Ортопедия / Методички 3 курс / весенний семестр / занятие 10

Занятие № 10

Тема занятия: технологии адгезивных мостовидных протезов; проверка каркаса; наложение протеза; особенности фиксации.

Цель занятия: усвоить технологические варианты изготовления АМП; определить для себя значение проверки каркаса АМП; последовательность и критерии наложения АМП; выделить особенности адгезивной фиксации.

Задания для контроля исходных знаний к практическому занятию:

1. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ АМП ПОКАЗАНЫ:

1. молодым пациентам до 30 лет (обширная пульпарная камера)

2. больным с патологией (ССС) и психическими нарушениями

3. лицам, планирующим дальнейшее протезирование, для которых АМП- временный, обеспечивающая сохранение эмали после удаления протеза.

4. лицам с недостатком времени и средств

5. пациентам, рассчитывающим на быстрое, недорогое, надежное, эстетичное протезирование

2. ЗАДАЧАМИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПОД АМП ЯВЛЯЮТСЯ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:

1) места для накладок (вкладок) АМП

2) достаточной площади опоры для АМП

3) единственного пути введения АМП

4) устойчивости АМП во всех направлениях, кроме пути введения

5) хорошей адгезии за счет удаления поверхностного всего слоя эмали и части дентина

6) хорошей адгезии за счет удаления поверхностного слоя эмали

3. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПОД АМП ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В СОЗДАНИИ:

1. площадок под адгезивные накладки (для накладочного АМП) либо ящикообразных полостей под вкладки (для вкладочного АМП)

2. ретенционных перфораций на зубах (для перфорированного АМП)

3. параллельных стенок опорных зубов

4. дополнительного места для адгезивных накладок в зависимости от степени перекрытия опорного зуба зубом-антагонистом

5. направляющих параллельных пазов на каждом опорном зубе

6. ложа под окклюзионные лапки (ступеньки для переднего зуба)

4. СОГЛАСНО ИНДЕКСА МИЛИКЕВИЧА, ВКЛАДКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ РАЗРУШЕНИИ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЗУБОВ НА:

1. 10-30%

2. 30-60%

3. 60-80%

4. 80-100%

Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1. 1, 2, 3, 4 2)1, 2, 3, 4, 6 3)1, 4, 5, 6 4)2

Краткое содержание темы.

Адгезивные мостовидные протезы, в зависимости от материала, могут быть выполнены на основе металла, стекловолокна и композита, а также, безметалловой керамики.

Наиболее ранний и до сих пор популярный вариант АМП выполняется их металла методом литья в зуботехнической лаборатории. Фиксация литого АМП представляется основной проблемой при протезировании. Для усиления ретенции фиксирующего (клеящего) материала (композита) на металлическом каркасе, его подготавливают различными способами. Это:

1. Перфорации

2. Кубические углубления после растворения солевых кристаллов

3. Травление металлической поверхности

4. Насечки

5. Пескоструйная обработка.

Первые два варианта выполняются техником на этапе моделирования воскового каркаса АМП. Последние три – после отливки каркаса и облицовки тела протеза. Пескоструйная обработка каркаса АМП проводится во всех случаях и является средством дополнительной ретенции (таб.1).

Другой распространенный вариант АМП (по материалу) изготавливается из стекловолокна (либо полиэтиленового волокна) и светотвердеющего композита (либо ормокера) - вАМП. Популярность вАМП объясняется независимостью врача от лаборатории, т.к. вАМП может быть изготовлен в условиях небольшого частного кабинета врачом-стоматологом общей практики. Другими преимуществами вАМП перед литыми АМП являются: 1) химическое сродство композита каркаса с клеящим композитом 2) большая эстетичность каркаса 3) дешевизна 4) быстрота изготовления.

ВАМП более эстетичен и лучше приклеивается к зубам, чем литой АМП. Однако прочность самого протеза выше у литого АМП. Основываясь на достоинствах литого АМП и вАМП, существуют особенности в показаниях к применению каждого варианта протеза. Так, литые АМП применимы при глубоком прикусе, вАМП показаны там, где: а) требуется идеальная эстетика б) клинические коронки недостаточно высоки для литых АМП.

Другим критерием подразделения АМП является тип опорного элемента. Так, АМП делятся на накладочные и вкладочные (возможна комбинация накладки на одном зубе и вкладки на другом). Выше рассматривались накладочные вАМП. Что касается вкладочных АМП, они приобрели широкое распространение благодаря возможности использования в качестве опорных – витальных зубов со значительными пломбами (30-50% по ИРОПЗ). Обычно опорными зубами вкладочного вАМП являются премоляр (вкладка МОД–типа) с одной стороны дефекта и моляр (вкладка МО–типа) – с другой.

Последовательность клинических и технических этапов изготовления накладочного АМП такова:

1. Препарирование опорных зубов

2. Снятие оттисков (рабочего и вспомогательного)

3. Отливка рабочей (высокопрочный гипс) и вспомогательной (гипс) моделей челюстей

4. Моделировка воском репродукции каркаса АМП

5. Отливка и припасовка на модели каркаса АМП

6. Проверка каркаса АМП в полости рта

7. Облицовывание тела АМП

8. Подготовка внутренней ретенционной поверхности каркаса АМП

9. Наложение и фиксация АМП.

Последовательность клинических и технических этапов изготовления вкладочного вАМП такова:

1. Препарирование опорных зубов

2. Изоляция полостей под вкладки адгезивом

3. Снятие альгинатных оттисков (рабочего и вспомогательного)

4. Наложение временных пломб по полости под вкладки

5. Отливка рабочей и вспомогательной моделей челюстей из гипса

6. Моделировка каркаса и тела вАМП из волокна и СТК

7. Повышение прочности вАМП путем дополнительной полимеризации

8. Наложение и адгезивная фиксация АМП.

Критериями надежности будущего АМП любого типа является четкость наложения и фиксации каркаса во всех направления, кроме пути введения. Окончательная прочность фиксации связана с клеящим композитом (во всех случаях жидкотекучим). Для литых АМП он может быть химического отверждения или дуальным. Для накладочных вАМП он – дуальный или СТК. Для вкладочных вАМП – химического отверждения, дуальный или СТК (предпочтительно двойного отверждения). Применяемые адгезивы, которыми обрабатывают склеиваемые поверхности как протеза, так и опорных зубов, должны быть универсальными (эмаль/дентин), т.к. при препарировании допускается обнажение дентина до 30%. Сроки пользования АМП. Для литых АМП – это 6-8 лет с последующей заменой на подобный или традиционный (на коронках) протез. Для вАМП хорошим сроком фиксации является 4 – 5 лет.

Таблица 1. Схема ориентировочной основы действий по обучению протезирования больного АМП перфорированного типа.

Этапы	Условия, инструментарий	Указание к выполнению манипуляций и критерии самоконтроля
Технический этап изготовления а) отливка рабочей модели	Зуботехническая лаборатория. Супергипс.	Рабочая модель из супергипса с точным повторением элементов препарирования опорных зубов
б) разметка границ каркаса,	Карандаш, лак для ногтей.	Размечаются границы каркаса АМП с обозначением всех ретенционных элементов на опорных зубах. Модель покрывается слоем лака.
в) моделировка съемной восковой репродукции каркаса АМП,	Спиртовка, шпатель рабочая модель, моделировочный воск.	1)На каждый опорный зуб наносится воск по границам адгезивных накладок. 2) Бором вручную создаются 3-4 перфорации на каждой адгезивной накладке. 3) Моделируется тело АМП по обычным правилам мостовидных протезов (в зависимости от выбора облицовочного материала) 4)изготавливается литниковая система. 5) Растворяется лак с помощью ваты, обильно смоченной ацетоном, наложенной поверх восковой модели АМП. 6) Восковую репродукцию каркаса снимают с рабочей модели 7) Каркас отливаетсят из металла (КХС) 8) Отлитый каркас припасовывается на модели и передается в клинику для проверки.
Третий клинический прием а) Проверка каркаса АМП в полости рта пациента.	Пациент в кресла, твердосплавные боры, фасонные головки, копиро- вальная бумага.	Проверяем наложение каркаса на: 1) точность прилегания адгезивной накладки к поверхности опорных зубов, 2) стабилизацию каркаса во всех направлениях, кроме пути введения, 3) на сохранение прежних окклюзионных отношений (толщина металла может быть уменьшена до 0,5 мм ).
б) Определение цвета облицовки тела АМП.	Дневное освещение, зеркало для пациента.	Цвет облицовки (пластмасса, композит, фарфор, выбираются,ориентируясь на соседние (здоровые) зубы, с учетом пожеланий пациента и с его согласия.
Технический этап. Лабораторное изготовление облицовки тела АМП.	Зуботехническая лаборатория.	1) Металл не должен просвечивать сквозь облицовку. 2) Полученный оттенок должен соответствовать выбранному. 3) Искусственный зуб должен иметь анатомическую форму отсутствующего зуба.
Четвертый клинический этап а) Проверка готового АМП в полости рта пациента.	Пациент в кресле. Готовый АМП, ацетон, адгезивная система, клеящий композит, копиро- вальная бумага	Готовый АМП проверяем в полости рта на: 1) точность прилегания каркаса, 2) соответствие цвета облицовки желаемому, 3)сохранение прежних окклюзионных отношений. (1) При неполном наложении АМП сошлифовать мешающие пункты, выявленные копировальной бумагой (2) при несоответствии цвета - переделать облицовку, (3) наличии преждевременных окклюзионных контактов - сошлифовать, определив их локализацию копировальной бумагой.
б) фиксация АМП		1) Очистить АМП ангидридом. 2) Очистить зубы пемзой на вращающейся щетке и тщательно прополоскать рот. 3) Изолировать опорные зубы ватными валиками. 4) Протравить кислотным гелем опорную зону эмали (дентина) промыть водой, продуть воздухом. 5) Обработать адгезивами (эмаль - эмалевым, дентин - дентинным + эмалевым). 6) Нанести клеящий композит на АМП. 7) Наложить АМП на зубы и удерживать под пальцевым давлением. 8) Сошлифовка «грубых» наплывов клеящего композита.
Пятое посещение. ( через два дня)	Фасонные и резино- вые головки, копиро- вальная бумага.	Окончательно выверяются окклюзионные отношения в различных видах смыкания зубов. Шлифуются резиновыми головками оральные поверхности адгезивных накладок. Даются советы по уходу за зубами.

Задания для контроля результатов усвоения.

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ:

1. Существуют следующие способы подготовки металлической поверхности адгезивных накладок АМП для улучшения ретенции клеящего материала:

1. перфорации

2. множественные кубические углубления (поры)

3. шарики (перлы)

4. петельки

5. шероховатость в результате травления кислотой

6. шероховатость в результате пескоструйной обработки

7. насечки

2. КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОГО НАЛОЖЕНИЯ КАРКАСА ЛИТОГО АМП ПРИ ЕГО ПРОВЕРКЕ:

1. Точность прилегания каркаса к эмали

2. Возможность легкого наложения и снятия с оральной и жевательной поверхностей

3. Возможность легкого наложения и снятия только в одном направлении

4. Восстановление окклюзии на опорных зубах и теле АМП

5. Выведение из окклюзии каркаса АМП

6. Контакт зубов-антагонистов непосредственно с опорными зубами

7. Контакт антагонистов с опорными зубами посредством адгезивной накладки

3. ЗАКОНЧИТЕ ФРАЗУ: АМП ФИКСИРУЕТСЯ НА ОПОРНЫХ ЗУБАХ С ПОМОЩЬЮ _ _ .

4. АДГЕЗИВНЫЕ МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ МОГУТ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ ИЗ:

1. Металла и керамики (пластмассы)

2. стекловолокна и композита

3. пластмассы

4. безметалловой керамики

5. композита

5. ПО ТИПУ ОПОРНОГО ЭЛЕМЕНТА АМП ДЕЛЯТСЯ НА:

1. накладочные

2. коронковые

3. вкладочные

4. комбинированные

6. ПРИ ГЛУБОКОМ ПРИКУСЕ ВОЗМОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АМП:

1. вАМП

2. литой АМП

3. керамический АМП

4. не применим вообще

Задачи на контроль результатов усвоения:

1. При проверке каркаса АМП врач обнаружил возможность его смещения в оральную сторону (прилегание адгезивных накладок к поверхности опорных зубов хорошее). Ваши дальнейшие действия?

2. При наложении АМП заметно потемнение режущего края опорного резца. Каковы возможные причины и пути их устранения?

Эталоны ответов на задачи для контроля результатов ус­воения.

1. 1, 2, 5, 6, 7.

2. 1, 3, 4 ,7.

3. … жидкотекучего композита.

4. 1, 2, 4.

5. 1, 3, 4.

6. 2.

Задача 1. Ответ: переделать каркас с повторным снятием оттиска.

Задача 2. Ответ: причина – просвечивание металла. При фиксации следует использовать клеящий композит с замутнителем.

Задание к следующему занятию Изхучить теоретический материал по теме: Протезирование мостовидными протезами различных дефектов зубных рядов. Гигиена полости рта больного, пользующегося несъемными мостовидными протезами.

Литература:

1. Е.Н. Жулев. Несъемные протезы (Теория, клиника и лабораторная техника) // Нижний Новгород.- 1995.- С. 352-355.

2. О.А.Петрикас., Б.С.Клюев. Методика препарирования опорных зубов для адгезивных мостовидных протезов и адгезивных облицовок (виниров) и её анатомическое обоснование.// Стоматология- 1997.- №3.- С. 46-50.

3. О.А. Петрикас. Современные щадящие методы исправления дефектов зубных рядов. // Новое в стоматологии.- 1998.- №5 (специальный выпуск).- 104с.

4. И.В. Соколова. Замещение включенных дефектов зубных рядов волоконно-композитными адгезивными мостовидными протезами с опорой на вкладки. Клинико-лабораторное исследование. [Текст]: дис. … канд. мед. наук: / Твер. гос. мед. акад.; Соколова Ирина Викторовна - Тверь, 2008. - 114 с.

5. И.В. Петрикас. Замещение малых включенных дефектов адгезивными мостовидными протезами на волоконной основе[Текст]: дис. … канд. мед. наук: / Твер. гос. мед. акад.; Петрикас Инга Владимировна - Тверь, 2001. – 110.

6. Петрикас, О.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения адгезивных методик при протезировании больных [Текст]: дис. … док. мед. наук: / Твер. гос. мед. акад.; Петрикас Олег Арнольдович - Тверь, 2001. - 311 с.