Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Диагноз хронического панкреатита (ХП) объединяет группу воспалительно-дистрофических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии.

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и (или) стойкое нарушение функции органа.

Распространенность ХП по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4%. При этом за последние 40 лет наблюдается примерно двукратный прирост заболеваемости, что связывают с возрастающим приемом алкоголя и действием вредных факторов внешней среды. Заболеваемость ХП по клиническим данным оценить сложно, поскольку часто клиника его маскируется или сочетается с заболеваниями других органов пищеварения.

С точки зрения морфогенеза основу заболевания составляют очаговые или диффузные изменения экзокринной и (или) эндокринной ткани с более или менее выраженными признаками воспаления, дистрофии и атрофии железистых структур, фиброза, псевдокистоза и кальциноза.

Этиология. Наиболее частой причиной панкреатита является употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обычно заболевают лица, употребляющие ежедневно 150-200 мл чистого алкоголя в течение 10 и более лет, хотя порог развития заболевания индивидуально очень варьирует.

Заболевания билиарной системы, сопровождающиеся повышением гидростатического давления желчи в протоках, способствуют формированию ХП.

Патология области большого дуоденального сосочка – папиллиты, дивертикулы, опухоли, язвы, сопровождающиеся нарушением оттока желчи и панкреатического секрета – участвует в развитии заболевания.

Реже могут встречаться хронические панкреатиты, этиологически связанные с травмами органа, приемом панкреотоксичных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, препараты первого поколения блокаторов Н₂-рецепторов гистамина).

Имеют значение инфекционные факторы, среди которых вирусы гепатита В, С, эпидемического паротита.

ХП формируется у пациентов с гиперпаратиреозом, гиперлипидемиями, сосудистыми поражениями органов брюшной полости.

Также возможен наследственный панкреатит – аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена в одной из хромосом, в результате чего происходит изменение молекулы трипсина и нарушение механизма защиты от его внутриклеточной активации.

Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что у значительной части пациентов ведущим фактором является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, активизирующих ферменты в поджелудочной железе. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает хроническое течение панкреатита.

Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования заболевания – отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы. Так формируются алкогольный, «голодный» или метаболический и старческий варианты ХП.

И, наконец, третий механизм, еще недостаточно изученный, связанный с вирусной инфекцией, при котором доминируют процессы дистрофии и ускоренного апоптоза, способствующие прогрессированию фиброзных изменений в поджелудочной железе.

Нужно отметить, что при всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и нарастанию дистрофических процессов в ней.

Классификация. Международная классификация болезней Х пересмотра включает 2 типа ХП:

1. ХП алкогольной этиологии (шифр К 86.0);

1. Другие ХП (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) – шифр К.86.1.

Эта классификация не учитывает всего многообразия этиологических, функциональных и морфологических вариантов заболевания. Поэтому целесообразно выделять ряд градаций, на основе которых возможно определять вопросы стратегии и тактики ведения таких больных. В частности, классификация, предложенная специалистами Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) В.В. Кузнецовым и В.Ю. Голофеевским (2001) подразделяет хронические панкреатиты:

По этиологии:

• алкогольный;

• билиарнозависимый;

• при гастродуоденальной патологии;

• лекарственный;

• токсический;

• инфекционный;

• идиопатический;

• ишемический;

• прочие.

По клиническим вариантам:

• болевой;

• диспепсический;

• латентный;

• сочетанный с экзокринной или эндокринной недостаточностью органа.

По морфологическим вариантам:

• паренхиматозный (с отеком, воспалением, некрозом, дистрофией, в том числе жировой);

• фиброзно-склеротический (с фиброзом, атрофией и дистрофией паренхимы);

• псевдотуморозный или гиперпластический (с гипертрофией, гиперплазией и дисплазией паренхимы).

По степени тяжести:

• легкое;

• среднетяжелое;

• тяжелое.

В клинической картине ХП выделяют периоды обострений и ремиссии. Обострения провоцируются приемом алкоголя, употреблением жирной, калорийной пищи, вирусными инфекциями.

ХП клинически проявляется рядом патологических синдромов:

• болевым;

• диспепсическим;

• внешнесекреторной панкреатической недостаточности;

• скрытым либо явным сахарным диабетом, реже – гипогликемическим синдромом;

• холестаза;

• нарушения дуоденальной проходимости;

• сегментарной портальной гипертензии;

• воспалительными и гнойными осложнениями.

Приступ ХП сопровождается болями в эпигастрии после приема пищи, иррадиирующими в спину. Боли могут продолжаться в течение многих часов. Нередко наблюдается тошнота, рвота. 30-50% больных отмечают прогрессирующее снижение массы тела. У части больных, особенно с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, может иметь место механическая желтуха. Она связана с преходящим отеком либо фиброзом и кистозным поражением органа. Наиболее тяжело протекает алкогольный панкреатит.

В течении болезни выделяют три периода. Начальный период (до 10 лет) характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения заболевания являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области – при преимущественном поражении ее тела, в левом подреберье – при поражении хвоста железы. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является таким уж частым на практике, как это принято считать. Синдром диспепсии не является специфическим, чаще всего связан с сопутствующими поражениями органов пищеварения и хорошо поддается коррекции при адекватном лечении.

Второй период представляет собой стадию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, которая формируется в среднем через 10 лет от начала болезни. В этот период боли уступают свое главенствующее место синдромам желудочной и кишечной диспепсии. Желудочная диспепсия обусловлена, в первую очередь, нарушениями гастродуоденальной моторики - гастро- и дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом. Кишечная диспепсия связана с нарушением всасывания и дисмоторикой.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов А, D, Е и К, что способствует поражению костной ткани, расстройствам свертываемости крови. Это постепенно формирует признаки синдрома мальабсорбции с прогрессирующим похуданием, гипопротеинемией, полигиповитаминозом, полифекалией, стеатореей, креатореей и амилореей. Типичным для панкреатических поносов является обильный кашицеобразный стул с жирным блеском, который плохо смывается водой, нередко имеет визуально различимые остатки пищевых компонентов.

Третий период ХП характеризуется изменением «привычной» клинической картины. Это касается интенсивности болевых ощущений, их иррадиации, частоты возникновения, упорства проявлений. По мере разрушения активной секреторной ткани поджелудочной железы и замещения ее фиброзной тканью, кальцинатами, кистозными образованиями болевые ощущения уменьшаются по своей интенсивности, а признаки внутри- и внешнесекреторной недостаточности нарастают. Более ярко протекает и диспепсический синдром. В клинической картине могут появляться и даже доминировать проявления нарушенного углеводного обмена. В результате раздражения островкового аппарата поджелудочной железы увеличивается выброс инсулина с клиникой гипогликемических состояний. У 10-30% больных ХП на поздних стадиях заболевания развивается сахарный диабет с абсолютной инсулярной недостаточностью, как правило, нетяжелого течения, при котором кетоацидоз развивается редко в связи с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

При объективном исследовании больных ХП обнаруживается болезненность при пальпации живота в проекции поджелудочной железы.

Описаны определенные точки максимальной болезненности:

• Панкреатическая точка Дежарена, которая располагается на линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине на расстоянии 5-7 см от пупка и сооответствует проекции головки поджелудочной железы. Болезненность в точке Дежарена определяется и вне обострения заболевания.

• Панкреатико-дуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежарена проводят перпендикуляр к срединной линии живота, образовавшийся треугольник и представляет собой зону повышенной болезненности.

• Точка Мейо-Робсона определяется на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, она соответствует проекции хвоста поджелудочной железы.

При длительном течении ХП описан симптом «кровавой росы» или «кровавых капель» в виде мелких гемангиом в эпигастральной области, подреберьях и околопупочной области, в образовании которых имеет значение феномен уклонения ферментов в мягкие ткани брюшной стенки с нарушением целостности мелких сосудов и формирования их аневризм.

Выделяют осложнения хронического панкреатита:

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

2. Реактивный гепатит.

3. Инфекционные осложнения:

• воспалительные инфильтраты;

• гнойный холангит;

• септические состояния;

• реактивный плеврит;

• пневмония.

4. Редкие осложнения:

• подпеченочная форма портальной гипертензии;

• хроническая дуоденальная непроходимость;

• эрозивный эзофагит;

• гастродуоденальные изъязвления с кровотечением;

• синдром Мэллори-Вейсса;

• гипогликемические кризы;

• абдоминальный ишемический синдром.

Говоря об осложнениях, следует подчеркнуть, что важен активный их поиск, особенно в ситуации, когда клиническая картина болезни не находит объяснений с обычных позиций.

Диагноз хронического панкреатита устанавливается с учетом характерного болевого синдрома, признаков прогрессирующей внешнесекреторной панкреатической недостаточности, нарушения углеводного метаболизма.

Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок брюшной полости в 30-40% случаев позволяет выявить кальцификацию поджелудочной железы, что является достоверным диагностическим признаком поздней стадии заболевания. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной с контрастированием бариевой взвесью и искусственной гипотонией оценивается зажелудочное пространство, деформация подковы двенадцатиперстной кишки, однако результаты этих исследований носят условный характер и отрицательные данные не исключают наличия ХП.

Ультразвуковое исследование является основным диагностическим тестом. Диагностическое значение имеют:

• уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы;

• гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов;

• неровные, с зазубринами контуры поджелудочной железы;

• неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок;

• деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен.

Следует отметить, что квалифицированно выполненное УЗИ при классическом ХП в абсолютном большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз.

В сомнительных случаях прибегают к компьютерной томографии, которая позволяет с большей точностью оценить фиброзные изменения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является «золотым стандартом» диагностики протоковых изменений и позволяет выявить изменения зоны большого дуоденального соска, произвести эндоскопический осмотр главного панкреатического протока и взять панкреатический сок для ферментного и морфологического исследования.

Магнитно-резонансная томография является наиболее совершенной методикой визуализации поджелудочной железы.

Новым методом для выявления зон некроза поджелудочной железы является сцинтиграфия поджелудочной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов, при этом в очаге некроза происходит накопление радиоактивности.

Как и при всяком хроническом течении воспалительного процесса при ХП изменения клинического анализа крови недемонстративны и неспецифичны. Они предполагают небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, на поздних стадиях заболевания гипохромную анемию.

Синдром мальабсорбции вследствие экзокринной недостаточности поджелудочной железы может проявиться снижением уровня общего белка крови и фракции альбуминов, факторов свертывания крови, кальция и витамина В₁₂. Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови при отсутствии синдрома холестаза может быть проявлением остеомаляции.

Эндокринная недостаточность поджелудочной железы проявляется нарушением толерантности к глюкозе, выявляемым в нагрузочных пробах, либо наличием гипергликемии и глюкозурии при сформированном сахарном диабете.

Наиболее простым методом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы является копрологическое исследование. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество каловых масс свыше 400 г (в норме их масса составляет 50-225 г за сутки).

Повышенное содержание нейтрального жира в кале – стеаторея – является показателем выраженной панкреатической недостаточности. Исследование проводится на фоне диеты с достаточным содержанием жира (не менее 100 г/сутки в течение 3-х дней до анализа). При микроскопии кала выявляются крупные (свыше 8 мкм) капли жира.

О наличии креатореи свидетельствует обнаружение 10 и более мышечных волокон в поле зрения на фоне употребления больным мясной пищи (до 200 г мяса в день).

«Золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест. Секрет поджелудочной железы аспирируют последовательно - в базальных условиях, после введения сначала секретина, а затем – панкреозимина. В полученном соке определяют концентрацию и дебит бикарбонатов и ферментов – амилазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Для ХП характерно снижение всех параметров.

Также для диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют тест Лунда, при котором стимуляция панкреатической секреции производится с использованием стандартной жидкой пищевой смеси. В клинической практике также используют бентироминовый тест, предполагающий стимуляцию панкреатической секреции пробным завтраком с включением 0,5 – 1,0 г синтетического пептида парааминобензойной кислоты, а также двойной тест Шиллинга, при котором в качестве субстрата применяется комплекс [⁵⁸Со] витамин В₁₂ – R-протеин.

В последние годы все большее применение находит метод определения панкреатических ферментов в кале. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают результаты иммуноферментного определения в кале эластазы, так как она почти не разрушается при пассаже через желудочно-кишечный тракт.

Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе базируется на имеющемся при обострении ХП феномене уклонения ферментов, в результате чего повышается их концентрация в крови и выведение с мочой. На этом явлении основано использование амилазного теста, который характеризуется увеличением концентрации амилазы в крови и моче, а также липазного и эластазного тестов, диагностическая ценность которых связана с более продолжительным периодом гиперферментемии.

Лечение. Целями лечения являются:

1. купирование боли, уменьшение и ликвидация интоксикации;

2. купирование отечно-интерстициальной реакции поджелудочной железы для предотвращения «хирургических» осложнений;

3. создание функционального покоя органа;

4. лечение и профилактика осложнений.

Основные лечебные мероприятия при обострении хронического панкреатита сводятся к следующим пунктам:

1. Голод первые 3 дня и по показаниям парентеральное питание.

2. Непрерывная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд при явлениях гастро- и дуоденостаза.

3. Ввведение октреотида (соматостатина) по 100 мкг 3 раза в день подкожно первые пять дней с целью снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы и опосредованно за счет блокады секреции гастрина и снижения желудочной секреции.

4. При отсутствии октреотида назначается внутривенно струйно ранитидин по 150 мг или фамотидин 40-80 мг каждые 8 часов.

5. Инфузионное введение реологических и дезинтоксикационных растворов – полиглюкина, гемодеза, 5-10% глюкозы.

6. Купирование болевых ощущений достигается назначением аналгетиков в комбинации со спазмолитиками, нейролептиками, аналогами опиатов (трамадол), парацетамолом и нестероидными противовоспалительными средствами.

7. Эффективность использования ингибиторов протеолитических ферментов (контрикала, гордокса, апротинина, габексата) не является доказанной.

После стихания болевого синдрома или с 4-ого дня от начала лечения назначается дробное питание с ограничением животного жира. K. Morgenroth и соавт. рекомендуют частый прием пищи при общей энергетической ценности 2500-3000 ккал на фоне адекватной ферментной терапии; снижение количества жира до 60 г в день (540 ккал); количество углеводов – 300-400 г/день (1200-1600 ккал) при необходимости с адекватным введением инсулина; количество белков – 60-120 г/день (320-480 ккал). В дальнейшем больные должны пожизненно придерживаться диеты.

Наличие признаков внешнесекреторной панкреатической недостаточности со снижением массы тела, стеатореей, повышенным кишечным газообразованием требует проведения заместительной полиферментной терапии. Сегодня рекомендуются препараты с повышенным содержанием липазы, что облегчает коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных форм в капсулах, защищенных специальным покрытием, предупреждает инактивацию липазы в кислой среде желудка. Назначают креон, панцитрат или мезим-форте-10000 по 1-2 капсулы 3 раза в сутки. Этим достигается купирование ферментативной недостаточности поджелудочной железы и обеспечивается функциональный покой органа.

Суточная доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна составлять не менее 20000-40000 ед. липазы. Обычно это соответствует приему 2-4 капсул препарата при основных приемах пищи и 1-2 капсул при приеме небольших количеств пищи. Критериями адекватности подобранной дозировки пищеварительных ферментов являются: увеличение массы тела; нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение метеоризма. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины А, D, Е, К, а также витамины группы В.

Базисной терапией, направленной на обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, является длительное назначение блокаторов желудочной секреции (блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы).

До стабилизации гастродуоденальной моторики, как правило, в течение 3-4 недель лечения показаны прокинетики – домперидон (мотилиум).

Лечение эндокринных нарушений при ХП аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность рациона этих больных, нежелательно ограничение в пище углеводов. Более того, следует соблюдать осторожность и при назначении инсулина.

Показаниями к хирургическому лечению ХП в большинстве случаев являются некупирующиеся боли, формирование псевдокист, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего выбор стоит между сохранением болей и риском развития послеоперационных осложнений. После оперативных вмешательств у больных нередко развиваются плохо контролируемая стеаторея и сахарный диабет.

Обязательным условием успешного лечения является отказ от приема алкоголя, а при билиарнозависимых формах ХП показаны дренирующие операции для устранения обструкции главного панкреатического протока. Большие перспективы имеет эндоскопическая хирургия - установление стентов, сфинктеротомия, литотрипсия. Дренирующие операции на поджелудочной железе в большинстве случаев никак не влияют на проявления панкреатической мальдигестии.

Прогноз. Десятилетняя выживаемость больных с наиболее тяжелым алкогольным панкреатитом составляет 80% при условии полного прекращения потребления алкоголя, однако снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает прием спиртных напитков.

Диспансеризация больных ХП является важным звеном в системе этапного лечения. Ее целесообразность обусловлена частыми рецидивами заболевания, его прогрессирующим течением и частой инвалидизацией больных. Диспасеризация предполагает пожизненное динамическое наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога, а при необходимости хирурга и эндокринолога с повторными осмотрами 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. В ходе наблюдения проводится оценка общего состояния больного, контрольные обследования и курсы противорецидивного лечения. В динамике должны исследоваться уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови, содержание глюкозы, степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводиться ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

Пациента следует информировать относительно природы его заболевания, вероятных осложнений и необходимости отказа от приема алкоголя, соблюдения диеты, проведения лечения, диагностических мероприятий.