1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Какие дополнительные методы исследования целесообразны в данной ситуации?

3. Какова лечебная тактика?

12

Больная 71 года госпитализирована в клинику с жалобами на общую слабость, головокружение, наличие кала черного цвета. Больна в течение недели. Вначале появились острые боли в эпигастральной области. Через 2 дня заметила, что каловые массы окрашены в черный цвет. Около 15 лет назад диагностирована язвенная болезнь желудка, однако на протяжении последних 10 лет признаков этого заболевания не было.

Кожные покровы бледные, больная адинамична, пульс 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации слабо болезненный в эпигастральной области. При пальцевом ректальном исследовании кал черного цвета.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Какова врачебная тактика?

3. Какие методы оперативного лечения применимы у данной больной?

13

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей. Три дня назад появилась болезненность по ходу расширенной подкожной вены на медиальной поверхности голени. Боль постепенно нарастала. При этом больной стал испытывать затруднение при ходьбе, температура тела повысилась до 37,8°. При осмотре по ходу пораженной вены определяется резкая гиперемия, вена утолщена, пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности умеренно инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Какова лечебная тактика?

3. Назовите основные препараты, которые следует использовать для лечения этого больного.

14

Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на боли и чувство тяжести после еды в эпигастральной области, рвоту съеденной пищей. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 18 лет. Десять лет назад заболевание осложнилось прободением язвы, по поводу которого выполнено ушивание перфоративного отверстия. В последующие годы неоднократно лечился у гастроэнтеролога в связи с частыми обострениями язвенной болезни. Истощен, потерял в весе 20 кг. При рентгенологическом исследовании выявлен эктазированный желудок. Натощак в желудке большое количество жидкости. Двенадцатиперстная кишка деформирована. Через 12 часов следы бариевой взвеси обнаружены в тонкой кишке, в желудке сохраняется значительная часть контраста.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какова лечебная тактика?

3. Какой оперативный метод применяется наиболее часто при данной патологии?

15

В районную больницу в связи с ухудшением состояния доставлен 50-летний больной, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу, однако это ему не удалось. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. После этого больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов он был вновь доставлен в больницу с явлениями перитонита.

Задание.

1. В чем заключается ошибка врача?

2. Какие варианты течения заболевания возможны при вправлении грыжи?

3. Какой должна быть тактика врача при самопроизвольном вправлении грыжи?

Эталоны ответов

1

1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Лечение консервативное: постельный режим, диета, антибиотикотерапия, физиолечение.

3. Через 2-3 месяца после «рассасывания» инфильтрата необходимо выполнить аппендэктомию в плановом порядке.

2

1. Острый аппендицит.

2. Экстренная аппендэктомия.

3. Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит, пилефлебит.

Послеоперационные осложнения: инфицирование и/или нагноение операционной раны, лигатурные свищи, кровотечение из раны передней брюшной стенки, кровотечение в брюшную полость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, кишечные свищи, абсцессы в брюшной полости, перитонит, кишечная непроходимость.

3

1. Послеоперационный период осложнился абсцессом Дугласова пространства.

2. Необходимо выполнить пальцевое ректальное исследование.

3. Показано вскрытие и дренирование абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.

4

1. Перфорация язвы желудка.

2. Хирург не учел, что заболевание началось очень остро. Он не изучил должным образом «желудочный» анамнез. Не было учтено и то, что больной осматривался в период «мнимого благополучия». Хирург не проверил симптом Спижарного и не выполнил обзорную рентгенографию брюшной полости.

3. Необходимо выполнить срединную лапаротомию и ушивание перфоративного отверстия желудка. Рану в правой подвздошной области можно частично использовать с целью локального дренирования брюшной полости.

5

1. Острый тромбофлебит (тромбоз) глубоких вен правой голени.

2. Необходимы: госпитализация в хирургическое отделение, постельный режим, возвышенное положение пораженной конечности, антикоагулянтная терапия и, при наличии показаний, антибиотикотерапия.

3. Низкомолекулярные гепарины (клексан). Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар).

6

1. Острый панкреатит.

2. Больному показана консервативная терапия острого панкреатита.

3. Направления консервативного лечения: госпитализация в хирургическое отделение, постельный режим, голод, декомпрессия желудка, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дезинтоксикация – инфузионная терапия, антиферментная терапия.

7

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости.

3. Показана экстренная лапаротомия. При наличии признаков перитонита целесообразны ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости. При отсутствии выраженных признаков перитонита может быть выполнена первичная дистальная резекция желудка по Бильрот-II в одной из модификаций.

8

1. Острая кишечная непроходимость, возможно, на уровне сигмовидной кишки.

2. Перитонит явился следствием острой кишечной непроходимости (пропотевание кишечного содержимого в брюшную полость).

3. При наличии обтурационной толстокишечной непроходимости, развившейся за счет опухоли сигмовидной кишки, показана обструктивная резекция сигмовидной кишки по Гартману.

9

1. Ретроградное ущемление.

2. Хирургами не осмотрен и не оценен на предмет жизнеспособности фрагмент кишки, расположенный между первой и второй петлями кишечника, входящими в состав грыжевого мешка.

3. После рассечения ущемляющего кольца необходимо вывести из брюшной полости фрагмент кишки, расположенный между петлями кишечника, входящими в состав грыжевого мешка, и подвергнуть этот фрагмент оценке на предмет его жизнеспособности.

10

1. Острый холецистит.

2. Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови на билирубин и его фракции. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3. После предоперационной подготовки показана холецистэктомия с ревизией внепеченочной желчевыделительной системы.

11

1. Острый панкреатит.

2. Клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (в том числе и прежде всего, билирубин и его фракции), α-амилаза мочи.

3. Показаны: госпитализация больной в палату интенсивной терапии хирургического отделения или в реанимационное отделение с целью проведения полноценного консервативного лечения. При безуспешности консервативного лечения могут возникнуть показания для операции.

12

1. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

2. Показано проведение консервативного лечения, направленного на остановку кровотечения.

3. После остановки кровотечения и улучшения состояния больной до удовлетворительного показана дистальная резекция желудка по одному из методов. При безуспешности консервативного лечения показана экстренная операция, которая может быть ограничена прошиванием кровоточащего сосуда в области дна язвенного дефекта.

13

1. Острый тромбофлебит (варикотромбофлебит) подкожных вен голени.

2. Показано консервативное лечение в условиях хирургического кабинета поликлиники или дневного стационара.

3. Аспирин, троксевазин, детралекс, гепариновая мазь.

14

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная декомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

2. Больной нуждается в длительной предоперационной подготовке (декомпрессия желудка, нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное питание, противоязвенное лечение).

3. При данной патологии наиболее часто применяется дистальная резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

15

1. Ошибка врача заключается в том, что он отпустил больного домой после самопроизвольного вправления ущемленной грыжи.

2. После самопроизвольного вправления ущемленной грыжи может произойти некроз ущемленной части органа, что неминуемо повлечет за собой развитие перитонита с непредсказуемыми последствиями.

3. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи необходимо госпитализировать больных в хирургическое отделение для проведения динамического наблюдения. При отрицательной динамике следует делать экстренную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, резекцию пораженного органа и грыжесечение. При положительной динамике целесообразно в плановом порядке выполнить грыжесечение.

Модуль «Военно-полевая хирургия (ВПХ»

Ранен осколком снаряда в левую височную область. Без сознания. Временами возбужден. Левый зрачок расширен. Пульс – 40 в 1 минуту, напряжен. Дыхание ровное, поверхностное до 30 в 1 минуту. Артериальное давление – 150/100 мм рт.ст. Голова иммобилизирована шиной. Повязка умеренно промокла кровью, лежит хорошо.

В левой височной области рана 4 х 3 см. В глубоких отделах раны видны костные отломки. Левая глазная щель закрыта за счет отека век. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

2

Получил осколочное ранение затылочной области справа. Сознание отсутствует. Частая рвота. Пульс – 48 в 1 минуту, ритмичный, резко напряжен. Артериальное давление – 140/100 мм рт.ст. Дыхание – 28 в 1 минуту. Язык прошит и фиксирован. Повязка и шина в хорошем состоянии.

В затылочной области справа рвано-ушибленная рана размерами 2 х 1 см. В ране видны костные отломки. В окружности раны – гематомы. Рана кровоточит. Сухожильные рефлексы живые, больше выражены справа.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

3

Ранен пулей в правую половину грудной клетки. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 180 в 1 минуту, слабый. Дыхание до 30 в 1 минуту, поверхностное.

Спереди справа на уровне шестого межреберья рана 1 х 1 см. Подкожной эмфиземы нет. Рана воздух не присасывает. При перкуссии над правой половиной грудной клетки тупость до II ребра. Средостение смещено влево. При пункции правой плевральной полости получена кровь, которая свертывается в шприце.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

4

Ранен осколком снаряда в правую половину грудной клетки. Состояние улучшилось после наложения окклюзионной повязки на МПП. Бледен. Пульс – 92 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление – 105/70 мм рт.ст. Дыхание – 32 в 1 минуту.

В правой половине грудной клетки на уровне III ребра рана размерами

4 х 3 см. Рана присасывает воздух, умеренно кровоточит. В ране видны отломки ребер.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

5

Сквозное пулевое ранение правой половины грудной клетки. Состояние тяжелое. После пункции иглой Дюфо правой плевральной полости на МПП состояние улучшилось. Бледен. Кровохаркание. Пульс – 120 в 1 минуту, слабый. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст. Дыхание поверхностное до 40 в 1 минуту.

В правой половине грудной клетки две раны: спереди на уровне III ребра по срединно-ключичной линии размерами 1 х 1 см и сзади в области угла правой лопатки размерами 3 х 2 см. Раны воздух не присасывают. Выраженная подкожная эмфизема. В правую плевральную полость вставлена игла.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

6

Во время взрыва получил удар в живот. Состояние крайне тяжелое. Живот напряжен, выражены симптомы раздражения брюшины, перистальтика не выслушивается. Пульс – 140 в 1 минуту, слабый. Артериальное давление – 65/30 мм рт.ст. Пострадавший испытывает жажду, тошноту, боль в области сердца. Показание индивидуального дозиметра свыше 10 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

7

Во время взрыва левое бедро было придавлено орудием. Левая нижняя конечность иммобилизирована. При пальпации левого бедра определяется костная крепитация и патологическая подвожность. Стопа теплая. Общее состояние тяжелое. Пульс нитевидный. Артериальное давление – 80/40 мм рт.ст. Пострадавший жалуется на сильные боли в животе и в области сердца. Показание индивидуального дозиметра – более 10 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

8

Во время взрыва получил удар в голову. Была кратковременная потеря сознания. Обстоятельства травмы не помнит. Отмечает головную боль, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость, жажду. Пульс – 80 в 1 минуту. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. При неврологическом осмотре нечетко определяется ослабление брюшных рефлексов. В области лба – поверхностная ссадина.

Показание индивидуального дозиметра – 2,5 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

9

Во время взрыва оторвало правую стопу. Общее состояние средней тяжести. Бледен. Жалобы на жажду, тошноту. Пульс – 80 в 1 минуту. Артериальное давление – 130/100 мм рт.ст.

Правая стопа отсутствует. Культя не кровоточит. Рана чистая.

Показание индивидуального дозиметра – 2 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

10

При ядерном взрыве получил ожоги верхних конечностей и травму головы. Была потеря сознания. Общее состояние удовлетворительное.

Пульс – 60 в 1 минуту. Артериальное давление – 130/84 мм рт.ст. На голове ссадина. Неврологический статус без особенностей.

Предплечья и локтевые суставы закрыты повязками. На тыле кистей виден струп. Движения пальцами резко ограничены.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

11

При ядерном взрыве получил ожоги. Через несколько часов возникли тошнота, рвота, слабость, недомогание, головокружение. На кистях и правом предплечье повязки, промокшие экссудатом. Беспокоят боли в местах ожогов. Пульс – 96 в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Показание индивидуаьного дозиметра – 8 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

12

При ядерном взрыве получил обширные ожоги лица, шеи, груди, верхних конечностей и повреждение правого плечевого сустава. Состояние тяжелое. Пульс – 108 в 1 минуту. Дыхание – 30 в 1 минуту. Афония. На лице струп, веки не открывает. В полости рта – серые пленки, отек мягкого неба. На верхних конечностях и грудной клетке повязки. Правый плечевой сустав деформирован. Активные и пассивные движения в нем отсутствуют. Конечность в вынужденном положении, отмечается ее пружинистость. Мочи нет. Рвота с кровью, живот вздут. Просит пить.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

13

При ядерном взрыве получил ожоги. Общее состояние средней тяжести. На всем протяжении верхних конечностей слегка промокшие повязки загрязнились. Лицо отекло, веки открывает с трудом. Боли в местах ожогов. Была однократная рвота. Моча красноватого цвета. Артериальное давление – 90/60 мм рт.ст. Показание индивидуального дозиметра – 1,5 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

14

При ядерном взрыве получил ожоги лица и левой верхней конечности,

а также ушиб левой голени. В пути тошнило, несколько раз была рвота. Лицо отекло, веки открывает с трудом. На левой руке повязки до локтевого сгиба промокли и загрязнились. Определяется локальная болезненность в средней трети левой малоберцовой кости и костная крепитация. Деформации голени нет. Показание индивидуального дозиметра – 2,5 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

15

При ядерном взрыве получил ожоги обеих кистей и правой голени, а также отрыв левого бедра. Беспокоит жажда и тошнота, была рвота. Пульс – 110 в 1 минуту. Артериальное давление – 80/54 мм рт.ст.

На кистях рук и правой голени повязки промокли и загрязнились. На культе левого бедра – жгут, повязка лежит хорошо. Показание индивидуального дозиметра – 2,5 Гр.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите пострадавшего по этапам медицинской эвакуации.

Эталоны ответов

1