Международная статистическая классификация мкб-10
предлагает следующий перечень вариантов хронических гепатитов:
В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-антигеном
В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-антигена
В18.2Хронический вирусный гепатит С
В18.9 Другой хронический вирусный гепатит
К71. Лекарственный гепатит
К73.9 Хронический гепатит неуточненный
Примечание: Аутоиммунный гепатит не включен в классификацию МКБ
Диагностика хронических гепатитов.
Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе трех этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико - лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.
На 1 э т а п е д и а г н о с т и ч е с к о го п о и с к а необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы, ранее традиционно связываемые с печёночно - клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно - эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.
Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.
На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии - боли преимущественно в крупных суставах.
На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.
2 э т а п д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а заключается в выявлении
Гепатомегалии - наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.
Спленомегалии возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.
Желтухи , эпизодическая у больных ХВГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.
Геморрагического синдрома : кровотечения, кровоподтёки, «сосудистые звёздочки», пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.
Лимфоаденопатии - признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.
Лихорадки -наблюдается при ХАГ и связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией, обусловленной дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.
Полиартрита напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.
Гинекомастии, аменореи, акне, стрий, сосудистых звёздочек, что при ХВГ связано с нарушением метаболизма гормонов в печени.
Миалгий, миопатии, фиброзирующего альвеолита, миокардита, кардиопатии, серозита, синдромов Шегрена, Рейно - редко встречающихся при ХВГ.
При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.
3 э т а п д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а включает: лабораторные методы исследования с выделением синдромов и инструментальную диагностику
Лабораторная диагностика:
Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа.
В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ, АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз - средняя степень, свыше 10 раз - высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.
В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р - белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я. Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма - 1 : 6000 - 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени. Повышение уровня Р - белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом.
Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций.
Синдром печёночно - клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт коньюгированной (прямой) фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, липопротеидов.
При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень коньюгированной (прямой) фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратов.
Инструментальная диагностика:
Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутрипечёночный и внепечёночный холестаз, поэтому используют д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутривенная холангиография (ВХГ), транспечёночная холангиография (ТПХГ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), компьютерная аксиальная томография (КТ). Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепечёночный холестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс), асцит, патологию поджелудочной железы.
Метод чрезкожной пункционной биопсии печени позволяет с помощью гистологического исследования поставить диагноз при ХГ. Гистологически (морфологически) при ХГ выявляют развитие фиброза внутри и вокруг портальных трактов в сочетании с перипортальным некровоспалительным процессом.
Для ХГ характерно сочетание воспалительно - клеточной инфильтрации и различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.
Различают очаговый (фокальный, пятнистый, «молевидный»), и обширный, сливной («мостовидный», мультилобулярный) некрозы. Последний характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани печени и развитием фиброзной ткани, появлением клеток воспаления –макрофагов- и клеточного детрита.
Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата - важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.
Отдельные формы болезни:
В и р у с н ы е г е п а т и т ы.
В диагностике ВГ используют определение маркеров соответствующих вирусов.
При НВV инфекции при помощи серологических тестов выявляются 8 маркеров, а именно:
HBV
ДНК ДНК-полимераза
HBeAg
HBsAg
HBeAb
HBsAb
HBcAb
IgG HBcAb
IgM
HBcAb
IgM.
HBV
ДНК ДНК-полимераза
HBeAg
HBcAb
IgM
СЕРОЛОГИЧЕСКИМИ МАРКЕРАМИ ФАЗЫ ИНТЕГРАЦИИ HBV ЯВЛЯЮТСЯ:
HBsAg
HBcAb
IgG HBeAb
При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов - (HDV и HBV): HBsAg, а также анти HDV Ig М и анти HDV Ig G (последний в высокой концентрации при хронизации процесса), а в ткани печени - антиген HDV (методом иммунофлюорисценции).
При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-LKM. До 80% острого гепатита С хронизируется (его считают «первично-хроническим»)
Основным антигеном - мишенью при HBV инфекции является HBсAg. Присутствие в ткани печени HBsAg - признак хронизации болезни, а HBсAg - фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV - DNA, наступает сероконверсия - появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg. Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV - DNA, HBsAg, анти HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.
Важным механизмом персистирования обоих вирусов (при HCV – основным!) является их изменчивость с образованием мутантных штаммов, «ускользающих» из-под иммунного пресса. Для HBV это имеет ограниченное значение. У HCV изменчивость становится перманентной, причем скорость мутации превышает скорость репликации. Поэтому репродукция вируса происходит в виде симбиоза огромного количества близких, но иммунологически разных штаммов, получивших название quasispecies. При этом происходит своеобразное «состязание на скорость» между образованием новых вариантов и механизмами их нейтрализации. «Победа» HCV приводит к «ускользанию» его от иммунного ответа.
Особенностями персистирования HBV и HCV являются отсутствие цитопатического эффекта у HBV и слабое цитопатическое действие у HCV. Этим обусловливается возможность длительного бессимптомного носительства HBV и малосимптомное течение НСV-инфекции. В сочетании со слабой иммуногенностью HCV его прямое цитопатическое действие способствует развитию хронической патологии печени.
Особенности персистирования HBV и HCV определяют течение гепатитов В и С. Так, при гепатите В выделяют о с т р у ю ф а з у ( у 90–95% больных заканчивается выздоровлением), и х р о н и ч е с к у ю. Хроническая фаза в зависимости от активности репликации HBV может протекать с высокой (HbeAg+) и низкой репликативной активностью (HbeAg-). Их разграничение требует помимо оценки эффективности инфекционного процесса клинико-биохимических данных (табл. 1,2).
Таблица 1.
Критерии разграничения разных вариантов хронического гепатита В
|
Тип гепатита |
HBV-ДНК |
HbeAg |
Анти-НВе |
Анти-HВcIgM |
HbsAg |
Повышение АлАТ |
|
С высокой репликативной активностью |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
|
С низкой репликативной активностью |
- |
- |
+ |
- |
+ |
- |
|
Вызванный мутантным штаммом |
+ |
- |
+ |
- |
+ |
+ |
Таблица 2.
Иммуноферментная диагностика хронических гепатитов
|
Диагноз |
Скрининговые тесты |
Уточняющие тесты |
|
Хронический гепатит В –фаза репликации вмруса |
HBsAg+ АлТ АсТ Или N антиHBc+ |
ДНК HBV+ HBeAg+ («дикий» штамм) HbeAg- («мутантный» штамм) |
|
Хронический гепатит В –фаза интеграции вируса |
HBsAg+ АлТ АсТ-N
|
ДНК HBV- |
|
Хронический вирусный гепатит D |
HBsAg+ антиHDV+
АлТ АсТ |
ДНК HDV+ |
|
Хронический вирусный гепатит С |
анти –HCV+ |
РНК HCV+ Для определения тактики лечения исследовать: генотип HCV и уровень вирусной нагрузки, АлТ, АсТ, ЩФ, сывороточное железо, -глобулины, , -ГТП |
В большей степени это относится к хроническим формам с низкой репликативной активностью. Для них характерны нормальные или близкие к норме показатели АлАТ, соответствующие персистирующему течению HBV-инфекции с интеграцией вируса и генома гепатоцита без активного иммунного цитолиза (интегративный тип хронического гепатита В). Наличие высокого уровня АлАТ требует исключения присоединения других гепатотропных вирусов (в первую очередь HDV), а также наличия мутантного штамма (HbeAg-, ДНК+). Кроме того, цитолиз гепатоцитов при низкой репликативной активности HBV может быть обусловлен отягощением преморбидного фона (прием алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных средств, ВИЧ-инфекция).
У больных хроническими гепатитами изменены реакции клеточного иммунитета. Повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммунологические сдвиги ведут к увеличению продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ), истощению запасов детоксицирующих веществ (глютатиона и других), образованию промежуточных токсических веществ в гепатоците . По мере гибели гепатоцитов активируются элементы соединительной ткани.
В самом общем виде схему патогенеза хронического гепатита можно представить в виде своеобразного «порочного» круга, основными звеньями которого являются 1)изменение свойств вирусов-возбудителей, 2)генетически обусловленная извращенная реакция иммунной системы на эти изменения, которая не приводит к элиминации вируса, а также 3)активация соединительной ткани.
С т е п е н ь а к т и в н о с т и в и р у с н о г о г е п а т и т а (лабораторно-морфологическая диагностика) на основании клинических данных (желтуха, геморрагический синдром, и др.), уровня АлАТ и выраженности воспалительно–некротического процесса по данным гистологического исследования биоптатов печени. Морфологическая классификация хронического гепатита любой этиологии предусматривает выделение персистирующего (портального), активного (различной степени активности) и лобулярного хронического гепатита.
Х р о н и ч е с к и й п е р с и с т и р у ю щ и й (н е а к т и в н ы й) гепатит диагностируется при наличии гистиолимфоцитарной инфильтрации и склероза портальных трактов, сочетающихся в ряде случаев, с дистрофией гепатоцитов при сохранной пограничной пластинке и отсутствии некрозов гепатоцитов. В связи с тем, что наличие воспалительного инфильтрата в портальных трактах свидетельствует об определенной (минимальной) степени активности, в клиническом диагнозе термин «персистирующий гепатит» целесообразно заменить на «хронический гепатит минимальной активности».
О хроническом лобулярном гепатите свидетельствуют воспалительные инфильтраты и очаги некроза гепатоцитов, сосредоточенные изолированно в дольках печени и без связи с портальными трактами.
При х р о н и ч е с к о м а к т в н о м г е п а т и т е отмечается распространение воспалительного инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки и некрозы гепатоцитов. Степень активности гепатита зависит как от выраженности воспалительной инфильтрации, так и от объема некротических изменений паренхимы.
Выделяют 4 с т е п е н и активности хронического гепатита: м и н и м а л ь н у ю, с л а б о в ы р а ж е н н у ю, у м е р е н н о в ы р а ж е н н у ю и в ы с о к у ю. При этом используется полуколичественный индекс гистологической активности (ИГА), известный также, как индекс Knodel (табл. 3).
Таблица 3.