9

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ С КУРСАМИ ИМПЛАНТОЛОГИИ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Методические указания к практическим занятиям

для студентов и ординаторов

Тема: ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АДГЕЗИВНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ: ЭЛЕМЕНТЫ КОНСТРУКЦИИ, ПОКАЗАНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ ЗУБОВ.

Составил: д.м.н.,. О.А. Петрикас

ТВЕРЬ, 2002 г.

Ключевые слова и сокращения: АМП- адгезивный мостовидный протез; МП- мостовидный протез; в.ч.- верхняя челюсть; н.ч.- нижняя челюсть.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться определять необходимость применения АМП, основываясь на показаниях к ним; изучить конструкцию АМП; усвоить последовательность этапов протезирования больных АМП.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ АМП.

1. Дайте определение АМП.

2. Определите основную отличительную особенность конструкции АМП от обычных МП.

3. УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ:

Показанием к применению АМП является:

1. отсутствие 1 зуба в переднем отделе в.ч.

2. отсутствие 1 зуба в боковом отделе

3. отсутствие 1-2 зубов в переднем отделе н.ч.

4. отсутствие 1-2 зубов в переднем отделе в.ч.

5. отсутствие 1-2 зубов в боковом отделе.

Ответ:

4. УСТАНОВИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ.

Расположите следующие типы протезов по убыванию степени препарирования опорных зубов:

- цельнолитой (по Матэ)

- металлокерамический

- АМП

- паяный (на штампованных коронках).

5. Каков основной смысл разработки АМП?

6. Укажите номера правильных ответов:

Прочность фиксации АМП на зубах обусловлена:

1. использованием максимальной площади опоры лишь за счет зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

2. использованием максимальной площади опоры за счет зубов, ограничивающих дефект, и соседних зубов.

3. металлического каркаса АМП, стабилизирующего протез во всех направлениях, кроме пути введения.

4. точности прилегания каркаса АМП к опорным зубам.

5. соблюдения показаний к применению АМП.

6. свойствами фиксирующего материала.

7. достаточной площадью опоры АМП (более, чем в 1,5 раза превышающей площадь окклюзионной поверхности тела протеза).

Ответ:

7. Чем обусловлена эстетичность АМП?

8. ДОПОЛНИТЕ:

Возможность применения АМП рассматривается в первую очередь у _ _ _ .

9. Существуют ли возрастные ограничения использования АМП?

10. Укажите номера правильных ответов:

Существуют следующие способы подготовки металлической поверхности адгезивных накладок АМП для улучшение ретенции клеящего материала:

1. перфорации.

2. множественные кубические углубления (поры).

3. шарики (перлы).

4. петельки.

5. шероховатость в результате травления кислотой.

6. шероховатость в результате пескоструйной обработки.

Ответ:

11. УСТАНОВИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ подготовки опорных зубов АМП:

- очистка пемзой

- создание ретенционных приспособлений на эмали (пазы, ступеньки, ложа для окклюзионных накладок, желобки, травление эмали).

- сошлифовывание поверхностного слоя эмали.

12. Дополните:

АМП фиксируется на опорных зубах с помощью _ _ _ _ _.

13. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ.

Тип мостовидного протеза: Технология:

1. МП с опорой на штампованные коронки. а. Метод литья металла.

2. Металлокерамический МП. б. Метод пайки элементов.

3. АМП.

Ответ: 1_ _ _; 2_ _ _; 3_ _ _.

14. Укажите номера правильных ответов:

Противопоказаниями к применению АМП являются:

1. поражение структуры твердых тканей зубов.

2. высокие клинические коронки.

3. глубокий прикус.

4. отсутствие более 1 зуба.

5. парафункции жевательных мышц.

6. возраст пациента после 35 лет.

7. выраженные тремы , диастемы.

8. подвижность зубов.

9. молочный прикус.

Ответ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ НА РАСКРЫТИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АМП.

1. К вам обратился пациент 20 лет, занимающийся боксом, с просьбой заместить удаленный в результате травмы зуб. Боится стоматологического вмешательства. Какую конструкцию протеза можно предложить?

2. Пациент 35 лет, приехавший из района, обратился в клинику (по совету сестры) с целью протезирования. Отсутствует боковой верхний резец. Имеются паяные мостовидные протезы на штампованных коронках в боковых отделах н.ч. Передние отделы зубных рядов интактные. Целесообразно ли предлагать больному АМП?

3. При проверке каркаса АМП врач обнаружил возможность его смещения в оральную сторону (прилегание адгезивных накладок к поверхности опорных зубов хорошее). Ваши дальнейшие действия?

4. При проверке каркаса АМП наблюдается преждевременный окклюзионный контакт зубов-антагонистов на адгезивных накладках. Толщина адгезивных накладок 0,4-0,5мм. Каковы возможные причины суперконтакта? Ваши дальнейшие действия?

5. У пациента , которому планируется АМП, имеется глубокое резцовое перекрытие. Какими средствами следует получить площадь опоры, достаточную для надежной фиксации АМП?

6. При наложении АМП заметно потемнение режущего края опорного резца. Каковы возможные причины и пути их устранения?

7. У пациентки 36 лет отсутствуют центральный и боковой резцы в.ч. Пользуется съемным пластиночным протезом в течение 4-х лет. Хочет заменить протез на несъемный. Какая конструкция протеза целесообразна?

8. У пациентки 30 лет имеются множественные пломбы на большинстве зубов. Отсутствует верхний боковой резец, удаленный в результате периодонтита. Соседние зубы имеют обширные композитные пломбы, выполненные качественно. Какие дополнительные методы обследование необходимо провести? Целесообразен ли здесь АМП?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ПРОТЕЗИРОВАНИЮ БОЛЬНОГО АМП (перфорированного типа).

Этапы	Условия	Как правильно выполнять (делать) и критерии
		самоконтроля.
Первое	Беседа	Если эстетика занимает существенное в жалобах
посещение	с пациентом.	пациента, и он бережно относится к своим зубам,
а) Необходимо		можно непосредственно приступить к протезиро-
выяснить:		ванию, предварительно разъяснив суть АМП.
1) Удельный
вес жалоб
пациента по
поводу эстети-
ческих
неудобств, свя-
занных с
потерей зубов.
2) Протезиро-
валсяли ранее.
Каково отноше-
ние к препари-
рованию зубов,
ксъемным про-
тезам.
3)Стоматологи-
ческие аспекты
интелигентности
пациента: - его
понимание роли
зубов в облике
человека
- качество лич-
ной гигиены
полости рта
- готовность к
периодическим
осмотрам у
стоматолога.
б) Клинический	Пациент в	Выяснение показаний к протезированию АМП и
осмотр.	кресле.	внутриротовых условий к применению АМП.
в) Снятие диаг-	Оттискные ложки,	Необходимо получить гипсовые модели зубных
ностических	альгинатные	рядов, сопоставляемые в положении центральной
оттисков,	оттискные мате-	окклюзии.
отливка диагнос-	риалы.
тических моде-
лей челюстей.
Второе
посещение.
а) Планирование	Гипсовые модели.	Решаются вопросы о числе опорных зубов,
конструкции.	Беседа с пациентом	характере расположения адгезивных накладок
	Рентгенограммы	АМП, необходимости введения традиционных
	депульпированных	опорных элементов (коронок), судьбе небольших
	зубов.	кариозных дефектов (пломб) на опорных зубах,
		материале облицовки тела АМП, ретенционном
		типе АМП, адгезивном материале.
б) Анализ	Гипсовые	Карандашом на модели отмечаются места препа-
предстоящего	модели челюстей,	рирования параллельных пазов, ступенек,
препарирования	паралелометр,	периферических желобков, а также область
опорных	карандаш.	истончения язычной эмали в месте контакта с
зубов		зубами-антагонистами для обеспечения
		пространства адгезивным накладкам для АМП
		на передних верхних зубах.
в) Препарирова -	Турбинная и	а) Сошлифовываем поверхностная эмаль (следы
ние опорных	электрическая	опилок на шаровидной головке), б) создаем
зубов	бормашина,	зазор 0,5 мм с зубами-антагонистами, в)
	алмазные головки.	игловидной головкой делаем два параллельных
		паза 0,5 мм глубиной и 2-4 мм высотой на
		контактных поверхностях опорных зубов, г)
		гранью цилиндрической головки создаем
		ступеньки 0,5 мм глубиной на каждом опорном
		зубе, д) шаровидной головкой делаем пери-
		ферические желобки 0,5 мм глубиной (1 мм не
		доходя до десны и 2 мм до режущего края зубов).
г) Получение	Оттискная	Необходимо получить точное изображение
двухслойного	ложка, двух-	протезируемого зубного ряда с помощью густого
оттиска.	слойный (силиконо-	материала и корригирующей пасты (видны все
	вый) оттискной	элементы препарирования зубов).
	материал.
Технические
этапы	Зуботехническая
изготовления:	лаборатория.
а) отливка	Супергипс.	Рабочая модель из супергипса с точным
рабочей модели,		повторением элементов препарирования опорных
		зубов.
б) разметка	Карандаш,	Размечаются границы каркаса АМП с обозначе-
границ	лак для ногтей.	нием всех ретенционных элементов на опорных
каркаса,		зубах. Модель покрывается слоем лака.
в) моделировка	Спиртовка, шпатель	1)На каждый опорный зуб наносится воск по
съемной	рабочая модель,	границам адгезивных накладок. 2) Бором вручную
восковой	моделировочный	создаются 3-4 перфорации на каждой адгезивной
репродукции	воск.	накладке. 3) Моделируется тело АМП по обычным
каркаса АМП,		правилам мостовидных протезов (в зависимости от
		выбора облицовочного материала). 4) Изготавли-
		вается литниковая система. 5) Растворяется лак с
		помощью ваты, обильно смоченной ацетоном,
		наложенной поверх восковой модели АМП. 6)
		Восковую репродукцию каркаса снимают с
		рабочей модели. 7) Каркас отливаетсят из.
		металла (КХС). 8) Отлитый
		каркас припасовывается на модели и передается в
		клинику для проверки.
Третье
посещение.
а) Проверка	Пациент в кресла,	Проверяем наложение каркаса на: 1) точность
каркаса АМП	твердосплавные	прилегания адгезивной накладки к поверхности
в полости рта	боры, фасонные	опорных зубов, 2) стабилизацию каркаса во всех
пациента.	головки, копиро-	направлениях, кроме пути введения, 3) на
	вальная бумага.	сохранение прежних окклюзионных отношений
		(толщина металла может быть уменьшена до 0,5
		мм ).
б) Определение	Дневное освещение,	Цвет облицовки (пластмасса, композит, фарфор,
цвета облицовки	зеркало для	выбираются, ориентируясь на соседние (здоровые)
тела АМП.	пациента.	зубы, с учетом пожеланий пациента и с его
		согласия.
Технический	Зуботехническая	Изготавливается облицовка в соответствии с выб-
этап.	лаборатория.	ранным цветом.
Лабораторное		1) Металл не должен просвечивать сквозь
изготовление		облицовку. 2) Полученный оттенок должен
облицовки		соответствовать выбранному. 3) Искусственный зуб
тела АМП.		должен иметь анатомическую форму
		отсутствующего зуба.
Четвертое	Пациент в кресле.
посещение.
а) Проверка	Готовый АМП,	Готовый АМП проверяем в полости рта на: 1) При
готового АМП в	ацетон, адгезивная	точность прилегания каркаса, 2) соответствие цвета
полости рта	система, клеящий	облицовки желаемому, 3) сохранение прежних
пациента.	композит, копиро-	окклюзионных отношений. (1) При неполном
	вальная бумага	наложении АМП сошлифовать мешающие пункты,
		выявленные копировальной бумагой , (2) при
		несоответствии цвета - переделать облицовку, (3)
		наличии преждевременных окклюзионных
		контактови - сошлифовать, определив их
		локализацию копировальной бумагой.
б) Фиксация		1) Очистить АМП ацетоном. 2) Очистить зубы
АМП		пемзой на вращающейся щетке и тщательно
		прополоскать рот. 3) Изолировать
		опорные зубы ватными валиками. 4) Протравить
		кислотным гелем опорную зону эмали (дентина)
		промыть водой , продуть воздухом. 5) Обработать
		адгезивами ( эмаль - эмалевым, дентин -
		дентинным + эмалевым). 6) Нанести клеящий
		композит на АМП. 7) Наложить АМП на зубы и
		удерживать под пальцевым давлением. 8)
		Сошлифовка «грубых» наплывов клеящего
		композита.
Пятое	Фасонные и резино-	Окончательно выверяются окклюзионные
посещение.	вые головки, копиро-	отношения в различных видах смыкания зубов.
( через два дня)	вальная бумага.	Шлифуются
		резиновыми головками оральные поверхности
		адгезивных накладок. Даются советы по уходу за
		зубами.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

1. Пациентка Я, 22 лет, обратилась в клинику с жалобами на неудобства (изменилась речь) при пользовании съемным протезом. Протезирована пол года назад по поводу удаления центрального резца в.ч. в результате травмы. Объективно: протез фиксирован удовлетворительно; соседние зубы интактные; прикус ортогнатический; клинические коронки высокие. Пациентка тщательно следит за зубами; предъявляет высокие эстетические требования при максимально возможном щадящем подходе к зубам.

Какую конструкцию протеза вы предложите?

2. Пациент Ф., 25 лет, обратился в клинику с целью протезирования по поводу отсутствия нижнего 1-го моляра. Пациент серьезно относится к собственным зубам. Ранее не протезировался. Зуб удален 3 года назад вследствие осложненного кариеса ( в армии). Недавно пациент был информирован об АМП и желает им воспользоваться. Объективно: зубные ряды интактные, кроме указанного дефекта в боковом отделе нижнего зубного ряда.

Каковы будут ваши рекомендации в этом случае?

3. Больной Ю., 85 лет, обратился в клинику по поводу потери (месяц назад) 2-х центральных резцов н.ч. в результате травмы. Ранее к стоматологу не обращался! Объективно: зубные ряды интактные, прикус прямой; отмечается стирание бугров боковых зубов и режущих краев передних зубов до эмалево-дентинной границы. Имеется небольшое (1-2мм) обнажение шеек всех зубов. Зубы неподвижные, с клиническими коронками средней высоты.

Поставьте диагноз и наметьте план возможного лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Е.Н. Жулев. Несъемные протезы (Теория, клиника и лабораторная техника) // Нижний Новгород.- 1995.- С. 352-355.

2. О.А.Петрикас., Б.С.Клюев. Методика препарирования опорных зубов для адгезивных мостовидных протезов и адгезивных облицовок (виниров) и её анатомическое обоснование.// Стоматология- 1997.- №3.- С. 46-50.

3. О.А. Петрикас. Современные щадящие методы исправления дефектов зубных рядов. // Новое в стоматологии.- 1998.- №5 (специальный выпуск).- 104с.

4. А.С. Щербаков, О.А. Петрикас. Протезирование при частичной потере зубов адгезивными мостовидными протезами // МРЖ.- 1988.- №11.- С. 17-20.

5. А.С. Щербаков, О.А.Петрикас. Протезирование включенных дефектов зубных рядов адгезивными мостовидными протезами. // Методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов,- Тверь,- 1991.- 17с.

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ:

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АДГЕЗИНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ.

1. АМП- литой мостовидный протез, укрепляемый на эмали опорных зубов композитом. (А.С. Щербаков, О.А. Петрикас, 1988; Е.Н. Жулев, 1995).

2. Наличие адгезивных накладок.

3. 1, 2, 3.

4. Металлокер.—Матэ—паяный—АМП.

5. Создать несъемный протез, максимально щадящий опорные зубы.

6. 1, 3, 4, 5, 6, 7.

7. а) Расположением металлического каркаса на невидимых снаружи участках опорных зубов; б) возможностью применения любого вида облицовки тела АМП; в) сохранением естественных наружных контуров здоровых опорных зубов.

8. . . . . . а) у мододых пациентов при большой полости зуба, б) у больных с ослабленным здоровьем.

9. Нет.

10. 1, 2, 3, 5, 6.

11. Сошлифов. поверхн.—создание ретенц.—очистка пемзой—травление.

12. . . . . .композиционного материала.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ НА РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.

1. Обычный мостовидный протез (информировать об обезболивании) либо съемный протез (с перспективой несложного ремонта протеза).

2. Нет, так как:

-недостаточная мотивация (случайность обращения),

-невысокие эстетические запросы,

-удаленность от клиники,

-необходимость прочной (что главное) конструкции.

3. Переделка каркаса АМП.

4. Неправильное планирование АМП; недостаточное препарирование в зоне контакта с зубами-антагонистами; неточный оттиск; ошибки при отливке каркаса; деформация каркаса; «недоналожение» каркаса.

Требуется переделать каркас с учетом причины ошибки..

5. Правильным препарированием опорных зубов (но не распространением адгезивных накладок протеза на соседние зубы!, так как это не дает желаемого упрочнения конструкции из-за автономной микроподвижности каждого опорного зуба).

6. Каркас расположен слишком близко к режущему краю опорного зуба (при его высокой прозрачности).

Следует укоротить каркас либо применить опаковый клеящий композит.

7. Традиционный мостовидный протез. (АМП не показан, так как невозможно получить достаточную площадь опоры (превышающую в 1,5 раза площадь окклюзионной поверхности отсутствующих зубов) лишь за счет зубов, ограничивающий дефект.

8. Необходимо провести рентгенологическое обследование зубов для выяснения возможности их функционирования в качестве опор МП. АМП здесь не показан (опорные зубы не здоровые).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

1. В данном случае показан АМП.

2. Выяснить причины беспокойства пациента и объяснить что в его случае нет необходимости в протезировании вообще, так как:

-функция жевания не нарушена,

-эстетика не страдает

-деформации зубных рядов нет и не предвидится.

3. Частичная потеря зубов... (стираемость зубов физиологическая)

Здесь показан АМП (единственный случай, когда можно заместить два отсутствующих зуба!)