушность склер и кожи. В последующем черты лица заостряются. Аппетит отсутствует. Отмечается жажда, иногда – тошнота и рвота. Язык сухой, обложен. Развивается обезвоживание организма. Наряду с этим, отмечаются тахикардия и снижение АД вплоть до развития интоксикационного коллапса. Пульс слабого наполнения и напряжения. Дыхание частое, поверхностное. Со стороны крови – анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Довольно рано исчезает двигательная и чувствительная функции в дистальных отделах конечностей (пальцы).

Раны при анаэробной инфекции со скудным отделяемым и выпирающими мышцами, которые вначале имеют темно-красный цвет. Затем цвет мышц становится серым (цвет «вареного мяса»). Репаративные процессы полностью отсутствуют. Раны, как правило, не издают запахов. Однако при присоединении гнилостной инфекции появляется резкий, неприятный запах. Кожа в окружности раны отечная, лоснящаяся, бледная, с сетью расширенных подкожных вен. В последующем на коже появляются пузыри с геморрагическим содержимым и пятна различной величины, формы и окраски (бурой, желтой, синей).

Наиболее типичное местное проявление анаэробной инфекции – быстро прогрессирующий некроз тканей, особенно мышц (без нагноения и демаркационной линии). Примечательно, что омертвение быстро распространяется на соседние здоровые участки. В ряде случаев, наряду с некрозом, быстро нарастает выраженный отек тканей.

У ряда больных с самого начала болезни наблюдается усиленное газообразование. При этом довольно рано определяется подкожная крепитация и выделение пузырьков газа из раны. При перкуссии выявляется тимпанит, а при сбривании волосяного покрова – звонкий хруст (симптом бритвы).

При смешанных формах анаэробной инфекции отек и газообразование развиваются параллельно.

Профилактика и лечение анаэробной инфекции.

Профилактика:

• ранний вынос пострадавших с поля боя,

• щадящая эвакуация,

• надежная иммобилизация конечностей,

• обезболивание,

• остановка кровотечения,

• раннее снятие жгута,

• введение антибиотиков в ближайшие часы после ранения.

Главный метод профилактики анаэробной инфекции – первичная хирургическая обработка ран, производимая максимально радикально и в возможно более ранние сроки.

Необходимо в первую очередь оперировать раненых с обширными, рваными и загрязненными ранами; огнестрельными переломами конечностей и повреждениями магистральных сосудов.

ЛЕЧЕНИЕ пострадавших с анаэробной инфекцией должно быть комплексным. Основное значение имеет неотложное хирургическое вмешательство, которое следует проводить после непродолжительной предоперационной подготовки (антибиотики, гемотрансфузии, полиглюкин, сердечные препараты, новокаиновые блокады).

Применяют 3 типа операци:

• широкие разрезы,

• разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей,

• ампутации или экзартикуляции конечностей.

Широкое рассечение пораженных тканей («лампасные» разрезы) до кости со вскрытием апоневроза и фасциальных влагалищ показано при ограниченных формах инфекции. Один из разрезов должен обязательно проходить через рану. Раневой канал следует рассечь и подвергнуть радикальной хирургической обработке.

Более радикальным вмешательством является иссечение всех поражен-ных тканей (прежде всего мышц). При распространенных формах инфекции полноценное иссечение тканей становится практически невозможным. В связи с этим, у ряда больных целесообразны так называемые «барьерные» разрезы – то есть, поперечные разрезы соседних здоровых тканей, которые при эпифасциальных формах болезни могут препятствовать распространению инфекции.

При быстро прогрессирующей анаэробной инфекции, особенно при молниеносной форме и выраженных явлениях интоксикации, следует ампутировать пораженные конечности. Ампутация показана также, когда имеются обширные глубокие поражения тканей и не представляется возможным радикальное иссечение последних. Наиболее часто к ампутации прибегают при внутрисуставных огнестрельных переломах конечностей или повреждениях магистральных сосудов. Показания к ампутации расширяются при комбинированных поражениях, в том числе и прежде всего при лучевой болезни.

Ампутация производится в пределах здоровых тканей круговым раз-резом, при этом швы на культю конечности не накладываются. При определении уровня ампутации следует руководствоваться состоянием мышц. По данным опыта ВОВ, своевременно выполненная ампутация спасает жизнь большинства раненых и по сравнению с другими методами лечения (разрезы, иссечение тканей) способствует достижению наилучших результатов.

По окончании операции ткани в окружности ран инфильтрируют растворами антибиотиков, а конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами. В послеоперационном периоде применяются антибиотики, повторные гемотрансфузии, сердечные препараты, витамины. С лечебной целью показано внутримышечное и внутривенное введение противогангренозной сыворотки (50.000 АЕ и более).

В связи с тем, что анаэробная инфекция относится к числу контагиозных, больных следует изолировать (выделяется отдельная перевязочная, инструмент, предметы ухода).

Гнилостная инфекция.

В огнестрельных ранах встречаются следующие микроорганизмы:

B. sporogenes, B. рutrificum, Streptococcus faecalis, B. рyocyaneus, B. сoli.

Под гнилостной инфекцией в клиническом смысле принято понимать выраженный гнилостный распад мертвых тканей раны. Гнилостная инфекция, как правило, развивается при наличии обширных очагов тканевого некроза. Обычно она «наслаивается» на гноеродную или анаэробную инфекцию. Гнилостный распад может присоединяться к межмышечной флегмоне, абсцессу, пролежню, остеомиелиту, глубоким ожогам. Это может сопровождаться интоксикацией организма. Состояние больных при присоединении гнилостной инфекции ухудшается (лихарадка, интоксикация, общая заторможенность, обезвоживание, дистрофия, гипопротеинемия, ознобы. Один из ранних признаков этой инфекции – появление неприятного запаха из раны. Раневое отделяемое становится скудным, ткани покрываются грязно-серым налетом, репаративные процессы прекращаются. В ране выявляются новые очаги некроза.

Профилактика и лечение гнилостной инфекции.

Важное значение имеют своевременное иссечение массивных очагов некротических тканей; меры, повышающие общую сопротивляемость организма (гемотрансфузии, витамины, рациональное питание), а также улучшающие трофику тканей (новокаиновые блокады). При наличии гнилостного распада рассечение пораженных тканей нецелесообразно, необходимо более полное иссечение погибших тканей.

Если при ранениях конечностей гнилостная инфекция быстро прог-рессирует, необходимо прибегать к своевременным ампутациям (особенно, если это сочетается с анаэробной инфекцией или сепсисом, а также при комбинированных ранениях).

Столбняк.

На войне столбняк встречается после ранений, ожогов и отморожений.

Возбудитель болезни – столбнячная палочка. Размножаясь в ране, она выделяет тетанотоксин, который приводит к развитию своеобразного нейродистрофического процесса. Этому способствуют раздражение нервной системы, повторная травматизация раны, ее нагноение и некроз тканей, а также комбинированные радиационные поражения. Столбняком чаще осложняются ранения нижних конечностей, а также множественные ранения.

Инкубационный период составляет 5 – 15 дней (или более того). Возможны вспышки дремлющей инфекции через месяцы и годы после ранения. Характерно, что чем больше инкубационный период, тем меньше летальность.

В продромальном периоде отмечается чувство напряжения, мышечные подергивания и боли в области раны, общее недомогание, головная боль, бессонница и повышенная раздражительность.

Ранними признаками столбняка являются ригидность жевательной мускулатуры (тризм), затруднения глотания и мочеиспускания. Ригидность распространяется на мимические мышцы лица, мышцы шеи, туловища и конечностей – нисходящая форма столбняка.

Иногда ригидность начинается в области раны и затем распространяется на другие группы мышц – восходящая форма.

У ряда больных с самого начала ригидность мускулатуры приобретает генерализованный характер – первичнообщая форма.

Тонические мышечные судороги (с длительным сокращением мышц) проявляются в виде сардонической улыбки, ригидности шейной мускулатуры, опистотонуса (резкое разгибание), ортотонуса (прямой), контрактур конечностей. Наряду с тоническими появляются и клонические судороги (ритмические подергивания мышц). Приступы судорог начинаются под влиянием внешнего раздражения – звукового, светового, тактильного. Судороги могут вызывать кровоизлияния, разрывы мышц, вывихи и переломы конечностей. Поражение дыхательной мускулатуры может привести к развитию асфиксии. Нередко возникают пневмонии. Сознание больных обычно сохранено. Температура тела повышена (субфебрильная, высокая). Многие больные потеют, суточный диурез уменьшается. Смерть нередко наступает вследствие прекращения дыхания во время приступа судорог. Выздоровление наступает через 3-4 недели после начала болезни.

Профилактика и лечение столбняка.

Во всех случаях ранений, ожогов и отморожений (кроме ожогов и отмо-рожений I степени) применяется комбинированный метод специфической профилактики столбняка.

Пострадавшему вводят подкожно 3.000 единиц антитоксической противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация). Другим шприцем и в другое место вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина (активная иммунизация). Через 5 дней повторно вводят 0,5 мл анатоксина. При обширных и загрязненных ранах дозу вводимой сыворотки увеличивают до 5.000 – 10.000 единиц.

Сыворотку целесообразно вводить дробно. Вначале вводят внутрикожно 0,1 мл сыворотки, разведенной в 100 раз физиологическим раствором. Если кожной реакции нет, или она незначительна, то через 30 минут подкожно вводят 0,2 мл неразведенной сыворотки и через 40 минут всю остальную дозу.

Серопрофилактику необходимо проводить вскоре после ранения !

Специфическую профилактику столбняка следует проводить также перед операциями (удаление инородных тел, костных секвестров).

В вооруженных силах применяется плановая иммунизация личного состава столбнячным анатоксином (приобретаемый при этом активный иммунитет со временем утрачивается).

Среди неспецифических средств профилактики столбняка большую роль играет радикальная первичная хирургическая обработка раны, проводимая в ранние сроки после ранения.

Успех лечения в значительной степени зависит от качества диагностики, то есть, речь идет о своевременности адекватного лечения.

Специфическая сероТЕРАПИЯ.

Она заключается в применении противостолбнячной сыворотки и ана-токсина.

Сыворотку вводят в течение 2 дней по 100.000 – 150.000 единиц внутри-мышечно и внутривенно. При введении в вену сыворотку предварительно разводят в 10 раз в физиологическом растворе (вливание производится медленно !).

Анатоксин вводят по 0,5 мл внутримышечно 3 раза (через каждые 5 дней).

Большое значение имеет симптоматическая противосудорожная терапия (димедрол, аминазин, промедол, миорелаксанты). Создание условий для эвакуации слизи из трахеи и бронхов. При выраженной картине столбняка следует шире прибегать к трахеостомии. Проводится лекарственная терапия (глюкоза, коллоидные кровезаменители, антибиотики, сердечно-сосудистые средства, витамины).

Оперативные вмешательства следует применять только при наличии кровотечений, обширных очагов некроза, гнойных затеках, крупных инородных телах. При этом за 2-3 часа до операции вводят лечебную дозу противостолбнячной сыворотки (помимо обычной суточной дозы).

Большое значение имеют питание и уход. Больных изолируют в затемненных помещениях, создают условия для обеспечения максимального покоя.

При проведении опроса выясняется, что для возникновения раневой инфекции необходимо присутствие патогенной микрофлоры в ране, наличие местных условий для её развития, определённое иммунологическое состояние организма. Основным источником микрофлоры является одежда, кожа, слизистые оболочки. Поэтому различают первичное (вместе с ранящим снарядом) и вторичное микробное загрязнение ран. Следовательно, для предупреждения вторичного микробного загрязнения ран необходимо наложение повязки, что является одним из профилактических мероприятий раневой инфекции. Развитие последней обусловлено поздним оказанием хирургической помощи, неполноценной хирургической обработкой и плохим дренированием раны, плохой иммобилизацией.

Различают местную и общую гнойную инфекцию (сепсис). Местная гнойная инфекция: абсцессы по ходу раневого канала или вблизи его, затёки (сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки вдоль апоневрозов, сосудистых пучков и др.), околораневые флегмоны, свищи, тромбофлебиты, лимфангиты и лимфадениты.

При местном гнойном процессе всегда возникает и общая реакция – гнойно-резорбтивная лихорадка. Последняя может перейти в качественно другую общую реакцию – сепсис. Уловить чёткую грань между ними трудно.

Основным методом лечении гнойных ран является полноценная хирургическая обработка ран с удалением некротических и нежизнеспособных тканей и созданием свободного оттока раневого отделяемого (дренирование трубками с последующей активной аспирацией, а при больших ранах – с предварительной рыхлой тампонадой марлевыми тампонами с масляно-бальзамической эмульсией). При лечении сепсиса обязательна пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма, γ-глобулин).

Анаэробная инфекция ран вызывается главным образом clostridium рerfringens, clostridium oedematiens, clostridium septicus, clostridium histoliticus. Основной источник загрязнения ран – земля и загрязнённая ею одежда. Развивается анаэробная инфекция относительно редко (0,5-2%), чаще при осколочных ранениях, особенно с повреждением костей – обычно при ранениях нижних конечностей (что объясняется наличием больших мышечных массивов, заключённых в апоневротические футляры).

Разделяют молниеносные, быстро прогрессирующие и медленно прогрессирующие формы течения анаэробной инфекции, а по местным изменениям – газовая форма, злокачественный отёк, смешанная форма.

Разбираются ранние симптомы: распирающая боль в ране, нарастающий отёк, общее беспокойство, тошнота, рвота, бледность кожи, желтушность склер, учащение пульса; местно - напряжённая кожа, расширение подкожных вен, наличие газа под кожей, мышцы цвета варёного мяса.

Основной метод лечения – оперативное вмешательство: широкое рассечение раны и широкое иссечение некротизированных тканей, рыхлая тампонада, введение антибиотиков вокруг раны, иммобилизация. Если анаэробный процесс не стихает, показана ампутация. Одновременно внутримышечно и внутривенно вводят противогангренозную сыворотку (150 тыс. МЕ), большие дозы антибиотиков, внутривенные вливания 3-3,5л жидкости.

Столбняк вызывается clostridium tetani, попадающим в рану. Во время ВОВ он встречался сравнительно редко (0,06-0,07%). Летальность высока и в наше время (40-45%). Инкубационный период составляет 1-15 дней. Ранние симптомы: появление болей в области раны, иногда с судорожными подергиваниями мышц раненой конечности, повышение сухожильных рефлексов, смыкание челюстей при постукивании по шпателю, положенному на нижние зубы; повышенная реакция на свет, шум, профузная потливость. Выраженные симптомы: тризм, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Постепенно тонические судороги распространяются на мышцы всего тела, периодически наступают клонические судороги.

Профилактика: столбнячный анатоксин или анатоксин с ПСС, или только ПСС.

Лечение: нейролептики (аминазин); промедол; при сильных судорогах - гексенал 500-1000мл в/в; при очень сильных судорогах – миорелаксанты с искусственной вентиляцией лёгких; лечебное применение ПСС 100-120 тыс. МЕ на курс.

В перевязочной осматриваются больные с инфицированными ранами различного происхождения. Студенты поочерёдно делают перевязки, описывая при этом вид раны и окружающих тканей, характер отделяемого из раны. Проводятся параллели с огнестрельными ранами, осложнившимися гнойной инфекцией.

VII. Учебно-методический материал

Таблицы

Слайды

Рентгенограммы

VIII. Задания в тестовой форме

1. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) слабость

б) жажда

в) головокружение

г) брадикардия

д) тахикардия

2. ОКОНЧАТЕЛЬНУЮ ОСТАНОВКУ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРОИЗВОДЯТ:

а) на медицинском пункте батальона

б) на этапе квалифицированной хирургической помощи

в) на этапе первой врачебной помощи

г) на поле боя

д) на этапе специализированной помощи

3. НА ЭТАПЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ОСТАНАВЛИВАЮТ:

а) наложением жгута (контроль), наложением зажима на сосуд в ране,

тампонадой раны

б) шунтированием сосуда

в) пластикой сосуда

г) сосудистым швом

д) перевязкой на протяжении

4. ПОДТВЕРЖДЕНИЕМ ПРАВИЛЬНОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

ЭСМАРХА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) гиперемия дистальнее наложения жгута

б) невозможность движения конечностью

в) сильная боль в месте перелома

г) исчезновение пульса на периферии конечности

д) отсутствие сухожильных и мышечных рефлексов

5. К ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ

ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СПОСОБЫ, КРОМЕ:

а) наложения зажима на сосуд

б) наложения жгута

в) наложения тугой повязки

г) сшивания сосуда

д) тугой тампонады раны

6. РЯДОВОЙ З. ПОСТУПИЛ В МПП ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РАНЕНИЯ

ОСКОЛКОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОГО ПЛЕЧА. ПРИ ОКАЗАНИИ

ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАЛОЖЕН ЖГУТ. ПОСТУПИЛ

В СОСТОЯНИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ. РУКА ПОВЕШЕНА НА

КОСЫНКЕ, КИСТЬ СВИСАЕТ. ДВИЖЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

ОТСУТСТВУЮТ. ПУЛЬС 104 уд/мин, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО

НАПОЛНЕНИЯ. ПОВЯЗКА УМЕРЕННО ПРОМОКЛА КРОВЬЮ. В

ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ ПОСЛЕ СНЯТИЯ ПОВЯЗКИ ОБШИРНАЯ

КАСАТЕЛЬНАЯ РАНА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛЕВОГО ПЛЕЧА С

ПОВРЕЖДЕНИЕМ СОСУДОВ И НЕРВОВ. ВАША ТАКТИКА:

а) проводниковая анестезия перед снятием жгута, давящая повязка,

иммобилизация, эвакуация в ОмедБ

б) местная анестезия перед снятием жгута, тампонада раны,

иммобилизация, эвакуация в ОмедБ

в) снять жгут, наложить повязку, иммобилизация, эвакуация в ОмедБ

г) снять жгут и ввести наркотики, наложить повязку, эвакуация в ОмедБ

д) футлярная анестезия перед снятием жгута,

зажим на поврежденный сосуд, иммобилизация, эвакуация в ОмедБ

7. К ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОФУЗНОГО

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАГИСТРАЛЬНОГО

СОСУДА ОТНОСЯТСЯ:

1) перевязка сосудов в ране

2) наложение зажимов на сосуд

3) сосудистый шов

4) тугая тампонада раны

5) давящая повязка на рану

а) 1,2,4

б) 2,4,5

в) 3,4,5

г) 1,3

д) 2,3

8. К ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ

ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ, КРОМЕ:

а) наложения жгута

б) тугой тампонады раны

в) давящей повязки

г) сосудистого шва

д) наложения зажима на сосуд

9. В ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОмедБ ПОСТУПИЛ

РАНЕНЫЙ В ПРАВОЕ БЕДРО ОСКОЛКОМ СНАРЯДА ЧЕРЕЗ 3 ЧАСА

ПОСЛЕ РАНЕНИЯ. ПОВЯЗКА ПРОМОКЛА КРОВЬЮ, НЕСКОЛЬКО

ПОДСОХЛА. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ИММОБИЛИЗОВАНА ДВУМЯ

ШИНАМИ КРАМЕРА. РАНЕНЫЙ В УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ

СОСТОЯНИИ. ПУЛЬС 84 уд/мин, РИТМИЧЕН,

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ. НА ПРАВОМ БЕДРЕ

ЛЕЖИТ ЖГУТ. ПРИ СНЯТИИ ЖГУТА ПОВЯЗКА РЕЗКО

ОКРАШИВАЕТСЯ АЛОЙ КРОВЬЮ.

ВАША ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДАННОГО РАНЕНОГО:

а) рассечение раны и наложение кровоостанавливающего зажима

б) контроль за наложением жгута, наркотики

в) первичная хирургическая обработка и тугая тампонада раны

г) первичная хирургическая обработка раны,

окончательная остановка кровотечения

д) отправить в ГБФ