Материалы по занятию

«Гипертоническая болезнь»

Определение. Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), соответствующий, по решению ВОЗ, употребляемому в других странах понятию эссенциальная гипертензия, был предложен Г.Ф. Лангом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Актуальность. В Российской Федерации гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из самых актуальных медицинских проблемВ конце XX века самым грустным итогом можно считать эпидемию артериальной гипертонии (АГ), с которой мы встречаем новое тысячелетие. "Цивилизованный" образ жизни привел к тому, что 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления (АД). Распространенность АГ в нашей стране в пожилом возрасте достигает 75–80%. При этом знают о наличии у них заболевания 37,1 и 58,0% соответственно, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7% и 17,5% (С.Н.Шальнова, 1999). Эта печальная тенденция характерна и для других стран. Эффективно лечатся лишь 27% больных гипертонией в США, 24 -% во Франции, 22% – в Канаде, 9% – в Италии, 8% – в Египте, 6% – в Великобритании, 3% – в Китае и 2% – в Польше. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения показатель контроля АГ при лечении сегодня не превышает 25–30%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 8% больных. В то же время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт.ст. приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 6%. Имеется также прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения сердечной недостаточности и поражения почек у больных гипертонией.

Этиология ГБ.

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

I. Используемые для оценки риска

• Уровни систолического и диастолического АД (АГ степени 1–3)

• Мужчины старше 55 лет

• Женщины старше 65 лет

• Курение

• Общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)

• Сахарный диабет

• Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе

II. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз

• Пониженные уровни холестерина липопротеидов высокой плотности

• Повышенные уровни холестерина липопротеидов низкой плотности

• Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) при сахарном диабете

• Нарушенная толерантность к глюкозе

• Ожирение

• Сидячий образ жизни

• Повышенные уровни фибриногена

• Социально-экономическая группа с высоким риском

• Этническая группа с высоким риском

• Географический регион с высоким риском

B. Поражение органов-мишеней (ПОМ)

Гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии, эхокардиографии или рентгенографии органов грудной клетки)

Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2–2 мг/дл)

Ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты

Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки

Диагностика ГБ. Диагностика ГБ при обследовании пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам.

I. Констатация АГ – необходимо подтвердить наличие АГ.

Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

II. Установления этиологии заболевания. ГБ диагностируется при исключении симптоматических АГ.

III. Определяется стадия заболевания и уровень индивидуального риска.

IV. Формулировка индивидуального диагноза

I. Сбор анамнеза

1. Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

2. Длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

3. Данные о наличии в анамнезе и в настоящий момент симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, использованных для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД.

4. Выявление специфических симптомов, которые давали бы основания предполагать вторичный характер гипертензии.

5. У женщин – гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.

6. Тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественная оценка курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.

7. Личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.

II. Объективное исследование

1. Необходимо проводить полное объективное исследование, которое должно включать в себя следующие важные элементы:

2. Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);

3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты (у больных моложе 30 лет необходимо измерение АД на ногах);

4. Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

III.Лабораторные и инструментальные исследования (обязательные)

1. Общий анализ мочи (не менее 3).

2. Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.

3. ЭКГ.

4. Рентгенография грудной клетки.

5. Осмотр глазного дна.

6. УЗИ почек.

Дополнительные:

• Липидный спектр и триглицериды.

• Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

Классификации аг.

1. Гипертоническая болезнь 1 стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

2. Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

   1. Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).

   2. Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0,13–0,2 ммоль/л).

   3. Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты.

   4. Ангиопатия сетчатки.

3. Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков:

   1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

   2. Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.

   3. Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л).

   4. Патология сосудов

   5. расслаивающая аневризма;

   6. облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.

   7. Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Формулировка диагноза.

Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 2. Гипертрофия левого желудочка.

Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.

Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 1. Атеросклероз аорты, сонных артерий.

Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.

Правила измерения АД.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

1. Положение больного

• Сидя с упором, удобно;

• рука на столе, фиксирована;

• манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

• Исключается употребление кофе в течение 1 ч перед исследованием;

• не курить 15 мин;

• исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

• в покое после 5-минутного отдыха.

3. Оснащение

• Манжета. Следует выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).

• Тонометр должен каждые 6 мес подвергаться проверке, положения столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. ст. производятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений.

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 нед.

5. Собственно измерение

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).

• Снижать давление в манжете со скоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с.

• Уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому АД.

• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление.

• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

• Первоначально следует измерить давление на обеих руках.

• В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

• У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.

Следует избегать использования имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и на предплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Патогенез. В течение длительного времени эффективность антигипертензивной терапии оценивали в основном по снижению диастолического артериального давления (ДАД) и по влиянию терапии на снижение риска ИБС и МИ.

Акцент на ДАД основывался на представлении о доминирующей роли повышенного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) как основной причины повышения ДАД.

Распространенная точка зрения о том, что ДАД значительно труднее поддается терапии, чем систолическое артериальное давление (САД) в последние годы не нашла подтверждения.

Показано, что так называемые возрастные нормы АД практически не существуют, единые показатели АД отмечаются в широком возрастном диапазоне – от 18 до 80 лет.

Имеются убедительные данные о том, что САД является даже более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем ДАД.

Подчеркнута важнейшая роль пульсового АД, прямая корреляция между пульсовым АД и частотой сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пожилых.

Изменения свойств крупных сосудов являются существенным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых с АГ.

Остановимся на скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), наиболее известном и практически значимом показателе сосудистой эластичности.

Пожилой возраст и АГ, особенно в форме ИСАГ, способствуют увеличению СРПВ в 1,5–2 раза. Увеличение САД и снижение ДАД при ИСАГ у пожилых способствуют повреждению эндотелия сосудов, фрагментации эластической мембраны, деструкции стенок артерий, развитию гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1 и 2), сердечной недостаточности (СН) и ухудшению перфузии субэндокарда (P.Toutouras, C.Vlachopoulos, 1995; M.O’Rourke, 1998).

Пограничным показателем пульсового давления (ПД) является его величина более 60 мм рт. ст. Этот уровень служит маркером высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Повышенное ПД является критерием поражения крупных магистральных артерий.

Немедикаментозные методы лечения ГБ.

• Отказ от курения

• Снижение массы тела

• Снижение употребления алкогольных напитков

• Увеличение физических нагрузок

• Снижение употребления поваренной соли

• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

Принципы лекарственной терапии

1. применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;

2. использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного. В этом контексте удобным и перспективным является использование в комбинациях фиксированных низких доз, которые все чаще применяются в мире;

3. проводить полную замену одного класса препарата на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства;

4. применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает размахи колебаний АД, улучшает качество контроля заболевания и в большей степени способствует снижению сердечно-сосудистого риска.