АКТУАЛЬНОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - По данным В.Брайтигема и соавт. (1999), почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки, из которых у 15% заболевание проявляется в виде однократного приступа, у 85% – рецидивирует. Начало заболевания приходится на наиболее трудоспособный возраст. Однажды установленный диагноз язвенной болезни, основанный не только на клинических проявлениях, но обязательно и на данных эндоскопического исследования, чаще всего сохраняется многие годы. В связи с этим язвенная болезнь собой представляет важную медико-социальную проблему внутренней медицины.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.   

Этиология –

1.  Этиология заболевания остается еще недостаточно изученной.

2. Генетические исследования обнаружили связь заболевания с наследственной предрасположенностью (гиперпепсиногенемия, быстрое опорожнение желудка, некоторые из факторов HLA-системы, а₁-антитрипсиновая недостаточность, гиперфункция гастринпродуцирующих клеток)

3. Несомненна связь с бактериальным фактором (H. pylori) [6], но геликобактер не поселяется в здоровой слизистой оболочке!!! (Б.И. Шулутко, 1998).

4. Нарушения питания также нельзя рассматривать в качестве основного этиологического фактора язвенной болезни. Для возникновения этого заболевания необходим комплекс психосоматических и физических "особых условий".

5. Вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем

6. Воздействие лекарственных средст – нпвс

7. Работами И.П.Павлова, В.М.Бехтерева и их учеников установлена очевидная зависимость возникновения язвенной болезни от изменений функционального состояния коры головного мозга. Язвенная болезнь является кортико-висцеральным или психосоматическим заболеванием.

8. F.Aleksander (1968) описал личностный тип, специфический для язвенной болезни, а В.Брайтигем (1999) считает, что одним из важных условий развития язвенной болезни являются психические переживания утраты безопасности.

9. Исследования последних десятилетий [7, 8] подтвердили значимость в развитии заболевания аффективных расстройств, чаще всего тревоги и депрессии, что может способствовать возникновению и стабилизации нейрогуморальных и местных нарушений. Болезнь в свою очередь является стрессовым фактором для психической сферы больного. Таким образом, "всегда налицо сложные кольцевые зависимости психического и соматического по типу порочного круга" [9].

10. Таким образом - для возникновения этого заболевания необходим комплекс психосоматических и физических "особых условий

КЛАССИФИКАЦИЯ –

1. По локализации

   1. Язвы желудка (кардиального, субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала)

   2. 12 –перстной кишки (луковицы, залуковичной части)

   3. Сочетанные язвы желудка и 12 перстной кишки

2. По числу

   1. Одиночные

   2. Множественные

3. По величине:

   1. Малые (до 0,5 см)

   2. Средние (0,6 -1,9 см)

   3. Крупные (2-3 см)

   4. Гиганские язвы (более 3 см)

4. По срокам рубцевания:

   1. С обычными сроками рубцевания (до 1,5 мес. -12 перстная кишка, 2,5 месяца – язва желудка)

   2. Трудно рубцующиеся язвы

5. Стадия заболевания

   1. Рецидив

   2. Рубцевание

   3. Ремиссия

Большинство классификаций строится исходя из характера морфо-функцинального состояния гастродуоденальной зоны, активности ульцерозного процесса, клинических особенностей, тяжести течения и осложнений заболевания. Более полно этот принцип отражен в классификации Ф. И. Комарова и А. В. Калинина (1992). В ней дается характеристика заболевания по 7 морфо-функциональным и клиническим признакам:

1. Общая характеристика болезни

   1. Язвенная болезнь желудка

   2. 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

   3. З. Язвенная болезнь неуточненной локализации

   4. 4. Пептическая гастродуоденальная язва после резекции желудка

2. Клиническая форма:

   1. Острая или впервые выявленная

   2. 2. Хроническая

3. Течение

   1. Латентное

   2. Легкое или редко рецидивирующее

   3. Средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года)

   4. Тяжелое (З и более рецидива в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

4. Фаза

   1. Обострение (рецидив)

   2. Затухающее обострение (неполная ремиссия)

   3. Ремиссия

5. Характеристика морфологического субстрата болезни

   1. Виды язвы

      1. острая

      2. хроническая

   2. Размеры язвы

      1. небольшая (менее 0,5 см)

      2. средняя (0,5—1 см)

      3. крупная (1,1—З см)

      4. гигантская (более З см)

   3. Стадии развития язвы

      1. активная

      2. рубцующаяся

      3. стадия «красного» рубца

      4. стадия «белого» рубца

      5. длительно не рубцующаяся

   4. Локализация язвы:

      1. а) желудок — А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, З) тело желудка, 4) антральньтй отдел, 5) пилорический канал; Б:

      2. 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, З) малая кривизна, 4) большая кривизна

      3. б) двенадцатиперстная кишка — А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна.

   5. Характеристика функций гастродуоденальной систщ (указываются только выраженные нарушения секретс моторной и эвакуаторной функций).

   6. Осложнения

      1. кровотечение:

      2. легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тя

      3. Перфорация

      4. Пенетрация

      5. Стеноз: а) компенсированный, б) субкомленсированный в) декомпенсированный.

      6. Малигнизация

6. Классификация В. В. Чернин 2000 г

   1. По локализации

      1. Язвенная болезнь желудка

      2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

      3. Язвенная болезнь двойной локализации

   2. По течению:

      1. Впервые выявленная

      2. Рецидивирующая

         1. редко рецидивирующая (рецидив в 2—5 лет) или легкого течения

         2. рецидивирующая (1—2 рецидива в год) или среднетяжелого течения

         3. часто рецидивирующая (3 и более рецидивов в год) или тяжелого течения

         4. беспрерьивно рецидивирующего течения или длительно нерубцующаяся язва

   3. По периодам болезни

      1. Рецидив

         1. острая фаза

         2. подострая фаза

         3. фаза рубцевания и эпителизации ремиссия

   4. По клиническим проявлениям

      1. Тпичная форма

      2. Атипичная форма (диспептическая, панкреатоподобная, холецистоподобная, кардиалгическая, латентная)

   5. По осложнениям

      1. Рубцово-язвенная деформация

      2. Пилородуоденальньий рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)

      3. Острое гастродуоденальное кровотечение

      4. Пенетрация язвы в соседние органы

      5. Перфорация язвы

      6. Перерождение язвы желудка в рак

7. У больных пожилого и старческого возраста выделены продолжительно протекающая

8. и поздно возникшая язвенная болезнь желудка, а среди последних – язвенная болезнь со “старческими” язвами, в патогенезе которых, как отмечено выше, существенную роль играет тканевая гипоксия.

Лечение

1. Этиологическое лечение

   1. подавление хеликобактерной инфекции (см. далее);

   2. устранение имеющегося в ряде случаев хронического нарушения дуоденальной проходимости;

   3. прекращение курения и злоупотребления алкоголем;

   4. устранение факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные препараты— ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, глюкокортикоиды, профессиональные производственные вредности и др.).

2. Лечебно-охранительный режим

   1. психический и физический покой.

   2. Целесообразно рекомендовать нестрогий постельный режим на 7-10 дней с последующей заменой его на свободный.

   3. Постельный режим благоприятно влияет на внутрибрюшное давление и кровообращение в желудочно-кишечном тракте, способствует скорейшему заживлению язвы.

   4. Однако длительный покой отрицательно влияет на функциональное состояние организма. Поэтому после устранения острых проявлений болезни нужно постепенно приобщать больных к ЛФК

3. . Лечебное питание

   1. Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.

   2. В периоде ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется частый прием пищи, которая обладает буферным действием и препятствует дуоденогастральному рефлюксу.

   3. В фазе рубцевания язвы больных можно перевести на общую диету.

   4. В последние годы подвергается сомнению необходимость назначения специального лечебного питания для больных язвенной болезнью, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язвы.

   5. Кроме того, современные фармакотерапевтические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

4. Эрадикационная терапия

   1. Оптимальные комбинации для курсовой терапии язвенной болезни, ассоциированной с HP (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1997).

      1. Де-нол по 0,12 г 4 раза в день 14 дней + метронидазол (трихопол) по 0,25 г 4 раза в день 14 дней + гастроцепин по 0,05 г 2 раза в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 12 недель при язвенной болезни желудка.

      2. Гастростат по 1 таблетке 5 раз в день 10 дней + омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 10 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка. Гастростат — комбинированный препарат, содержащий 108 мг коллоидного субцитрата висмута, 200 мг метронидазола, 250 мг тетрациклина.

      3. Омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка +метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день 7 дней или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

      4. Ранитидин по 150 мг 2 раза в день 7 дней и по 300 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

      5. Фамотидин (квамател, ульфамид) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 40 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

      6. 

      7. 

      9. 

5. Антисекреторная терапия:

   1. Селективные М₁-холинолитики - Гастроцепин (пирензепин) — таблетки по 0.025 и 0.05 г, ампулы по 2 мл (10 мл сухого препарата) с приложением растворителя. Избирательно блокирует M₁-холинорецепторы желудка, существенно подавляет секрецию пепсина и соляной кислоты, быстро уменьшает боли, диспептические явления, сокращает сроки заживления язв.

   2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов –I-поколения - циметидин (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) выпускается в таблетках по 0.2 г, ампулах по 2 мл 10% раствора.В период обострения язвенной болезни циметидин назначают по 200 мг 3 раза сразу после еды или во время еды и 400 мг на ночь или по 400 мг после завтрака и перед сном в течение 4-8 и более недель, а затем по 400 мг перед сном длительно (от 6 до 12 месяцев). Такое распределение препарата в течение суток связано с тем, что с 23 ч вечера до 7 ч утра выделяется 60% соляной кислоты, а с 8 ч утра до 22 ч — лишь 40% соляной кислоты.

   3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов –I-поколения II-поколения – ранитидин рекомендуется принимать по 150 мг утром после еды и по 150-300 мг вечером перед сном. Ранитидин-цитрат висмута (пилорид) — комплексный препарат, объединяющий в своей структуре блокатор Н2-гистаминовых рецепторов ранитидин и висмута цитрат. Препарат ингибирует желудочную секрецию, оказывает антихеликобактерное и гастроцитопротекторное действие. Выпускается в таблетках по 400 мг.Схема лечения дуоденальной язвы при инфицировании HP: первые 2 недели ранитидин-цитрат висмута принимают по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином в дозе 250 мг 4 раза в день или 500 мг 3 раза в день или амоксициллином в дозе 500 мг 4 раза в день. Через 2 недели прием антибиотиков прекращают, а лечение ранитидин-цитрат висмутом продолжают еще 2 недели. При дуоденальной язве без инфицирования HP принимают ранитидин-цитрат висмута по 400 мг 2 раза в день 4 недели. При язве желудка препарат применяют в той же дозе, но в течение 8 недель.

   4. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов–III-поколения -фамотидин При обострении язвенной болезни фамотидин назначают по 20 мг утром и по 20-40 мг вечером перед сном или по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, для профилактики рецидива препарат назначают по 20 мг однократно на ночь на протяжении 6 месяцев и более.

   5. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов IV поколения - Низатидин (аксид) выпускается в таблетках по 0.15 г. Назначаются по 0.15 г 2 раза в день или 0.3 г на ночь длительно для лечения язвы и 0.15 г на ночь для профилактики обострения ЯБ. За 4-6 недель гастродуоденальная язва заживает более чем у 90% больных.

   6. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов V поколения - Роксацидин — выпускается в таблетках по 0.075 г, назначается по 150 мг в сутки в 2 или 1 прием (вечером перед сном). Считается, что препараты IV и V поколений практически лишены побочных действий.

   7. Блокаторы Н+К+-АТФ-азы (протоновой помпы):

      1. омепразол, париет, рабепразол

   8. Антагонисты гастриновых рецепторов - Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка. Проглумид (милид) — таблетки по 0.2 и 0.4 г, дериват глютаминовой кислоты. Применяется внутрь в суточной дозе 1.2 г в 4-5 приемов. Продолжительность курса лечения — 4 недели. По эффективности препарат не отличается от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, существенно снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки. После 4-недельного лечения рубцевание язвы происходит в 83% случаев, через 6 месяцев после лечения рецидивы отмечены в 8%, через 2 года — в 35%

   9. Антациды и адсорбенты

      1. всасывающиеся - натрия гидрокарбонат, магния оксид, магния карбонат основной (викалин, викаир), Ренни — антацидный препарат, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Принимают по 1-2 таблетки 4 раза в день (через 1 ч после приема пищи и на ночь), при необходимости можно повысить суточную дозу до 16 таблеток.

      2. невсасывающиеся- Альмагель, Альмагель А, Фосфалюгель Гастал — таблетки, содержащие 0.45 г алюминия гидроксида в сочетании с магния карбонатом и магния оксидом (0.3 г). Препарат обладает высоким антацидным эффектом. Принимается по 1-2 таблетки через 1 ч после еды 4-6 раз в день. Маалокс (маалоксан) — выпускается в виде суспензии в пакетиках по 10 и 15 мл, в таблетках, флаконах по 100 мл. Представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию алюминия гидроксида и магния гидроксида, что обеспечивает высокую нейтрализующую способность и гастроцитопротекторный эффект. Гелюсил-лак — комбинированный препарат, выпускается в таблетках. Одна таблетка содержит 0.5 г алюминия силиката, 0.5 г магния силиката и 0.3 г сухого обезжиренного молока. Является невсасывающимся антацидом длительного действия. Назначается по 1 таблетке через 1.5-2 ч после еды и на ночь.

6. Цитопротекторы

   1. Мизопростол (НВПС) назначается по 0.2 мг 4 раза в день сразу после еды от 4 до 8 недель. О. С. Радбиль (1991) рекомендует при язве двенадцатиперстной кишки принимать по 1 таблетке 2 раза в день, при язве желудка — по 1 таблетке 4 раза в день.

   2. Сукралфат (вентер) выпускается в таблетках по 0,5 г. Применяется по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4-8 недель.

   3. Смекта (диоктаэдрический смектит) — лекарственное средство является стабилизатором слизистой, образует физический барьер, защищающий слизистую оболочку от отрицательного действия ионов, токсинов, микроорганизмов и других раздражителей. Применяется по 1 пакетику 3 раза в день в течение 3-4 недель.

7. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:

   1. Церукал (метоклопрамид, реглан) — дериват ортопрокаинамида. Механизм действия препарата связан с блокадой дофаминовых рецепторов и подавлением высвобождения ацетилхолина. Церукал подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус гладкой мускулатуры в нижних участках пищевода, в области входа в желудок, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику в верхних отделах тонкой кишки. Препарат применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшает дуоденогастральный и гасгроэзофагеальный рефлюксы, назначается внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды

   2. Домперидон (мотилиум) — антагонист дофамина, стимулирует и восстанавливает нормальную двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ускоряет опорожнение желудка, устраняет гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюкс, тошноту. Применяется по 0.01 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Выпускается в таблетках по 10 мг.

   3. Сульпирид (эглонил, догматил) — является центральным холинолитическим и нейролептическим препаратом, а также селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Обладает противорвотным действием, оказывает тормозящее действие на гипоталамус, что способствует нормализации повышенной активности блуждающего нерва, тормозит секрецию соляной кислоты и гастрина. Кроме того, сульпирид обладает антидепрессантным эффектом и нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта. При язвенной болезни сульпирид применяется сначала по 0.1 г внутримышечно 2-3 раза в сутки, через 7-15 дней — в капсулах ежедневно внутрь по 1-2 штуки 3 раза в день в течение 2-7 недель. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, в таблетках по 0.2 г и ампулах по 2 мл 5% раствора.

8. Репаранты

   1. Солкосерил - препарат вводится внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а затем по 2-4 мл 1 раз в день в течение 2-3 недель.

   2. Масло облепихи - назначается внутрь до еды по 1/2 столовой ложки 3 раза в день 3-4 недели. Выпускается по 100 мл во флаконах.

   3. Гастрофарм — содержит высушенные бактериальные тела молочнокислой болгарской палочки основной компонент препарата. Стимулирует процессы репарации в гастродуоденальной зоне. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней. Выпускается в таблетках по 2.5 г.

9. Средства центрального действия

   1. Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли кортико-висцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих больных обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.

   2. Даларгин — опиоидный гексапептид, синтетический аналог энкефалина. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 1 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день. Общая доза препарата на курс лечения составляет 30-60 мг. Заживление язвы наступает к 28-му дню у 87.5% больных. В последние годы доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты. При внутривенном введении возможно ощущение жара. Выпускается в ампулах по 1 мг порошка.