Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Плантаглюцид — препарат, изготовленный из листьев подорожника. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие, несколько стимулирует секреторную функцию желудка. В связи с последним свойством рекомендуется для лечения ЯБ желудка, протекающей с гипохлоргидрией. Плантаглюцид назначают внутрь в гранулах по 0,5–1 г 2–3 раза в день за 30–40 мин до еды курсом 2–3 недели. Перед употреблением препарат разводят в 1/2 стакана теплой воды.

Витамин U — препарат, включающий синтетический аналог противоязвенного вещества, содержащегося в соке белокочанной капусты (сульфониевое соединение метионина), имеет отчетливое противовоспалительное действие, увеличивает образование нейтральных мукополисахаридов, стимулирует процессы репарации. Назначают внутрь в таблетках по 100 мг 3 раза в день курсом 2–3 недели.

При наличии перигастрита или перидуоденита может быть оправданным включение в комплекс терапии антибиотиков (пенициллина, ампициллина) в средних дозировках сроком на 5–7 дней.

В острую фазу рецидива болезни патогенетически оправданным и эффективным является назначение средств, оказывающих преимущественно местное защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них наиболее широко используются во врачебной практике препараты неорганического висмута (викалин, викаир), органического висмута (де-нол), сукралфат, представляющий собой алюминиевую соль сернокислого эфира сахарозы.

Лечебный эффект сукралфата заключается в том, что он в кислой среде желудка распадается на алюминий и сульфат сахарозы, который связывается с белками, в том числе некротизированной ткани язвенного дефекта, образуя прочный барьер, защищающий слизистую оболочку и язву от действия кислотно-пептического фактора. Препарат назначают внутрь по 1–2 табл. (0,5–1 г) 3–4 раза в день за 30–40 мин до еды курсом 2–3 недели.

Де-нол — коллоидный субцитрат висмута. Подобно сукралфату, он, соединяясь с белками, образует нерастворимый коллоидно-белковый слой, защищающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области язвенного дефекта, от агрессивного действия желудочного содержимого. Де-нол назначают внутрь по 1 табл. (120 мг) 3–4 раза в день за 30–40 мин до еды курсом 2–4 недели.

Викалин и викаир содержат висмута нитрата основного по 0,35 г, магния карбоната основного по 0,4 г, натрия гидрокарбоната по 0,2 г, порошка корневища аира и коры крушины по 0,025 г. В викалин еще входят рутин и келлин по 0,005 г. Препараты назначаются по 1–2 табл. 3 раза в день за 40 мин до еды или через 1–1/2 часа после еды с 1/2 стакана теплой воды (таблетки предварительно размельчить). Помимо протективного действия препараты висмута, особенно де-нол, обладают отчетливой антибактериальной активностью. Поэтому в последние годы они нашли широкое применение в лечении ЯБ, ассоциированной с хеликобактер пилори.

В острую фазу рецидива ЯБ на фоне снижения антимикробных механизмов защиты в слизистой гастродуоденальной зоны и особенно в области язвы происходит значительная активация микрофлоры. Бесспорно, это приводит к усилению воспалительно-некротических процессов, снижению процессов репарации. Данное обстоятельство является основанием для назначения в комплекс терапии антимикробных средств.

Еще в семидесятые годы прошлого столетия мы использовали с этой целью пенициллин по 300 тыс. ЕД. 2–3 раза в сутки в течение 7 дней. Особенно широко антимикробная терапия стала разрабатываться и применяться в практическом здравоохранении в последние 15–20 лет после открытия хеликобактер пилори и появлении работ о роли их в этиологии и патогенезе ЯБ.

К препаратам, обладающим наиболее высокой активностью по отношению к хеликобактериям, стали относить коллоидный субцитрат висмута (де-нол), метронидазол (трихопол), нитрофурановые производные (фуразолидон) и такие антибиотики, как амоксициллин, оксациллин, тетрациклин, кларитромицин (клацид), сумамед (азитромицин) и др.

Для повышения лечебного эффекта антихеликобактериальные препараты в настоящее время применяются в сочетании с антисекреторными средствами. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1996, 1997) и др. предлагают следующие схемы терапии рецидива язвенной болезни:

1. Де-нол 120 мг (1 табл.) + оксациллин (амоксициллин) 0,5 г по 4 раза в день в течение 10 дней.

2. Де-нол 120 мг + метронидазол (трихопол) 0,5 г по 4 раза в день в течение 10 дней.

3. Де-нол 120 мг + тетрациклин 0,5 г по 4 раза в день в течение 10 дней.

4. Де-нол + оксациллин + трихопол или тетрациклин курсом 10 дней.

5. Омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 4 недель + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или кларитромицин 250 мг 4 раза в день, или рокситромицин 150 мг 2 раза в день в течение 7–14 дней.

6. Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг по 2 раза в день в течение 30 дней + амоксициллин (флемоксин) 500 мг или тетрациклин 200 мг или кларитромицин 250 мг по 4 раза в день в течение 10 дней.

7. Омепразол 20 мг 2 раза в день + де-нол 120 мг 4 раза в день + амоксициллин или тетрациклин по 500 мг 3–4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день. Курс лечения 7 дней.

8. Гастростат, содержащий субцитрат висмута (108 мг) + + метронидазол (200 мг) и тетрациклина гидрохлорид (250 мг). Назначается по 3 таблетки 5 раз в день в течение 10 дней.

9. Пилорид, содержащий ранитидин и висмута цитрат (400 мг) 2 раза + клацид 250 мг 3 раза + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки — 10 дней.

По новым данным П.Я. Григорьева (1999, 2000), предлагаемые комбинации и схемы для эрадикации хеликобактерий достаточно проводить в течение 7 дней.

По мнению авторов, включение в комплекс антибактериальной терапии антисекреторных средств существенно усиливает эффективность проводимого лечения. При этом эффект эрадикации хеликобактерий из слизистой гастродуоденальной зоны оценивают не ранее чем через 4 недели после окончания схемы лечения. При «тройной» и «квадротерапии» он колеблется от 80 до 95%.

В федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск VIII (Москва, 2007) рекомендуется следующая стандартная терапия рецидива ЯБ и эрадикации хеликобактерий 1-й и 2-й линии. Продолжительность курса лечения 7-14 суток (14 суток предпочтительнее).

Терапия 1-й линии: включает или ингибитор протонного насоса (ИПН) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза в сутки и амоксициллином по 0,5 г 2 раза в сутки, или ИПН в стандартной дозировке 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза в сутки и метронидазолом по 0,5 г 2 раза в сутки. При неэффективности лекарственных средств 1-й линии (у 10-15% взрослых больных) назначают терапию 2-й линии: ИПН в стандартной дозе в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки, метронидозолом 0.5 г 3 раза в сутки и тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки. Эта четырехкомпонентная схема может использоваться в качестве альтернативной терапии 1-й линии.

В схемах терапии 1-й и 2-й линии в качестве антисекреторных препаратов вместо ИПН можно использовать блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин) в стандартных дозировках.

Несмотря на многолетнее использование схем антибактериальной терапии явных преимуществ их лечебного эффекта по сравнению с традиционной терапией ЯБ не отмечено. Возможно, это можно объяснить тем, что помимо антибактериальных средств в лечебные схемы включают препараты, обладающие антисекреторным, противовоспалительным и протективным действием. Кроме того, используемые в схемах антибиотики и фторхинолоны имеют широкий спектр действия и подавляют рост не только хеликобактерий, но и другой микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Рекомендуемый массивный их прием, бесспорно, может привести к развитию дисбактериоза и кандидоза.

По нашим данным, антибактериальная терапия должна проводиться короткими курсами в течение 5, реже 7 дней, только в острую и подострую фазы рецидива заболевания, при наличии выраженных воспалительно-некротических процессов и избыточном росте мукозной микрофлоры в гастродуоденальной зоне, соответствующим дисбактериозу 3 и 2 степени, а также обсемененности язвенного дефекта, подобно инфицированной ране. Поскольку используемые в схемах эрадикации антибактериальные препараты не влияют на рост грибов, мы рекомендуем назначать их вместе с антифунгиальными средствами и заканчивать курс приемом пробиотиков для восстановления нормобиоценоза желудочно-кишечного тракта. Эффективным является и трансэндоскопическая санация язвы. С этой целью на кафедре факультетской терапии и микробиологии нашей академии были разработаны приоритетные методы трансэндоскопической обработки гастродуоденальных язв йодированным лизоцимом, димексид-йод-лизоцимом и раствором хитозана. Этим обеспечивается адсорбция и уничтожение микроорганизмов, стимуляция факторов резистентности и репарации слизистой оболочки, сокращение сроков рубцевания язв в два раза.

При легком течении рецидива болезни, при котором нет выраженного избыточного роста мукозной микрофлоры, комплексная индивидуальная терапия проводится без включения антибактериальных средств, поскольку она приводит не только к рубцеванию язв и восстановлению барьерных механизмов слизистой оболочки, но и нормализации микрофлоры гастродуоденальной зоны, включая содержание в ней H. pylori .

Поскольку при рецидиве ЯБ болезни активация микрофлоры гастродуоденальной зоны возникает на фоне иммунных нарушений и снижения факторов естественной резистентности слизистой оболочки, делаются попытки включения в комплекс терапии заболевания средств, нормализующих иммунные реакции в организме и повышающих антимикробную резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Имеються сведения (Синицын П. Д., 1985; Циммерман Я. С., 2000) о положительном эффекте в лечении рецидива ЯБ натрия нуклеината (по 0,25 г 3–4 раза в день, 3–4 недели), декариса или левамизола (по 50 мг утром натощак 3 дня в неделю, на курс 450 мг), тактивина (по 1 мл 0,1 % р-ра п/к ежедневно на ночь 7–14 дней), тималина (по 10 мг в/м 7–10 дней).

По нашим данным (Базлов С. Н., Егорова Е. Н., 1999; Чернин В.В. и соавт., 2004), в лечении данного страдания патогенетически оправданным является применение лизоцима.

Лизоцим — фермент белковой природы, содержится в различных тканях и жидкостях организма, в том числе в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, желудочном соке, слюне. Он оказывает бактериолитическое и противовоспалительное действие, повышает неспецифическую реактивность организма. Выпускается во флаконах по 50, 100 или 150 мг. Перед применением лизоцим, содержащийся во флаконе, растворяют в 2–3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина. Препарат вводят в/м по 150 мг 2–3 раза в день 7–10 дней.

Однако вопросы иммунотерапии ЯБ далеки от разрешения и требуют дальнейшего тщательного изучения.

С позиций наших взглядов на роль иммунных нарушений в ульцерогенезе, включение иммуномодуляторов в комплексную терапию заболевания следует проводить только при отсутствии лечебного эффекта, включении аутоагрессивных механизмов или недостаточности иммуно-воспалительных реакций.

На 3–4-й день острой фазы рецидива ЯБ при стихании болевого синдрома и диспептических расстройств в комплекс терапии уже следует включать средства, стимулирующие репаративные процессы. Однако, назначаются те стимуляторы репарации, которые помимо основного действия, обладают противовоспалительным и антацидным эффектом. К ним относятся метилурацил, оксиферрискорбон натрия, витамин U, АТФ, кокарбоксилаза, масло облепихи, неробол, ретаболил или феноболин, кальцитрин. Наиболее показано их применение при больших, длительно не рубцующихся язвах, ослабленным и истощенным больным.

Метилурацил, оксиферрискорбон натрия, витамин U, АТФ, кокарбоксилаза, масло облепихи назначаются в обычных дозировках курсом от 2 до 4 недель.

По нашим данным (Мурзагалин Д. К., 1974; Чернин В. В., 1994, 2000), включение в комплекс терапии неробола по 1 табл. 3–4 раза в день (15–20 мг) в течение 3 недель, ретаболила по 1 мл 5 % раствора (50 мг) внутримышечно 1 раз в неделю № 3 способствует нормализации белкового обмена, гемостаза, сосудистой проницаемости, мочевой экскреции 17-кетостероидов, прибавке массы тела больного, достоверному ускорению ликвидации болевого синдрома и диспептических расстройств, сокращению сроков заживления язв и повышению процента их рубцевания.

Патогенетически оправданным является назначение кальцитонина поскольку рецидив ЯБ протекает на фоне повышения функции паращитовидных желез и недостаточной активности С-клеток щитовидной железы. Этот гормональный дисбаланс в кальцийрегулирующей системе способствует нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, микроциркуляции, гемостаза, функций желудка и процессов репарации.

Кальцитрин, отечественная лекарственная форма гормона С-клеток щитовидной железы кальцитонина, назначается по 1–2 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 2–3 недель с перерывами каждый седьмой день. Применение препарата, по сравнению с контрольной группой больных, отчетливо ускоряет ликвидацию болевого симптома и диспептических расстройств, достоверно сокращает сроки рубцевания язв и повышает процент их рубцевания. На фоне введения препарата более быстро и отчетливо нормализуются показатели обмена кальция и фосфора, уровни паратирина и кальцитонина крови, функции желудка (Горожанкина М. А., 1989; Чернин В. В., Горожанкина М. А., 1994). Препарат не следует назначать при гипокальциемии, беременным и кормящим грудью. Осложнений и побочных явлений при лечении больных кальцитрином мы не наблюдали.

Близкий к кальцитрину эффект можно получить при назначении больным антагонистов ионов кальция — нифедипина (кордафена). Препараты применяются по 1 таблетке (0,01 г) 3–4 раза в сутки в течение 2–3 недель. Указанные средства улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, снижают продукцию соляной кислоты и пепсиногена, ликвидируют гипермоторику желудка, стимулируют процессы репарации (Чернин В. В., Горожанкина М. А., Фомина Л. А., 1999).

В подострую фазу рецидива, когда отчетливо уменьшаются симптомы заболевания, ликвидируются выраженные нарушения секреторной и моторной функций желудка, микроциркуляции, коагуляционных свойств крови, явления перигастрита, перидуоденита, инфильтративный вал вокруг язвы, можно отменить спазмолитические средства, антациды, Н₁- и Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов, рутин, аминокапроновую кислоту и другие препараты, действие которых направлено на устранение острофазовых проявлений ульцерозного процесса.

Обязательным является продолжение лечения, направленного на нормализацию выявленных у больного нарушений нервной регуляции и улучшение метаболических и репаративных процессов. При отсутствии у пациентов очаговой инфекции, выраженных нарушений водно-электролитного баланса и гипертензивного синдрома в эту фазу рецидива возможно применение ликвиритона и дезоксикортикостерон-ацетата-препаратов, имеющих минералокортикоидную активность. Могут назначаться экстракт алоэ, ФИБС, апилак, витамин А.

По нашим данным (Чернин В.В., Быстров В.Н., 1981, 1994), в эту фазу рецидива болезни эффективным является включение в комплекс терапии малых доз гистамина или гистаглобулина. Гистамин назначается подкожно один раз в сутки в виде 0,1% раствора дигидрохлорида в количестве 0,1 мл (0,1 мг). Курс лечения 15–20 инъекций. Гистаглобулин вводится по схеме: в первый день — 1 мл, а затем по 2 мл внутримышечно через каждые три дня. Курс лечения 4–5 инъекций.

Механизм лечебного действия препаратов основан на нормализующем действии физиологических доз гистамина на его эндогенный обмен, микроциркуляцию, секреторную и моторную функции желудка, метаболические процессы и репарацию в гастродуоденальной зоне. Не показано назначение малых доз гистамина лицам, страдающим аллергическими заболеваниями и имеющими к нему индивидуальную непереносимость. Последняя выявляется при первом введении препарата (покраснение кожи на месте его введения, чувство слабости, головокружение). Указанные явления быстро проходят. Включение в комплекс терапии микродоз гистамина на 5–6 дней сокращает сроки ликвидации абдоминального болевого синдрома и рубцевания язв. По окончании курса лечения заживление язв наступает у 90 % больных.

В данную фазу следует расширить диету (стол №16), режим движения, подключить лечебную физкультуру.

В фазу рубцевания и эпителизации проводится дальнейшее расширение диеты, двигательной активности, продолжается назначение средств, нормализующих нервную регуляцию и стимулирующих рубцевание язв.

По нашим данным (Голосова Л.И., Базанов Г.А., 1983), в эту фазу рецидива эффективным является назначение белково-кислородных коктейлей с добавлением настоев из трав, обладающих противовоспалительным, антимикробным, спазмолитическим действием, свойством улучшать метаболические процессы, репарацию и функции желудка. При пониженной кислотности желудочного содержимого в коктейль включается 11 лекарственных трав (пижма, мята, календула, хвощ, подорожник, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, рябина, корень аира, трифоль). При повышенной кислотности в коктейль входят 6 трав (ромашка, мята, календула, шиповник, рябина, тысячелистник). Коктейли назначаются ежедневно. Курс внутрижелудочной оксигенотерапии с настоями лекарственных трав продолжается в течение 3–4 недель, даже после ликвидации признаков рецидива заболевания.

Своевременная патогенетически правильно составленная индивидуальная терапия, проводимая с учетом фаз рецидива, позволяет почти в 100% случаев добиться рубцевания язв, достоверно сократить сроки лечения и предупредить развитие осложнений болезни.

Физиотерапия язвенной болезни.Физиотерапии принадлежит существенная роль в комплексном лечении ЯБ. Основной задачей ее является нормализация общей реактивности организма, функций центральной и вегетативной нервной системы, секреции и моторики желудка, микроциркуляции, реакций воспаления и репарации, направленных на устранение абдоминальных болей, диспептических расстройств и ульцерозного процесса.

В острую фазу рецидива при отсутствии признаков осложнений болезни для снятия абдоминальных болей может применяться обычная грелка. В эту фазу рецидива заболевания эффективным является воздействие на эпигастральную область ультразвуком, лечение синусоидальными модулированными токами и переменным магнитным полем низкой частоты. Указанные физиопроцедуры обладают анальгезирующим, спазмолитическим, противовоспалительным и трофическим действием, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют метаболические процессы и репарацию. Курс лечения каждым методом 10–15 процедур.

При наличии у больных признаков ваготонии оправдано назначение электрофореза с платифиллином на эпигастральную область, а при солярном синдроме — электрофореза с гексонием, бензогексонием или новокаином на область солнечного сплетения. Платифиллин, блокируя М-холинорецепторы тканей, снимает влияние блуждающего нерва на гастродуоденальную зону. Бензогексоний-, гексоний- и новокаин-электрофорез препятствуют проведению как центробежных, так и центростремительных импульсов и ставят больной орган в условия временной изоляции. Это способствует ликвидации гиперсекреции соляной кислоты и пепсиногена, нормализации моторной функции желудка и микроцируляции, стимуляции процессов репарации. Использование элетрофореза с указанными лекарственными средствами позволяет сократить дозу препаратов этой группы или полностью исключить их прием внутрь или инъекционно. Курс лечения 12–15 ежедневных процедур.

Больным с выраженным невротическим синдромом, нарушением сна для нормализации психо-эмоционального статуса, корково-подкорковых взаимосвязей и функционального состояния вегетативной нервной системы в комплекс терапии можно включить общий электрофорез с бромом, трансцеребральный элетрофорез с 3 % бромистым натрием (продолжительность процедуры 30–40 мин, курс лечения 10–15 процедур) или электросон (продолжительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 10–15 процедур). Эти процедуры ускоряют ликвидацию болевого синдрома и диспептических расстройств, способствуют сокращению сроков рубцевания язв.

При наличии у больных нарушений нервной регуляции в комплекс терапии включают интраназальный элетрофорез витамина В₁. В этих условиях витамин, воздействуя на рецепторный аппарат слизистой носа и проникая по периневральным щелям обонятельного и тройничного нервов в спинномозговую жидкость, оказывает положительное действие на функциональное состояние нервной системы, в частности, повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и тормозит тонус парасимпатической. Интраназальный элетрофорез обладает также ганглиоблокирующим действием, стимулирует гипофизарно-надпочечниковую систему и в целом способствует ликвидации ульцерозного процесса. Продолжительность процедуры от 10 до 25 мин, курс лечения 10–15 процедур.

В подострую фазу рецидива болезни, помимо процедур, используемых в острую фазу, можно назначить цинк-электрофорез, электрофорез хлористого кальция, индуктотерапию на эпигастральную область. Механизм лечебного действия этих процедур основан на их положительном влиянии на микроциркуляцию, функции желудка, метаболические и репаративные процессы. Продолжительность процедур 20–30 мин, курс лечения 10–12 процедур.

В фазу рубцевания и эпителизации ускорению ликвидации ульцерозного процесса и восстановлению функционального состояния желудочно-кишечного тракта способствует также парафино-, озокерито- и грязелечение.

Из грязей чаще всего используют иловые, лиманные и торфяные. Лечебный эффект грязей складывается из механического, теплового, химического и биологического действия (в их состав входят минеральные соли, ионы, газы, радиоактивные вещества, биогенные стимуляторы). Грязи применяются в виде аппликаций и электрофореза через грязь на эпигастральную область. Процедуры проводятся через день или каждый день по 20–30 мин, 8–10 на курс.

Парафин и озокерит (горный воск), нагретые до температуры 50–60 °С, назначают в виде аппликаций на эпигастральную область. Наложенную массу покрывают клеенкой и ватником. Процедуры длятся 20–30 мин, до 8–10 на курс.

Методом выбора являются водные процедуры, которые назначаются при наличии выраженных невротических реакций для снятия остаточных (ложно-язвенных) болей. Применяются натриевые, хвойные, жемчужные ванны или ванны с пресной водой температурой 37–40 °С. Продолжительность ванны 5–15 мин, курс лечения 8–10 ванн.

При осложнениях ЯБ показано хирургическое лечение.

Санаторно-курортное лечение язвенной болезни. Оно имеет многоплановый характер и включает климатотерапию, водо- и грязелечение, охранительный режим, диету, дозирование физической активности, использование физиопроцедур и медикаментозных средств. В связи с этим врач должен уметь пользоваться этим видом лечения и четко знать показания и противопоказания к его назначению.

Противопоказанием к курортному лечению являются обострение заболевания, тяжелое и осложненное течение болезни (частые рецидивы, длительно нерубцующаяся, каллезная и пенетрирующая язвы, рубцовоязвенный стеноз с нарушением эвакуаторной функции, повторные язвенные кровотечения, подозрение на малигнизацию), а также сопутствующие заболевания, требующие специального активного лечения (бронхиальная астма с частыми приступами, хронические неспецифические заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью, тяжелые формы ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряд др.).

Санаторно-курортное лечение больным ЯБ в основном проводится для закрепления лечебного эффекта или в качестве противорецидивной терапии.

Согласно принятой сейчас точке зрения, после ликвидации обострения ЯБ на курорт можно направлять не ранее чем через 2–3 месяца, а после язвенного кровотечения и ушивания язвы по поводу перфорации — не ранее чем спустя 6 месяцев. С целью предупреждения рецидивов санаторно-курортное лечение следует назначать в наиболее угрожаемый для каждого пациента по обострению болезни период года, чаще всего весной или осенью.

При выборе курортного лечения предпочтение следует отдавать слабоминерализованным щелочным питьевым источникам. Больных можно направлять в Ессентуки (углекислые гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые воды), Железноводск (углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые), Боржоми (углекислые гидрокарбонатно-натриевые воды), Джермук (углекислые сульфатно-гидрокарбонатно-натриевые), Арзни углекисло-гидрокарбонатно-хлоридные воды) и др.

Помимо приема лечебных минеральных вод непосредственно у источника важным оздоровительным фактором санаторно-курортного лечения являются минеральные ванны и грязи, оказывающие нормализующий эффект на нервную и сосудистую системы, секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта.

В комплекс санаторно-курортного лечения входят также режим, включая регулярное питание, отдых после обеда, прогулки, хождение к источникам и при необходимости массаж, фитотерапевтическое и медикаментозное лечение.

Санаторно-курортное лечение можно проводить на зарубежных курортах, курортах российского подчинения, а также в местных здравницах. Одной из таких здравниц в Тверской области является курорт «Кашин». Основные природные лечебные факторы его — минеральные воды и торфяные грязи. Минеральные воды различного химического состава (сульфатные натриево-магниево-кальциевые, хлоридно-сульфатные, магниево-кальциевые и др.) и минерализации (от 2,8 до 12,3 г/л). Имеются хлоридные натриевые рассолы, содержащие бром, используемые в разведенном виде для ванн.

Функционируют специализированные отделения для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и гинекологическими болезнями, что позволяет осуществлять лечение не только ЯБ, но и сопутствующих заболеваний.

Диспансеризация больных язвенной болезнью и противорецидивное лечение. Одним из наиболее эффективных методов первичной и вторичной профилактики ЯБ, предупреждения ее рецидивов, прогрессирования и осложнений является диспансерное наблюдение, которое осуществляется участковым или цеховым врачом промышленных предприятий, районным или городским гастроэнтерологом, семейным врачом.

Первичная профилактика ЯБ заключается в диспансерном наблюдении за контингентом, которому угрожает развитие заболевания. Это лица с факторами риска по ЯБ (наследственно-конституциональная предрасположенность, бытовые и производственные вредности) и больные с «предъязвенным состоянием» (хронический гиперацидный и эрозивный гастрит, ацидопептический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс и др.).

Диспансеризация больных ЯБ включает в себя следующие основные моменты:

1. Своевременное выявление больных ЯБ, уточнение особенностей и тяжести течения заболевания.

2. Решение вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больных.

3. Санитарно-просветительная работа, борьба с вредными привычками.

4. Динамическое обследование больных, лечение сопутствующих заболеваний.

5. Определение сроков и характера проведения противорецидивной терапии.

6. Выяснение показаний и времени проведения санаторно-курортного лечения.

7. Решение вопросов о выздоровлении больных и снятии их с диспансерного учета по поводу ЯБ.