Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ЗАБОЛЕВАНИЯ БИЛИАРТНОГО ТРАКТА

В абсолютном большинстве случаев (до 80%) калькулез желчного пузыря протекает латентно, когда обнаружение конкрементов является случайной находкой, чаще у лиц старших возрастных групп. В этих случаях обычно находят крупные конкременты, локализующиеся в дне желчного пузыря.

При диспепсической форме на первый план выступают признаки желудочной, кишечной и билиарной диспепсии в связи с дуоденогастральным рефлюксом и явлениями билиарной недостаточности, а также сопутствующими гастритом, эзофагитом, эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области, синдромом раздраженного кишечника.

Болевая форма может протекать в виде типичных желчных колик, спровоцированных употреблением обильной жирной пищи, холодных напитков, значительной физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями. Приступы чаще начинаются в ночное время: появляются боли в правом подреберье или эпигастрии с иррадиацией под правую лопатку, в межлопаточную область, правое плечо. Болевой эпизод сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Иногда после приступа болей развивается желтуха разной степени выраженности. ЖКБ может протекать под маской других заболеваний (псевдостенокардитический синдром вследствие холецистокардиального висцеро-висцерального рефлекса).

Осложнениями ЖКБ являются острый холецистит, острый и хронический панкреатит, механическая желтуха, эмпиема желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, холангит, холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз печени.

Диагностика. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого конкременты в желчном пузыре распознаются в 90-98% случаев. Классическим признаком холецистолитиаза является один или несколько отраженных эхо-сигналов в пределах контура желчного пузыря, дающих позади себя акустическую тень. При перемене положения тела в процессе исследования, как правило, происходит смещение конкрементов ко дну или шейке желчного пузыря. Современная сканирующая аппаратура может выявлять ЖКБ на стадии микролитов, когда в желчном пузыре обнаруживаются признаки негомогенной желчи с гиперэхогенными включениеми размерами 1-2 мм, а также наличие замазкообразной желчи. УЗИ позволяет также оценить состояние сократительной функции желчного пузыря путем сравнения его объема до и после желчегонного завтрака.

Рентгенологический метод исследования в наши дни сохранил свое значение лишь для отбора больных на литолитическую терапию, поскольку позволяет с помощью пероральной холецистографии определить холестериновые камни. Их плотность меньше плотности контрастированной желчи, на холецистограммах они имеют вид характерных «плавающих» цепочек. При этом смешанные камни большей плотности в вертикальном положении больного опускаются на дно желчного пузыря. Высокоинформативна компьютерная томография желчного пузыря, но из-за высокой лучевой нагрузки и стоимости исследования она не может быть признана методом выбора в диагностике ЖКБ.

При установлении причины механической желтухи, особенно при наличии конкрементов во внепеченочных желчных путях, неоценимую помощь может оказать метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Для выявления предкаменной стадии холелитиаза большое значение имеет диагностика литогенной желчи путем определения в пузырной ее порции холестерина, билирубина и желчных кислот.

Дифференциальный диагноз. Обнаружение желчных конкрементов может явиться случайной находкой при УЗИ органов брюшной полости. Эпизод желчной колики является показанием для этого исследования, диагностическая ценность которого для выявления конкрементов очень высока.

Однако в определенных случаях возникают трудности дифференциальной диагностики, особенно при локализации конкрементов в области шейки желчного пузыря или вколоченных в нее, а также при камнях, находящихся внутри замазкообразной желчи или расположенных пристеночно. Нередко в таких случаях возможно наличие пролежня под камнем.

Инструментальная дифференциальная диагностика проводится в случаях холестероза и полипоза желчного пузыря. Сложности могут возникать и при дифференциации конкрементов, расположенных в области общего желчного протока либо вколоченных в большой дуоденальный сосочек.

Лечение. Длительное время лечение ЖКБ оставалось исключительно хирургической проблемой. Однако в последние годы в клиническую практику внедрены и совершенствуются новые методы консервативной и малоинвазивной терапии.

Сегодня основными методами лечения больных ЖКБ являются:

• литолитическая терапия;

• экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия;

• сочетание литолитической терапии и экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии;

• чрескожная транспеченочная литолитическая (контактная) терапия;

• лапароскопическая холецистэктомия;

• полостная холецистэктомия.

С точки зрения терапевта особый интерес представляет обсуждение вопросов литолитической терапии с использованием хенодеоксихолевой (ХДХК) и урсодеоксихолевой (УДХК) желчных кислот. Механизмы действия ХДХК и УДХК достаточно хорошо изучены: при их пероральном приеме происходит устранение дефицита желчных кислот, угнетение синтеза холестерина в печени и секреции его в желчь, а также снижается всасывание холестерина в кишечнике. В конечном итоге происходит снижение уровня холестерина в желчи и устранение ее литогенных свойств.

Успех литолитической терапии возможен лишь при условии тщательного учета показаний и противопоказаний. При выборе показаний следует учитывать структуру, размеры, количество конкрементов, функциональное состояние желчного пузыря. На проведение литолитической терапии требуется согласие больного в связи с продолжительными сроками лечения и относительно высокой стоимостью препаратов желчных кислот.

Показания к литолитической терапии:

• наличие холестериновых камней (по данным УЗИ):

1. Однородная и низкоэхогенная структура камня;

2. Поверхность ровная либо в виде «тутовой ягоды»;

3. Низкой интенсивности акустическая тень позади конкремента;

4. Диаметр отраженного сигнала меньше диаметра конкремента;

5. Конкремент легко смещается при перемене положения тела;

• размеры наибольшего конкремента не более 1 см;

• суммарный объем конкрементов не более 1/4 объема желчного пузыря натощак;

• функционирующий желчный пузырь, сокращающийся после желчегонного завтрака не менее чем на 1/3 первоначального объема;

• отсутствие в полости желчного пузыря плотных слепков замазкообразной желчи;

• срок обнаружения конкрементов не более 2-3 лет.

Противопоказания к литолитической терапии:

• отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь;

• наличие конкрементов диаметром более 1-2 см, пигментных и известковых;

• наличие желтухи любого генеза;

• признаки функциональной недостаточности печени;

• признаки поражения почек;

• наличие заболеваний, сопровождающихся диареей;

• беременность.

Основным методом отбора пациентов на литолитическую терапию и динамического наблюдения за ее эффективностью является УЗИ. При отборе пациентов оно дополняется пероральной холецистографией, которая позволяет уточнить функциональный статус желчного пузыря. С учетом приведенных критериев литолитическая терапия показана примерно 20% больных ЖКБ. Она является методом выбора у пациентов с повышенным операционным риском.

Препараты желчных кислот - хенофалк, хеносан, хенодиол, хенохол, урсофалк, урсосан, литофалк.

ХДХК назначается в дозе 15 мг/кг, УДХК - по 10 мг/кг. Одна капсула содержит 250 мг препарата. Для получения максимального терапевтического эффекта 2/3 суточной дозы или даже всю суточную дозу препарата следует принимать перед сном, что способствует созданию наибольшей концентрации препарата в желчи в период относительного функционального покоя желчного пузыря.

Лечение проводится длительно под контролем биохимического исследования крови и УЗИ через каждые 3 месяца.

Лучше всего поддаются литолитической терапии мелкие и одиночные холестериновые конкременты, которые при правильно подобранной дозе, хорошей переносимости препаратов и регулярном приеме могут растворяться за 3-4 месяца. Более крупные конкременты требуют лечебного курса в 6-12 и более месяцев. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ после 6 месяцев лечения указывают на необходимость отмены литолитической терапии и перехода на другой метод лечения ЖКБ.

В период лечения нельзя принимать антациды, нарушающие энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Препараты желчных кислот, как правило, хорошо переносятся и не оказывают побочных эффектов. На фоне приема ХДХК у 10-20% больных может возникать диарея, заставляющая снижать суточную дозу.

После успешного растворения желчных камней в течение 3-6 месяцев целесообразно продолжить назначение препарата в половинной дозе. Рецидив камнеобразования в течение первых пяти лет составляет в среднем 10% в год. Анализ неудачных результатов литолитической терапии свидетельствует, что не поддаются растворению кальцифицированные конкременты, а также камни диаметром свыше 1,5 см при сниженной моторной и концентрационной функции желчного пузыря.

Выбор лечебной тактики определяется стадией болезни, выраженностью воспалительных и моторно-тонических нарушений в билиарном тракте, наличием или отсутствием осложнений, особенностями химического состава, величины, расположения и количества конкрементов.

Основная терапевтическая задача на предкаменной стадии ЖКБ сводится к преодолению нарушений метаболизма холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, а также к санации желчного пузыря и лечению дискинезий. Она может быть решена при условии диагностики факта литогенности желчи, оценки энтерогепатической циркуляции желчных кислот, воспалительных и моторно-тонических изменений в билиарном тракте. Принципы лечения ЖКБ на этой стадии в полном объеме до сих пор не разработаны. Велико значение рациональной диеты, нормализации метаболизма холестерина в организме, стимуляции секреции желчных кислот. Обсуждается целесообразность профилактических курсов желчных кислот.

На стадии сформированных конкрементов выбор тактики определяется их особенностями, размерами, состоянием стенки желчного пузыря и протоков. На этапе микролитиаза лечебная тактика включает стимуляцию желчеотделения, выработки желчных кислот, санацию желчного пузыря, лечение дискинетических нарушений с применением прокинетиков, литолитическую терапию. Этап макролитиаза предполагает отбор пациентов на литолитическую терапию, литотрипсию либо холецистэктомию. При формировании осложений ЖКБ показано хирургическое лечение.

Вопрос о хирургическом лечении пациентов с бессимптомным камненосительством является предметом дискуссий, особенно у пациентов молодого возраста. Это основано на том, что у таких больных риск появления симптомов ЖКБ и развития ее осложнений достаточно мал.

Показания к холецистэктомии вырабатываются с учетом следующих факторов: частые приступы желчных колик, осложнения ЖКБ в анамнезе (острый холецистит, острый холангит, острый панкреатит), наличие диффузных или очаговых изменений в стенке желчного пузыря (холестероз, аденомиоматоз, полипоз и т.д.), наличие замазкообразной желчи в его полости, не визуализируемый при пероральной холецистографии желчный пузырь («отключенный»), крупные конкременты (более 2-3 см) в аномальном желчном пузыре.

Диспансеризация больных с заболеваниями билиарного тракта направлена на профилактику развития ЖКБ и ее осложнений. У больных с ДЖВП она предполагает обучение пациента основам рационального питания, активного образа жизни. Диспасеризация больных холециститом предполагает пожизненное динамическое наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога, а при необходимости хирурга 1-2 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. В ходе наблюдения проводится оценка общего состояния больного, контрольные обследования и курсы противорецидивного лечения. В динамике должны проводиться ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы и желчевыводящей системы, исследование уровня липидов крови, билирубина, общего белка и его фракций, активности аминотрансфераз, амилазы. При ЖКБ пациент должен быть проинформирован относительно сущности своего заболевания, вероятных осложнениях, показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению и консервативной литолитической терапии.

Профилактика. Первичная профилактика связана с такими общими социальными проблемами, как планирование беременности, улучшение социально-экономического статуса, рациональное снижение массы тела при лечении ожирения и т.д. Сохраняют свое значение и общие рекомендации по выработке у населения стереотипа здорового питания: как минимум трехразовый прием пищи, обогащение рациона продуктами, содержащими пищевые волокна, увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот. В медицинском отношении первичная профилактика предполагает акцент на выделение групп риска развития холелитиаза, в том числе на основании патогенетических факторов формирования ЖКБ.

Вторичная профилактика заключается в предупреждении осложнений заболевания. При холелитиазе ключевым моментом этого вида профилактики является взаимодействие терапевта и хирурга, предполагающее согласованные представления относительно показаний и противопоказаний к хирургическому и консервативному лечению.