Клинические критерии фаз рецидива язвенной болезни

Показатели	Фазы рецидива
	Острая	подострая	рубцевания и эпителизации
Клинические признаки:
длительность рецидива	Первые 1–2 нед	последующие 1–2 нед.	последние 1–2 нед.
болевой синдром	+++	++	—
болевой индекс	15,61±0,25	7,85±0,25	1,87±0,16
синдром желудочной диспепсии	+++	++	—
синдром кишечной диспепсии	+++	++	—
пальпаторная болезненность в эпигастрии	++	+	—
симптом Менделя	+	+ -	—
желудочно-кишечные микрокровотечения	+	—	—
Состояние функций желудка:
активность кислотно-пептического фактора	+++	++	+
изменение моторной функции желудка	+++	++	+
Рентгенологические проявления	Язвенная «ниша» с выраженным периульцерозным отеком	Язвенная «ниша» с минимальным периульцерозным отеком	Рубцово-язвенная деформация
Эндоскопические признаки:
форма язвы	Овальная, округлая	Щелевидная	Линейный рубец
дно язвы	Заполнено некротическими и фибриноидны-ми наложения-ми, наличие микрокровотечений	Покрыто плотным фибрином	Рубцевание и эпителизация
края язвы	Выступают в просвет органа	На одном уровне	На одном уровне
краевой воспалительный вал	+++	+	—
контактная кровоточивость	++	—	—
Размер язвы	Большинство средние	Большинство малые	Малые, рубец
наличие эрозий, гастродуоденита	+++	+	—

Примечание: + — наличие и выраженность признака

– — отсутствие признака

При целенаправленном обследовании более чем у 86% больных в период рецидива заболевания выявляются симптомы, связанные с нарушениями в нервной системе. Чаще всего это признаки ваготонии, соляралгии, посттравматической энцефалопатии, хронического арахноидита, невротических состояний.

При обследовании пациентов в период рецидива болезни, помимо симптомов, связанных с ульцерозным процессом, нередко выявляются признаки обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Чаще всего это проявления хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита, панкреатита и колита. Они нередко накладывают отпечаток на клинические проявления и особенности течения язвенной болезни. Это связано с их влиянием на нейро-эндокринную регуляцию, обмен веществ, иммунные реакции организма и морфо-фунциональное состояние гастродуоденальной зоны.

Критерии диагностики ЯБ складываются из субъективных и объективных данных обследования больного, анализа особенностей течения заболевания, наличия осложнений болезни, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Мы предлагаем следующие основные диагностические критерии болезни:

1. Наличие язвы (хронической) в желудке или двенадцатиперстной кишке.

2. Рубцовая деформация в гастродуоденальной зоне.

3. Рубцовый пилоростеноз.

4. Типичный для ЯБ болевой синдром.

5. Характерный для заболевания анамнез.

Диагноз ЯБ может быть поставлен при наличии двух и более основных диагностических критериев.

Критерии диагностики активности ульцерозного процесса, т.е. трех фаз рецидива, особенностей течения заболевания и осложнений болезни были представлены выше.

Лечение язвенной болезни. Лечение ЯБ должно быть индивидуальным, т.е. вестись с учетом этиологических, патогенетических и клинических особенностей заболевания конкретного больного, и комплексным.

Поскольку болезнь имеет хроническое и рецидивирующее течение, в лечении ее выделяют два момента:

• лечение рецидива и осложнений болезни;

• диспансеризация больных и противорецидивное лечение.

Выбор эффективной терапии ЯБ - довольно трудная задача, что связано не только со сложностью этиологии и патогенеза заболевания, но и наличием многочисленных методов лечения, включающих в себя охранительный режим, лечебное питание, медикаментозные средства, фитотерапию, физиотерапевтические воздействия, рефлексотерапию, трансэндоскопические способы и хирургическое лечение, использование минеральных вод и санаторно-курортного лечения. Учитывая иэложенное, терапия ЯБ должна исключить стандартные схемы, быть комплексной, индивидуальной.

Лечение неосложненного рецидива болезни рациональнее всего проводить в условиях терапевтического стационара. При осложнениях ЯБ больные госпитализируются в хирургическое отделение.

В стационаре больной ежедневно осматривается врачом, здесь более четко выявляются особенности заболевания, своевременно проводятся инструментальные и лабораторные исследования, более полно устраняется действие производственных и бытовых факторов риска, осуществляется охранительный режим, индивидуальная терапия и ее коррекция. Обязательно госпитализируются лица с впервые выявленной язвой, тяжелым и осложненным течением заболевания, с наличием крупных, длительно не заживающих язв, а также лица пожилого возраста с сопутствующей тяжелой патологией.

В последние годы в связи с реорганизацией стационарной и поликлинической медицинской службы больные с легким течением рецидива болезни, имеющие удовлетворительные материальные и бытовые условия могут обследоваться и получать лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового (семейного) врача или дневном стационаре.

Лечебно - охранительный режим. В острую фазу рецидива ЯБ в зависимости от состояния больного на 1–2 недели назначается полупостельный режим. Он способствует нормализации кровообращения и микроциркуляции в органах брюшной полости, секреторной и моторной функций желудка и кишечника, восстановлению нейро-эндокринных механизмов, регулирующих деятельность гастродуоденальной зоны. В подострую фазу (последующие 1–2 недели рецидива) и фазу рубцевания и эпителизации подключаются лечебная физкультура, прогулки. Важным фактором охранительного режима является отказ от курения, употребления алкогольных напитков, исключение лекарств, обладающих ульцерогенным действием, достаточный сон, психотерапия.

Лечебное питание или диетотерапия занимает важное место в лечении рецидива ЯБ.

Диета должна быть полноценной, с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Полноценные животные белки, нормализуя белково-аминокислотный обмен в организме, способствуют процессам регенерации и эпителизации язв, снижают агрессивность желудочного сока за счет связывания соляной кислоты и пепсина. Животные и растительные жиры также угнетают желудочную секрецию и, кроме того, стимулируют обменные процессы в тканях вследствие поступления в организм ненасыщенных жирных кислот. Углеводы, повышая уровень сахара в крови, тормозят продукцию соляной кислоты и пепсиногена. Однако легко усвояемые углеводы могут способствовать повышенному выбросу инсулина, развитию гипогликемии, стимуляции желудочной секреции. В связи с этим диета больных ЯБ не должна содержать избыточное количество легкоусвояемых углеводов. Больным в период рецидива заболевания, особенно в острую его фазу, следует ограничивать потребление поваренной соли. Это обусловлено тем, что избыток натрия и хлора в организме стимулирует кислотообразование в желудке. Кроме того, в данный период болезни наблюдается существенное повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников с соответствующими нарушениями электролитного баланса. Достаточное количество витаминов в пищевом рационе способствует нормализации обмена веществ, микроциркуляции, процессов репарации и эпителизации.

Влияние пищевых продуктов на функции желудка определяется и способом их обработки. Например, отварное мясо связывает соляную кислоту, а жареное и копченое — усиливает ее секрецию железистым аппаратом желудка. Пища не должна быть слишком горячей или холодной.

Из пищевого рациона исключаются продукты, травмирующие и раздражающие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, стимулирующие секреторную и моторную функции желудка. Это алкогольные напитки, какао и кофе, чай, специи, острые приправы, маринады, копчености, соления, кислые фрукты, овощи, содержащие грубую клетчатку, свежий лук и чеснок, грибы, крепкие мясные и рыбные бульоны.

При составлении диеты необходимо учитывать индивидуальную непереносимость к отдельным продуктам и особенности пищевого рациона у каждого больного.

Энергетическая ценность пищи в острую фазу рецидива ЯБ при соблюдении полупостельного режима должна составлять 2000–2500 ккал, а в подострую фазу, фазу рубцевания и эпителизации — 3000–3500 ккал.

Пищу следует принимать небольшими порциями 4–5 раз в сутки, поскольку при рецидиве заболевания возникновение болей имеет определенную связь с едой, а ульцерозному процессу нередко способствует гастрит и дуоденит. Частый (через 2–3 часа) прием пищи не оправдал себя клинически: он малофизиологичен и обременителен для больного.

Мы рекомендуем противоязвенные диеты (№ 1а, № 1б, № 1), разработанные Институтом питания Российской АМН. В острую фазу рецидива болезни на 7–10 дней назначается стол №1а. Пища при этой диете дается в жидком, желеобразном и кашицеобразном виде. В подострую фазу рецидива больной переводится на 7–10 дней на стол №16, включающий в себя протертые мясные и рыбные блюда, овощи, белые сухари, каши. В фазу рубцевания и эпителизации назначается стол № 1. В его рацион входит черствый белый хлеб, отварное мясо и рыба, сладкие фрукты, ягоды, овощи, соки. Данную диету рекомендуется соблюдать в течение 2–3 месяцев после ликвидации рецидива болезни с постепенным переходом на обычный регулярный режим питания.

Медикаментозное лечение рецидива ЯБ довольно сложная задача.

Мы предлагаем свой принцип выбора индивидуальной терапии, в основу которого положены наши представления о патогенезе и саногенезе ЯБ, клинико-патогенетических особенностях фаз ее рецидива. Этот метод разрабатывался в течение 30 лет и успешно применяется в нашей клинике.

Первым необходимым условием при выборе комплексной медикаментозной терапии рецидива заболевания является выявление у каждого конкретного больного нарушений в нервной регуляции, которые, как правило, являются пусковым механизмом патогенеза. Назначая соответствующие нейротропные средства, мы подавляем активность главного патогенетического механизма ульцерогенеза, уменьшаем его негативное действие на органы и системы, регулирующие деятельность гастродуоденальной зоны. Так, при наличии у пациентов ваготонии, которая чаще встречается при пилородуоденальных язвах, в комплекс терапии следует включить неселективные или селективные периферические М-холинолитики (М-холиноблокаторы). К неселективным холинолитикам относятся атропин, платифиллин, метацин хлорозил, которые блокируют М₁-и М₂-холинорецепторы. Из селективных холинолитиков, блокирующих М₁-холинорецепторы, в том числе главных и обкладочных клеток железистого аппарата желудка, широкое распространение получил пиренцепин (гастроцепин). К М-холинолитикам также относятся препараты красавки — бускопан, бекарбон и бесалол, многие десятилетия используемые в лечении ЯБ.

Периферические М-холинолитики, блокируя холинергические рецепторы, как бы освобождают, изолируют гастродуоденальную зону от чрезвычайных парасимпатических влияний. Это приводит к значительному снижению продукции соляной кислоты и пепсиногена, ликвидации гипермоторного дискинеза, улучшению микроциркуляции и трофики тканей. По нашим данным, при наличии у больного ваготонии антисекреторный эффект М-холинолитиков не уступает препаратам, блокирующим Н₂-гистаминовые рецепторы.

Это связано с тем, что М-холинолитики снижают функциональную активность не только обкладочных и главных клеток железистого аппарата желудка, но и продукцию важных факторов стимуляции секреции — гистамина, гастрина и инсулина. Именно поэтому препараты данной группы особенно показаны при лечении ЯБ двенадцатиперстной кишки, которая часто сопровождается ваготонией, гиперацидитас, гипергастринемией, гипергистаминемией, неадекватным выбросом инсулина.

Препараты обычно применяются в средних дозах. В зависимости от возраста и массы тела больного атропин внутрь назначается по 5–10 капель 0,1% раствора, платифиллин — 0,003–0,005 г, метацин— 0,002–0,005 г, бускопан по 20 мг, бекарбон по 1–2 таблетки, настойка красавки— 5–10 капель, хлорозил — 4 мг, гастроцепин — 100 мг. Принимать препараты следует за 30–40 мин до еды или возможного возникновения повторных болей 2–3 раза в сутки и на ночь.

Первые 5–7 дней острой фазы рецидива ЯБ, когда наблюдается выраженный болевой синдром, симптомы желудочной диспепсии, связанные с активным ульцерозным процессом, явлениями гастрита и дуоденита, М-холинолитики предпочтительнее назначать в инъекциях. Атропин вводят по 0,5–1 мл 0,1% р-ра п/к, платифиллин — 1–2 мл 0,2% р-ра п/к, метацин — 0,5–1 мл 0,1% р-ра п/к, хлорозил — 1 мл 0,1% р-ра п/к, гастроцепин — 10 мг в/м.

Значительно реже в лечении рецидива ЯБ применяются центральные холинолитики (амизил) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим). Механизм их действия на холинергические сдвиги и лечебный эффект окончательно не выяснены. По данным Ю. В. Аншелевича с соавт. (1980), назначение дипироксима по 1–2 мг/кг массы тела в/м 1 раз в двое суток снижает секрецию соляной кислоты в желудке на 45–70%.

М-холинолитики отчетливо купируют болевой синдром и симптомы желудочной диспепсии, снижают секреторную и моторную функции желудка, способствуют ликвидации холинергических сдвигов. Применять эти препараты следует в острую и подострую фазы рецидива, а в ряде случаев — в фазу рубцевания и эпителизации до исчезновения выраженных признаков ваготонии. Противопоказанием к назначению М-холинолитиков является наличие у больных индивидуальной непереносимости, а также глаукомы или аденомы предстательной железы.

Наличие у больных признаков солярита (солярного синдрома) и преобладания симпатического тонуса также является пусковым механизмом патогенеза заболевания, приводящим к изменению деятельности ряда общих регуляторных систем и функционального состояния гастродуоденальной зоны. Нашими клиническими исследованиями выявлено, что указанные нарушения вегетативной нервной системы чаще наблюдаются при медиогастральных язвах. Для них характерны тенденция к снижению секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, нередкое наличие дуоденогастрального рефлюкса с регургитацией дуоденального содержимого в желудок. В этих случаях в комплекс терапии включают блокаторы Н-холинорецепторов (ганглиоблокаторы). Ганглиоблокаторы, воздействуя на узлы вегетативной нервной системы, уменьшают поток патологических импульсов, идущих к желудку и двенадцатиперстной кишке, тормозят синтез норадреналина, улучшают микроциркуляцию, трофику, секреторную и моторную функции желудка.

К наиболее часто применяемым ганглиоблокаторам относятся бензогексоний, пирилен и кватерон, реже используются — фубромеган, диколин.

Бензогексоний назначается внутрь по 0,05 г 3–4 раза в сутки или п/к по 0,25–0,5 мл 2,5 % р-ра 2 раза в день. Пирилен дается по 1–2мг, а кватерон — по 0,02–0,03 г внутрь 2–4 раза в сутки. Все препараты назначаются до еды. После их приема больной должен находиться в постели в течение 1,5–2 часов. Это связано с тем, что ганглиоблокаторы могут приводить к снижению артериального давления, появлению головокружения, слабости, головных болей. Ганглиоблокаторы следует применять в острую и подострую фазы рецидива ЯБ в течение 7–10 дней. При ликвидации острофазовых адренергических и холинергических сдвигов, особенно в фазу рубцевания и эпителизации, они должны отменяться. Это связано с тем, что при стихании ульцерозного процесса наблюдается снижение активности симпатоадреналовой системы и уменьшение норадреналина в тканях гастродуоденальной зоны, приводящее к торможению заживления язв.

В острую фазу рецидива болезни патогенетически оправданным является назначение адреноблокаторов. Блокируя β-адренорецепторы и угнетая активность адренергической системы, они тормозят секрецию гастрина, предохраняют от значительного накопления его, катехоламинов и серотонина в тканях гастродуоденальной зоны и тем самым способствуют нормализации микроциркуляции, функций желудка и процессов репарации.

Имеются сведения об эффективности применения в лечении рецидива ЯБ β-адреноблокатора анаприлина (пропранолол), а также β₂-адреностимулятора — сальбутамола. β-адреноблокаторы особенно показаны при сочетании ЯБ с ИБС, а сальбутамол — при сочетании с бронхиальной астмой. Анаприлин назначают внутрь за 15–20 мин до еды по 20 мг 3–4 раза, а сальбутамол — по 0,002 г 3 раза в день. Курс лечения 2–4 недели.

При обнаружении у пациентов синдрома психовегетативных нарушений, невроза, признаков посттравматической энцефалопатии в комплекс терапии следует включать седативные средства, «малые» транквилизаторы. При симптомах невроза эффективным является назначение препаратов валерианы, пустырника, боярышника, при бессоннице — барбитуратов и др. При жалобах на вспыльчивость, чрезвычайную раздражительность, тревогу, плохой сон назначают элениум, тазепам, седуксен, пирацетам, меллерил, аминазин и др. При преобладании тревожно-депрессивного синдрома больным следует назначить антидепрессанты (амитриптилин или триптизол, азафен и др.).

При наличии у больных посттравматической энцефалопатии и хронического арахноидита, сопровождающихся психопатией, ипохондрией, выраженными вегетативными реакциями, можно также назначить нейролептики (эглонил, галоперидол, френолон и др.). Считается, что нейролептики, действуя на подкорковые структуры головного мозга, прерывают «порочный круг» и тем самым восстанавливают психоэмоциональный статус и устраняют вегетативные сдвиги.

При сочетании нарушений в нервной регуляции больным назначают комбинации указанных препаратов. Так, при выявлении у пациента ваготонии и солярного синдрома в комплекс терапии следует включить М- и Н-холинолитики, при нарушениях в центральной нервной системе и вегетативных сдвигах — седативные средства, малые транквилизаторы и холинолитики. Выбор нейротропных средств для лечения конкретного больного рационально проводить совместно с невропатологом или психоневрологом. Их применение весьма оправданно сочетать с витаминами группы В (В₁, В₆, В₁₂) и аскорбиновой кислотой, которые способствуют более быстрому восстановлению нарушений в нервной деятельности.

Назначение больным ЯБ средств, нормализующих деятельность центральной и вегетативной нервной системы, не только подавляет активность пускового механизма патогенеза заболевания, но и способствует ликвидации других реакций ульцерогенеза.

Помимо препаратов, направленных на нормализацию нарушенных механизмов нервной регуляции и психо-эмоционального статуса больных, в комплекс терапии в острую фазу рецидива заболевания необходимо включать средства, подавляющие выраженную кислотно-пептическую активность желудочного сока. Важным также является нормализация моторики и слизеобразования в желудке, микроциркуляции и гемостаза. В этот период назначают средства, уменьшающие воспалительно-некротические процессы, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны от агрессивных воздействий желудочного содержимого, антимикробные препараты в связи с активацией в области язвы аутоинфекции.

Из антисекреторных препаратов в эту фазу рецидива болезни помимо М-холинолитиков патогенетически наиболее оправданным является назначение блокаторов Н₁- и Н₂-гистаминовых рецепторов. Это связано с тем, что повышение секреторной функции желудка в данный период связано не только с ваготонией, но и с чрезвычайной абсолютной гипергистаминемией.

Димедрол (блокатор Н₁-гистаминовых рецепторов) назначается по 1 мл 1% р-ра в/м на ночь. Лечебный эффект его обусловлен не только антисекреторным, но и антигистаминным, противовоспалительным и седативным действием. Из блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов в основном применяются препараты II и IV поколений.

Циметидин назначается внутрь по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день или по 400 мг утром и вечером, ранитидин — по 150 мг после завтрака и ужина или 300 мг на ночь, фамотидин — по 20 мг утром и вечером или 40 мг на ночь, низатидин — по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь.

По нашим данным, оптимальные сроки лечения этими препаратами составляет 10–14 дней, так как уже в подострую фазу рецидива болезни и особенно в фазу рубцевания и эпителизации ликвидируется чрезвычайная гипергистаминемия, отчетливо снижается и практически приходит к норме кислото- и пепсиногенообразующая функции желудка.

Следует помнить, что антисекреторный эффект М-холинолитиков и блокаторов Н₁- и Н₂-гистаминовых рецепторов может быть существенным только тогда, когда в обкладочных клетках преобладают холинергический и гистаминергический типы рецепторов. При преобладании гастриновой рецепции для антисекреторного эффекта можно рекомендовать проглумид, являющийся антагонистом гастрина. Препарат назначается в таблетках по 200 мг 4раза в день 2–3 недели.

При отсутствии достаточного антисекреторного эффекта от применения указанных препаратов можно назначить омепразол (лосек, омез). Эти лекарственные средства действуют не на рецепторный аппарат, а на внутриклеточный фермент Н⁺К⁺АТФазу, блокируя тем самым кислотную продукцию желудка независимо от индивидуального типа его рецепции. Омепразол подавляют базальную и стимулированную секрецию. Их назначают внутрь по 20 мг утром и вечером или 40 мг на ночь курсом 2–3 недели.

Патогенетически оправданным является назначение антагонистов ионов кальция. Это связано с тем, что рецидив ЯБ протекает на фоне изменений функционального состояния кальцийрегулирующей системы и фосфорно-кальциевого баланса в организме. Хорошо известно, что ионы кальция участвуют в механизмах желудочной секреции, мышечного сокращения, микроциркуляции и гемостаза.

Антагонисты ионов кальция, блокируя кальциевые каналы на мембране обкладочных клеток, приводят к снижению образования ионов водорода и продукции соляной кислоты. Помимо этого, как показали исследования в нашей клинике, они при лечении рецидива болезни способствуют нормализации моторной функции желудка, микроциркуляции, гемостаза, восстановлению деятельности кальцийрегулирующей системы, достоверно ускоряют ликвидацию болевого синдрома и диспептических расстройств, сокращают сроки рубцевания язв и повышают частоту их заживления.

Препараты назначаются внутрь в таблетках. Нифедипин (кордафен) по 0,01–0,02 г, а верапамил по 0,04 г 3 раза в день, курсом 2–3 недели. Особенно показано назначение этих препаратов при сочетании ЯБ с ИБС, гипертонической болезнью и бронхиальной астмой.

В лечении рецидива ЯБ традиционно используют препараты, обладающие антацидным и адсорбирующим действием. Применение их в комплексной терапии обосновывается подавлением активности ацидопептического фактора путем нейтрализации соляной кислоты, снятием пилороспазма, улучшением эвакуации из желудка, купированием боли. Ряд препаратов способны адсорбировать пепсин, тормозить ретродиффузию Н⁺-ионов через слизистую оболочку желудка. Назначаются препараты в первые 7–10 дней острой фазы рецидива болезни, преимущественно при пилородуоденальных язвах, протекающих с высокой ацидопептической активностью желудочного сока. При правильном их подборе они быстро купируют боли и такие симптомы желудочной диспепсии, как изжога, тяжесть в эпигастрии. Однако антациды мало влияют на механизмы кислотообразования.

Антациды подразделяют на растворимые (всасывающиеся) и малорастворимые (почти не всасывающиеся). К первой группе относятся натрия гидрокарбонат (двууглекислая сода), частично — кальция карбонат (мел), а ко второй группе— окись магния (жженая магнезия), алюминия гидроксид, алюминия трисиликат, трисиликат магния.

Натрия гидрокарбонат применяется по 0,5–1,0 г в 30–50 мл теплой воды. Сода быстро нейтрализует кислый секрет желудка, снимает чувство изжоги и боль. Антацидный эффект длится 15–30 мин. Нередко возникает синдром «рикошета», характеризующийся быстрым повышением кислотности желудочного содержимого. Это связано с тем, что при реакции гидрокарбоната натрия с соляной кислотой образуется углекислый газ, который стимулирует продукцию гастрина. При длительном приеме соды больному часто приходится увеличивать ее дозу. Может возникать содовая зависимость и явление алкалоза (снижение аппетита, общая слабость, тошнота, рвота, боли в желудке и др.). В связи с этим применение соды должно быть кратковременным и довольно ограниченным.

Современные антацидные препараты имеют гелевую структуру или выпускаются в таблетках, включают различные сочетания связывающих соляную кислоту веществ. К таким препаратам относятся алмагель, фосфалюгель, маалокс.

Алмагель (сбалансированный гель) выпускают в двух модификациях — алмагель и алмагель-А. Алмагель состоит из гидроокиси алюминия, окиси магния и Д-сорбита, а в алмагель-А помимо указанных компонентов включается анестезин, обеспечивающий аналгезирующий эффект. Антацидное действие препаратов сохраняется до 3 часов. Помимо этого они снижают внутрижелудочное давление и выработку пепсина. Препараты назначают за 30–40 мин до еды по 1–2 ложки (15–30 мл) 3–4 раза в день.

Фосфалюгель содержит алюминия фосфат (минеральный гель), коллоидные гели пектина и агар-агара. Помимо антацидного действия препарат частично ингибирует пепсин и образует защитный слой на поверхности слизистой гастродуоденальной зоны. Раствор геля готовится перед приемом лекарства. Содержимое 1–2 пакетиков растворяют в 1/2 стакана воды и принимают внутрь за 30–40 мин до еды 3 раза в день.

Маалокс — препарат, содержащий гидроокись алюминия и магния. Выпускается в таблетках, во флаконах и пакетиках в виде суспензии. Применяется по 1–2 таблетки или 15 мл (1 столовая ложка) суспензии через 1–1,5 часа после еды 2–3 раза в день или при болях в течение 7–10 дней. Таблетки следует разжевать или держать во рту до растворения.

Антацид гелюсил-лак содержит алюминия гидрат, магния силикат, сухое обезжиренное молоко. Ощелачивающий эффект препарата сохраняется в течение часа. Его назначают по 1 таблетке 3 раза в день через 1,5–2 часа после еды и при болях.

В качестве антацидов можно применять комбинированные препараты викалин (по 1–2 измельченных таблетки 3 раза в день за 30–40 мин до еды), бекарбон, содержащий гидрокарбонат натрия 0,3 г и экстракт красавки 0,01 г, обладающий М-холинолитическим действием (внутрь по 1–2 таблетки 2–3 раза в день), и ряд других средств.

С целью уменьшения агрессивного действия кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку в комплекс терапии можно включить препараты, способствующие слизеобразованию и тем самым укрепляющие слизисто-бикарбонатный барьер. К ним относятся ликвиритон, назначаемый по 0,1–0,2 г (1–2 табл.) 3 раза в день за 30 мин до еды, и биогастрон или карбеноксолон натрия, применяемый по 50–100 мг (1–2 табл.) 3 раза в день через час после еды. Однако эти препараты в острую фазу рецидива ЯБ следует назначать с осторожностью, т.к. они обладают минералокортикоидной активностью. В связи с этим противопоказанием к их назначению являются: повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников в процессе болезни, недостаточность кровообращения, артериальная гипертония, ИБС, хронические инфекционно-воспалительные очаги в организме, поражения почек и печени.

К средствам, стимулирующим слизеобразование, принадлежат энпростил (синтетический аналог простогландина Е) и даларгин (синтетический аналог лей-энкефалинов). Первый препарат назначается в капсулах по 35–70 мкг 2 раза в день, а второй — внутримышечно по 1 мг 2 раза в день курсом 2–3 недели. Помимо стимуляции слизеобразования энпростил, даларгин, биогастрон усиливают секрецию гликопротеинов и бикарбонатов, входящих в состав слизисто-бикарбонатного барьера гастродуоденальной зоны, ингибируют продукцию соляной кислоты, препятствуют обратной диффузии водородных ионов, улучшают микроциркуляцию, процессы регенерации. Указанные свойства препаратов позволяют отнести их к группе средств цитопротективного действия.

В острую фазу рецидива, особенно ЯБ двенадцатиперстной кишки, при наличии выраженного болевого синдрома, изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты, гипермоторного дискинеза, сопровождающегося ускоренной нерегулярной эвакуацией содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, можно назначить миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин гидрохлорид, пинаверия бромид, дюспаталин), особенно в сочетании с холинолитиками. Но-шпа и папаверина гидрохлорид нзначаются внутрь в таблетках по 0,04 г 2-3 раза в сутки или в инъекциях, а пинаверия бромид (дицетел) и дюспаталин (мебеверин) – соответственно по 300 и 200 мг в сутки в течение 5-7 дней.

При гипомоторном дискинезе, антральном стазе, замедлении эвакуации содержимого желудка, дуоденостазе, дуоденогастральном рефлюксе, который чаще сопутствует медиогастральньш язвам, эффективен прием препаратов с прокинетическим действием. К ним относятся метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум) и упоминавшийся ранее эглонил, который помимо антидепрессантного действия оказывает влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. Указанные средства стимулируют двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, синхронизируют их сокращение, ускоряют опорожнение желудка, уменьшают гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы. Метоклопрамид и домперидон назначают внутрь в таблетках по 10 мг, а эглонил по 50 мг 2–3 раза в день в течение 2–3 недель.

Из средств, нормализующих сосудистую проницаемость, микроциркуляцию, гемостаз и обладающих противовоспалительным эффектом, назначают рутин, аскорбиновую кислоту, викасол в обычных дозировках. При наличии у больных выраженного гастрита или дуоденита и эрозивных поражений слизистой гастродуоденальной зоны, по нашим данным, эффективно назначение микровазомодуляторов редергина (дигидроэрготоксин) и эскузана (стандартизированный водно-спиртовой экстракт из плодов конского каштана). Препараты применяются одновременно внутрь до еды: редергин — по 0,0015 г (1 табл.), а эскузан— по 10–20 капель 3 раза в день курсом 10–20 дней.

При положительной реакции на скрытую кровь в кале, наличии гипокоагуляции и активации фибринолиза в комплекс терапии рационально включить аминокапроновую кислоту. Препарат наиболее эффективно принимать внутрь за 20–30 мин до еды по 2,0 г 3 раза в день, растворив в 1/3 стакана теплой воды, курсом 1–2 недели. Аминокапроновая кислота способствует нормализации гемостаза, реологических свойств крови, сосудистой проницаемости, микроциркуляции, секреторной функции желудка.

При выраженном периульцерозном воспалении, явлениях гастрита или дуоденита, наличии перипроцессов в комплекс терапии включаются средства, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом. К препаратам этой группы можно отнести оксиферрискорбон натрия, антагонисты альдостерона (альдактон или верошпирон), флакарбин, плантаглюцид, витамин U, масло облепихи.

Оксиферрискорбон натрия содержит железо в комплексе с натриевыми солями гулоновой и аллоксановой кислот. Помимо противовоспалительного он обладает анальгезирующим действием и свойством активировать процессы репарации. Препарат вводят в/ м по 30–60 мг один раз в сутки 15–20 дней.

Верошпирон (альдактон), препятствуя биологической активности альдостерона, способствует ликвидации гиперальдостеронизма, нормализации водно-электролитного баланса, сосудистой и тканевой проницаемости, микроциркуляции и воспалительно-иммунологических реакций. По нашим данным, назначение альдактона внутрь по 0,025 г (1 табл.) 3–4 раза в день в течение 1–2 недель отчетливо ускоряет ликвидацию периульцерозного воспалительного процесса, болевого синдрома и диспептических проявлений.

Флакарбин назначают по 1/2–1 чайной ложке 3 раза в день за 20–30 мин до еды курсом 10–20 дней. Помимо выраженного противовоспалительного действия, он улучшает микроциркуляцию, моторику гастродуоденальной зоны, стимулирует процессы репарации.

Масло облепихи извлекается из измельченных мякоти и семян облепихи. Содержит каротин (провитамин А), витамин Е, ненасыщенные жирные кислоты. Его назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 20–30 мин до еды и 1 десертной ложке на ночь. Курс лечения 2–3 недели. Масло облепихи обладает вяжущим, ощелачивающим, противовоспалительным, антиоксидантным и бактерицидным действием, ускоряет заживление язв и повышает частоту их рубцевания.

Плантаглюцид — препарат, изготовленный из листьев подорожника. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие, несколько стимулирует секреторную функцию желудка. В связи с последним свойством рекомендуется для лечения ЯБ желудка, протекающей с гипохлоргидрией. Плантаглюцид назначают внутрь в гранулах по 0,5–1 г 2–3 раза в день за 30–40 мин до еды курсом 2–3 недели. Перед употреблением препарат разводят в 1/2 стакана теплой воды.

Витамин U — препарат, включающий синтетический аналог противоязвенного вещества, содержащегося в соке белокочанной капусты (сульфониевое соединение метионина), имеет отчетливое противовоспалительное действие, увеличивает образование нейтральных мукополисахаридов, стимулирует процессы репарации. Назначают внутрь в таблетках по 100 мг 3 раза в день курсом 2–3 недели.

При наличии перигастрита или перидуоденита может быть оправданным включение в комплекс терапии антибиотиков (пенициллина, ампициллина) в средних дозировках сроком на 5–7 дней.

В острую фазу рецидива болезни патогенетически оправданным и эффективным является назначение средств, оказывающих преимущественно местное защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них наиболее широко используются во врачебной практике препараты неорганического висмута (викалин, викаир), органического висмута (де-нол), сукралфат, представляющий собой алюминиевую соль сернокислого эфира сахарозы.

Лечебный эффект сукралфата заключается в том, что он в кислой среде желудка распадается на алюминий и сульфат сахарозы, который связывается с белками, в том числе некротизированной ткани язвенного дефекта, образуя прочный барьер, защищающий слизистую оболочку и язву от действия кислотно-пептического фактора. Препарат назначают внутрь по 1–2 табл. (0,5–1 г) 3–4 раза в день за 30–40 мин до еды курсом 2–3 недели.

Де-нол — коллоидный субцитрат висмута. Подобно сукралфату, он, соединяясь с белками, образует нерастворимый коллоидно-белковый слой, защищающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области язвенного дефекта, от агрессивного действия желудочного содержимого. Де-нол назначают внутрь по 1 табл. (120 мг) 3–4 раза в день за 30–40 мин до еды курсом 2–4 недели.

Викалин и викаир содержат висмута нитрата основного по 0,35 г, магния карбоната основного по 0,4 г, натрия гидрокарбоната по 0,2 г, порошка корневища аира и коры крушины по 0,025 г. В викалин еще входят рутин и келлин по 0,005 г. Препараты назначаются по 1–2 табл. 3 раза в день за 40 мин до еды или через 1–1/2 часа после еды с 1/2 стакана теплой воды (таблетки предварительно размельчить). Помимо протективного действия препараты висмута, особенно де-нол, обладают отчетливой антибактериальной активностью. Поэтому в последние годы они нашли широкое применение в лечении ЯБ, ассоциированной с хеликобактер пилори.

В острую фазу рецидива ЯБ на фоне снижения антимикробных механизмов защиты в слизистой гастродуоденальной зоны и особенно в области язвы происходит значительная активация микрофлоры. Бесспорно, это приводит к усилению воспалительно-некротических процессов, снижению процессов репарации. Данное обстоятельство является основанием для назначения в комплекс терапии антимикробных средств.

Еще в семидесятые годы прошлого столетия мы использовали с этой целью пенициллин по 300 тыс. ЕД. 2–3 раза в сутки в течение 7 дней. Особенно широко антимикробная терапия стала разрабатываться и применяться в практическом здравоохранении в последние 15–20 лет после открытия хеликобактер пилори и появлении работ о роли их в этиологии и патогенезе ЯБ.

К препаратам, обладающим наиболее высокой активностью по отношению к хеликобактериям, стали относить коллоидный субцитрат висмута (де-нол), метронидазол (трихопол), нитрофурановые производные (фуразолидон) и такие антибиотики, как амоксициллин, оксациллин, тетрациклин, кларитромицин (клацид), сумамед (азитромицин) и др.

Для повышения лечебного эффекта антихеликобактериальные препараты в настоящее время применяются в сочетании с антисекреторными средствами. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1996, 1997) и др. предлагают следующие схемы терапии рецидива язвенной болезни:

1. Де-нол 120 мг (1 табл.) + оксациллин (амоксициллин) 0,5 г по 4 раза в день в течение 10 дней.

2. Де-нол 120 мг + метронидазол (трихопол) 0,5 г по 4 раза в день в течение 10 дней.

3. Де-нол 120 мг + тетрациклин 0,5 г по 4 раза в день в течение 10 дней.

4. Де-нол + оксациллин + трихопол или тетрациклин курсом 10 дней.

5. Омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 4 недель + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или кларитромицин 250 мг 4 раза в день, или рокситромицин 150 мг 2 раза в день в течение 7–14 дней.

6. Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг по 2 раза в день в течение 30 дней + амоксициллин (флемоксин) 500 мг или тетрациклин 200 мг или кларитромицин 250 мг по 4 раза в день в течение 10 дней.

7. Омепразол 20 мг 2 раза в день + де-нол 120 мг 4 раза в день + амоксициллин или тетрациклин по 500 мг 3–4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день. Курс лечения 7 дней.

8. Гастростат, содержащий субцитрат висмута (108 мг) + + метронидазол (200 мг) и тетрациклина гидрохлорид (250 мг). Назначается по 3 таблетки 5 раз в день в течение 10 дней.

9. Пилорид, содержащий ранитидин и висмута цитрат (400 мг) 2 раза + клацид 250 мг 3 раза + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки — 10 дней.

По новым данным П.Я. Григорьева (1999, 2000), предлагаемые комбинации и схемы для эрадикации хеликобактерий достаточно проводить в течение 7 дней.

По мнению авторов, включение в комплекс антибактериальной терапии антисекреторных средств существенно усиливает эффективность проводимого лечения. При этом эффект эрадикации хеликобактерий из слизистой гастродуоденальной зоны оценивают не ранее чем через 4 недели после окончания схемы лечения. При «тройной» и «квадротерапии» он колеблется от 80 до 95%.

В федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск VIII (Москва, 2007) рекомендуется следующая стандартная терапия рецидива ЯБ и эрадикации хеликобактерий 1-й и 2-й линии. Продолжительность курса лечения 7-14 суток (14 суток предпочтительнее).

Терапия 1-й линии: включает или ингибитор протонного насоса (ИПН) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза в сутки и амоксициллином по 0,5 г 2 раза в сутки, или ИПН в стандартной дозировке 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза в сутки и метронидазолом по 0,5 г 2 раза в сутки. При неэффективности лекарственных средств 1-й линии (у 10-15% взрослых больных) назначают терапию 2-й линии: ИПН в стандартной дозе в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки, метронидозолом 0.5 г 3 раза в сутки и тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки. Эта четырехкомпонентная схема может использоваться в качестве альтернативной терапии 1-й линии.

В схемах терапии 1-й и 2-й линии в качестве антисекреторных препаратов вместо ИПН можно использовать блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин) в стандартных дозировках.

Несмотря на многолетнее использование схем антибактериальной терапии явных преимуществ их лечебного эффекта по сравнению с традиционной терапией ЯБ не отмечено. Возможно, это можно объяснить тем, что помимо антибактериальных средств в лечебные схемы включают препараты, обладающие антисекреторным, противовоспалительным и протективным действием. Кроме того, используемые в схемах антибиотики и фторхинолоны имеют широкий спектр действия и подавляют рост не только хеликобактерий, но и другой микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Рекомендуемый массивный их прием, бесспорно, может привести к развитию дисбактериоза и кандидоза.

По нашим данным, антибактериальная терапия должна проводиться короткими курсами в течение 5, реже 7 дней, только в острую и подострую фазы рецидива заболевания, при наличии выраженных воспалительно-некротических процессов и избыточном росте мукозной микрофлоры в гастродуоденальной зоне, соответствующим дисбактериозу 3 и 2 степени, а также обсемененности язвенного дефекта, подобно инфицированной ране. Поскольку используемые в схемах эрадикации антибактериальные препараты не влияют на рост грибов, мы рекомендуем назначать их вместе с антифунгиальными средствами и заканчивать курс приемом пробиотиков для восстановления нормобиоценоза желудочно-кишечного тракта. Эффективным является и трансэндоскопическая санация язвы. С этой целью на кафедре факультетской терапии и микробиологии нашей академии были разработаны приоритетные методы трансэндоскопической обработки гастродуоденальных язв йодированным лизоцимом, димексид-йод-лизоцимом и раствором хитозана. Этим обеспечивается адсорбция и уничтожение микроорганизмов, стимуляция факторов резистентности и репарации слизистой оболочки, сокращение сроков рубцевания язв в два раза.

При легком течении рецидива болезни, при котором нет выраженного избыточного роста мукозной микрофлоры, комплексная индивидуальная терапия проводится без включения антибактериальных средств, поскольку она приводит не только к рубцеванию язв и восстановлению барьерных механизмов слизистой оболочки, но и нормализации микрофлоры гастродуоденальной зоны, включая содержание в ней H. pylori .

Поскольку при рецидиве ЯБ болезни активация микрофлоры гастродуоденальной зоны возникает на фоне иммунных нарушений и снижения факторов естественной резистентности слизистой оболочки, делаются попытки включения в комплекс терапии заболевания средств, нормализующих иммунные реакции в организме и повышающих антимикробную резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Имеються сведения (Синицын П. Д., 1985; Циммерман Я. С., 2000) о положительном эффекте в лечении рецидива ЯБ натрия нуклеината (по 0,25 г 3–4 раза в день, 3–4 недели), декариса или левамизола (по 50 мг утром натощак 3 дня в неделю, на курс 450 мг), тактивина (по 1 мл 0,1 % р-ра п/к ежедневно на ночь 7–14 дней), тималина (по 10 мг в/м 7–10 дней).

По нашим данным (Базлов С. Н., Егорова Е. Н., 1999; Чернин В.В. и соавт., 2004), в лечении данного страдания патогенетически оправданным является применение лизоцима.

Лизоцим — фермент белковой природы, содержится в различных тканях и жидкостях организма, в том числе в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, желудочном соке, слюне. Он оказывает бактериолитическое и противовоспалительное действие, повышает неспецифическую реактивность организма. Выпускается во флаконах по 50, 100 или 150 мг. Перед применением лизоцим, содержащийся во флаконе, растворяют в 2–3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина. Препарат вводят в/м по 150 мг 2–3 раза в день 7–10 дней.

Однако вопросы иммунотерапии ЯБ далеки от разрешения и требуют дальнейшего тщательного изучения.

С позиций наших взглядов на роль иммунных нарушений в ульцерогенезе, включение иммуномодуляторов в комплексную терапию заболевания следует проводить только при отсутствии лечебного эффекта, включении аутоагрессивных механизмов или недостаточности иммуно-воспалительных реакций.

На 3–4-й день острой фазы рецидива ЯБ при стихании болевого синдрома и диспептических расстройств в комплекс терапии уже следует включать средства, стимулирующие репаративные процессы. Однако, назначаются те стимуляторы репарации, которые помимо основного действия, обладают противовоспалительным и антацидным эффектом. К ним относятся метилурацил, оксиферрискорбон натрия, витамин U, АТФ, кокарбоксилаза, масло облепихи, неробол, ретаболил или феноболин, кальцитрин. Наиболее показано их применение при больших, длительно не рубцующихся язвах, ослабленным и истощенным больным.

Метилурацил, оксиферрискорбон натрия, витамин U, АТФ, кокарбоксилаза, масло облепихи назначаются в обычных дозировках курсом от 2 до 4 недель.

По нашим данным (Мурзагалин Д. К., 1974; Чернин В. В., 1994, 2000), включение в комплекс терапии неробола по 1 табл. 3–4 раза в день (15–20 мг) в течение 3 недель, ретаболила по 1 мл 5 % раствора (50 мг) внутримышечно 1 раз в неделю № 3 способствует нормализации белкового обмена, гемостаза, сосудистой проницаемости, мочевой экскреции 17-кетостероидов, прибавке массы тела больного, достоверному ускорению ликвидации болевого синдрома и диспептических расстройств, сокращению сроков заживления язв и повышению процента их рубцевания.

Патогенетически оправданным является назначение кальцитонина поскольку рецидив ЯБ протекает на фоне повышения функции паращитовидных желез и недостаточной активности С-клеток щитовидной железы. Этот гормональный дисбаланс в кальцийрегулирующей системе способствует нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, микроциркуляции, гемостаза, функций желудка и процессов репарации.

Кальцитрин, отечественная лекарственная форма гормона С-клеток щитовидной железы кальцитонина, назначается по 1–2 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 2–3 недель с перерывами каждый седьмой день. Применение препарата, по сравнению с контрольной группой больных, отчетливо ускоряет ликвидацию болевого симптома и диспептических расстройств, достоверно сокращает сроки рубцевания язв и повышает процент их рубцевания. На фоне введения препарата более быстро и отчетливо нормализуются показатели обмена кальция и фосфора, уровни паратирина и кальцитонина крови, функции желудка (Горожанкина М. А., 1989; Чернин В. В., Горожанкина М. А., 1994). Препарат не следует назначать при гипокальциемии, беременным и кормящим грудью. Осложнений и побочных явлений при лечении больных кальцитрином мы не наблюдали.

Близкий к кальцитрину эффект можно получить при назначении больным антагонистов ионов кальция — нифедипина (кордафена). Препараты применяются по 1 таблетке (0,01 г) 3–4 раза в сутки в течение 2–3 недель. Указанные средства улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, снижают продукцию соляной кислоты и пепсиногена, ликвидируют гипермоторику желудка, стимулируют процессы репарации (Чернин В. В., Горожанкина М. А., Фомина Л. А., 1999).

В подострую фазу рецидива, когда отчетливо уменьшаются симптомы заболевания, ликвидируются выраженные нарушения секреторной и моторной функций желудка, микроциркуляции, коагуляционных свойств крови, явления перигастрита, перидуоденита, инфильтративный вал вокруг язвы, можно отменить спазмолитические средства, антациды, Н₁- и Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов, рутин, аминокапроновую кислоту и другие препараты, действие которых направлено на устранение острофазовых проявлений ульцерозного процесса.

Обязательным является продолжение лечения, направленного на нормализацию выявленных у больного нарушений нервной регуляции и улучшение метаболических и репаративных процессов. При отсутствии у пациентов очаговой инфекции, выраженных нарушений водно-электролитного баланса и гипертензивного синдрома в эту фазу рецидива возможно применение ликвиритона и дезоксикортикостерон-ацетата-препаратов, имеющих минералокортикоидную активность. Могут назначаться экстракт алоэ, ФИБС, апилак, витамин А.

По нашим данным (Чернин В.В., Быстров В.Н., 1981, 1994), в эту фазу рецидива болезни эффективным является включение в комплекс терапии малых доз гистамина или гистаглобулина. Гистамин назначается подкожно один раз в сутки в виде 0,1% раствора дигидрохлорида в количестве 0,1 мл (0,1 мг). Курс лечения 15–20 инъекций. Гистаглобулин вводится по схеме: в первый день — 1 мл, а затем по 2 мл внутримышечно через каждые три дня. Курс лечения 4–5 инъекций.

Механизм лечебного действия препаратов основан на нормализующем действии физиологических доз гистамина на его эндогенный обмен, микроциркуляцию, секреторную и моторную функции желудка, метаболические процессы и репарацию в гастродуоденальной зоне. Не показано назначение малых доз гистамина лицам, страдающим аллергическими заболеваниями и имеющими к нему индивидуальную непереносимость. Последняя выявляется при первом введении препарата (покраснение кожи на месте его введения, чувство слабости, головокружение). Указанные явления быстро проходят. Включение в комплекс терапии микродоз гистамина на 5–6 дней сокращает сроки ликвидации абдоминального болевого синдрома и рубцевания язв. По окончании курса лечения заживление язв наступает у 90 % больных.

В данную фазу следует расширить диету (стол №16), режим движения, подключить лечебную физкультуру.

В фазу рубцевания и эпителизации проводится дальнейшее расширение диеты, двигательной активности, продолжается назначение средств, нормализующих нервную регуляцию и стимулирующих рубцевание язв.

По нашим данным (Голосова Л.И., Базанов Г.А., 1983), в эту фазу рецидива эффективным является назначение белково-кислородных коктейлей с добавлением настоев из трав, обладающих противовоспалительным, антимикробным, спазмолитическим действием, свойством улучшать метаболические процессы, репарацию и функции желудка. При пониженной кислотности желудочного содержимого в коктейль включается 11 лекарственных трав (пижма, мята, календула, хвощ, подорожник, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, рябина, корень аира, трифоль). При повышенной кислотности в коктейль входят 6 трав (ромашка, мята, календула, шиповник, рябина, тысячелистник). Коктейли назначаются ежедневно. Курс внутрижелудочной оксигенотерапии с настоями лекарственных трав продолжается в течение 3–4 недель, даже после ликвидации признаков рецидива заболевания.

Своевременная патогенетически правильно составленная индивидуальная терапия, проводимая с учетом фаз рецидива, позволяет почти в 100% случаев добиться рубцевания язв, достоверно сократить сроки лечения и предупредить развитие осложнений болезни.

Физиотерапия язвенной болезни.Физиотерапии принадлежит существенная роль в комплексном лечении ЯБ. Основной задачей ее является нормализация общей реактивности организма, функций центральной и вегетативной нервной системы, секреции и моторики желудка, микроциркуляции, реакций воспаления и репарации, направленных на устранение абдоминальных болей, диспептических расстройств и ульцерозного процесса.

В острую фазу рецидива при отсутствии признаков осложнений болезни для снятия абдоминальных болей может применяться обычная грелка. В эту фазу рецидива заболевания эффективным является воздействие на эпигастральную область ультразвуком, лечение синусоидальными модулированными токами и переменным магнитным полем низкой частоты. Указанные физиопроцедуры обладают анальгезирующим, спазмолитическим, противовоспалительным и трофическим действием, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют метаболические процессы и репарацию. Курс лечения каждым методом 10–15 процедур.

При наличии у больных признаков ваготонии оправдано назначение электрофореза с платифиллином на эпигастральную область, а при солярном синдроме — электрофореза с гексонием, бензогексонием или новокаином на область солнечного сплетения. Платифиллин, блокируя М-холинорецепторы тканей, снимает влияние блуждающего нерва на гастродуоденальную зону. Бензогексоний-, гексоний- и новокаин-электрофорез препятствуют проведению как центробежных, так и центростремительных импульсов и ставят больной орган в условия временной изоляции. Это способствует ликвидации гиперсекреции соляной кислоты и пепсиногена, нормализации моторной функции желудка и микроцируляции, стимуляции процессов репарации. Использование элетрофореза с указанными лекарственными средствами позволяет сократить дозу препаратов этой группы или полностью исключить их прием внутрь или инъекционно. Курс лечения 12–15 ежедневных процедур.

Больным с выраженным невротическим синдромом, нарушением сна для нормализации психо-эмоционального статуса, корково-подкорковых взаимосвязей и функционального состояния вегетативной нервной системы в комплекс терапии можно включить общий электрофорез с бромом, трансцеребральный элетрофорез с 3 % бромистым натрием (продолжительность процедуры 30–40 мин, курс лечения 10–15 процедур) или электросон (продолжительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 10–15 процедур). Эти процедуры ускоряют ликвидацию болевого синдрома и диспептических расстройств, способствуют сокращению сроков рубцевания язв.

При наличии у больных нарушений нервной регуляции в комплекс терапии включают интраназальный элетрофорез витамина В₁. В этих условиях витамин, воздействуя на рецепторный аппарат слизистой носа и проникая по периневральным щелям обонятельного и тройничного нервов в спинномозговую жидкость, оказывает положительное действие на функциональное состояние нервной системы, в частности, повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и тормозит тонус парасимпатической. Интраназальный элетрофорез обладает также ганглиоблокирующим действием, стимулирует гипофизарно-надпочечниковую систему и в целом способствует ликвидации ульцерозного процесса. Продолжительность процедуры от 10 до 25 мин, курс лечения 10–15 процедур.

В подострую фазу рецидива болезни, помимо процедур, используемых в острую фазу, можно назначить цинк-электрофорез, электрофорез хлористого кальция, индуктотерапию на эпигастральную область. Механизм лечебного действия этих процедур основан на их положительном влиянии на микроциркуляцию, функции желудка, метаболические и репаративные процессы. Продолжительность процедур 20–30 мин, курс лечения 10–12 процедур.

В фазу рубцевания и эпителизации ускорению ликвидации ульцерозного процесса и восстановлению функционального состояния желудочно-кишечного тракта способствует также парафино-, озокерито- и грязелечение.

Из грязей чаще всего используют иловые, лиманные и торфяные. Лечебный эффект грязей складывается из механического, теплового, химического и биологического действия (в их состав входят минеральные соли, ионы, газы, радиоактивные вещества, биогенные стимуляторы). Грязи применяются в виде аппликаций и электрофореза через грязь на эпигастральную область. Процедуры проводятся через день или каждый день по 20–30 мин, 8–10 на курс.

Парафин и озокерит (горный воск), нагретые до температуры 50–60 °С, назначают в виде аппликаций на эпигастральную область. Наложенную массу покрывают клеенкой и ватником. Процедуры длятся 20–30 мин, до 8–10 на курс.

Методом выбора являются водные процедуры, которые назначаются при наличии выраженных невротических реакций для снятия остаточных (ложно-язвенных) болей. Применяются натриевые, хвойные, жемчужные ванны или ванны с пресной водой температурой 37–40 °С. Продолжительность ванны 5–15 мин, курс лечения 8–10 ванн.

При осложнениях ЯБ показано хирургическое лечение.

Санаторно-курортное лечение язвенной болезни. Оно имеет многоплановый характер и включает климатотерапию, водо- и грязелечение, охранительный режим, диету, дозирование физической активности, использование физиопроцедур и медикаментозных средств. В связи с этим врач должен уметь пользоваться этим видом лечения и четко знать показания и противопоказания к его назначению.

Противопоказанием к курортному лечению являются обострение заболевания, тяжелое и осложненное течение болезни (частые рецидивы, длительно нерубцующаяся, каллезная и пенетрирующая язвы, рубцовоязвенный стеноз с нарушением эвакуаторной функции, повторные язвенные кровотечения, подозрение на малигнизацию), а также сопутствующие заболевания, требующие специального активного лечения (бронхиальная астма с частыми приступами, хронические неспецифические заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью, тяжелые формы ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряд др.).

Санаторно-курортное лечение больным ЯБ в основном проводится для закрепления лечебного эффекта или в качестве противорецидивной терапии.

Согласно принятой сейчас точке зрения, после ликвидации обострения ЯБ на курорт можно направлять не ранее чем через 2–3 месяца, а после язвенного кровотечения и ушивания язвы по поводу перфорации — не ранее чем спустя 6 месяцев. С целью предупреждения рецидивов санаторно-курортное лечение следует назначать в наиболее угрожаемый для каждого пациента по обострению болезни период года, чаще всего весной или осенью.

При выборе курортного лечения предпочтение следует отдавать слабоминерализованным щелочным питьевым источникам. Больных можно направлять в Ессентуки (углекислые гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые воды), Железноводск (углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые), Боржоми (углекислые гидрокарбонатно-натриевые воды), Джермук (углекислые сульфатно-гидрокарбонатно-натриевые), Арзни углекисло-гидрокарбонатно-хлоридные воды) и др.

Помимо приема лечебных минеральных вод непосредственно у источника важным оздоровительным фактором санаторно-курортного лечения являются минеральные ванны и грязи, оказывающие нормализующий эффект на нервную и сосудистую системы, секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта.

В комплекс санаторно-курортного лечения входят также режим, включая регулярное питание, отдых после обеда, прогулки, хождение к источникам и при необходимости массаж, фитотерапевтическое и медикаментозное лечение.

Санаторно-курортное лечение можно проводить на зарубежных курортах, курортах российского подчинения, а также в местных здравницах. Одной из таких здравниц в Тверской области является курорт «Кашин». Основные природные лечебные факторы его — минеральные воды и торфяные грязи. Минеральные воды различного химического состава (сульфатные натриево-магниево-кальциевые, хлоридно-сульфатные, магниево-кальциевые и др.) и минерализации (от 2,8 до 12,3 г/л). Имеются хлоридные натриевые рассолы, содержащие бром, используемые в разведенном виде для ванн.

Функционируют специализированные отделения для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и гинекологическими болезнями, что позволяет осуществлять лечение не только ЯБ, но и сопутствующих заболеваний.

Диспансеризация больных язвенной болезнью и противорецидивное лечение. Одним из наиболее эффективных методов первичной и вторичной профилактики ЯБ, предупреждения ее рецидивов, прогрессирования и осложнений является диспансерное наблюдение, которое осуществляется участковым или цеховым врачом промышленных предприятий, районным или городским гастроэнтерологом, семейным врачом.

Первичная профилактика ЯБ заключается в диспансерном наблюдении за контингентом, которому угрожает развитие заболевания. Это лица с факторами риска по ЯБ (наследственно-конституциональная предрасположенность, бытовые и производственные вредности) и больные с «предъязвенным состоянием» (хронический гиперацидный и эрозивный гастрит, ацидопептический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс и др.).

Диспансеризация больных ЯБ включает в себя следующие основные моменты:

1. Своевременное выявление больных ЯБ, уточнение особенностей и тяжести течения заболевания.

2. Решение вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больных.

3. Санитарно-просветительная работа, борьба с вредными привычками.

4. Динамическое обследование больных, лечение сопутствующих заболеваний.

5. Определение сроков и характера проведения противорецидивной терапии.

6. Выяснение показаний и времени проведения санаторно-курортного лечения.

7. Решение вопросов о выздоровлении больных и снятии их с диспансерного учета по поводу ЯБ.

Одно из главных мест в диспансеризации следует отвести противорецидивной терапии. В настоящее время существует два вида противорецидивного лечения: прерывистое и беспрерывное, пролонгированное.

Прерывистое лечение обычно проводится 2 раза в год, весной и осенью, в периоды, предшествующие предполагаемому обострению. Так, если у больного рецидивы болезни обычно возникают в апреле, то противорецидивное лечение следует проводить в марте. Больным в это время рекомендуется избегать эмоциональных, нервно-психических, физических перегрузок, командировок. Следует организовать активный отдых, нормальный сон. Им назначается лечебное питание в течение 1–2 месяцев.

Медикаментозная терапия, как и при лечении рецидива, должна быть индивидуальной и комплексной, составляться с учетом возможных этиологических моментов, особенностей патогенеза заболевания, тяжести течения патологического процесса и осложнений болезни. Обязательным является включение средств, нормализующих выявленные у больных нарушения нервной регуляции, которые следует рассматривать как пусковой механизм патогенеза заболевания. Курс лечения нейротропными средствами составляет 1–2 недели. Кроме этого в комплекс терапии включаются средства, обладающие протективным и противовоспалительным действием (препараты висмута, сукралфат и др.), регулирующие секреторную и моторную функции желудка (ранитидин, фамотидин, омепразол, но-шпа, церукал, алмагель, фосфалюгель и др.), нормализующие процессы репарации (витамины А и U, анаболические стероиды, метилурацил, АТФ, масло облепихи и др.).

Принцип пролонгированного, беспрерывного лечения заключается в том, что больной в течение одного-двух лет непрерывно принимает то или иное лечение, также направленное на нормализацию нервной регуляции, секреторной и моторной функций желудка, процессов репарации. Помимо медикаментозных средств в него включаются охранительный режим, диета, физиопроцедуры, прием минеральных вод, пребывание в профилактории, санатории.

Пролонгированное лечение следует рекомендовать лицам с впервые выявленной язвенной болезнью и в случаях тяжелого, осложненного часто рецидивирующего течения заболевания. В подобных случаях показано 1–2 раза в год пребывание в стационаре в течение 2–3 недель, особенно в угрожаемый по рецидиву период года.

Прерывистое противорецидивное лечение обычно проводится лицам с легким, редко рецидивирующим течением заболевания или в последующие 3–4 года после эффективного проведения пролонгированной терапии.

Важное место в диспансерном ведении больных ЯБ занимает санаторно-курортное лечение. Оно показано в ближайшие месяцы после ликвидации рецидива как мероприятие, направленное на закрепление эффективности терапии. В последующем его рационально включать в общий комплекс противорецидивных мероприятий, проводимых как пролонгированным, так и прерывистым методом. Однако следует помнить, что санаторно-курортное лечение наиболее эффективно назначать в «угрожаемые» для каждого больного периоды года.

Необходимо также подчеркнуть, что роль врача не ограничивается только оформлением санаторно-курортной карты. В его задачи входит составление для каждого больного наиболее рациональных рекомендаций по проведению в этот период лечебно-оздоровительных мероприятий.

Сроки диспансерного наблюдения определяются для каждого больного индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания. Критерием снятия лиц с диспансерного наблюдения по поводу ЯБ является отсутствие у них осложнений и обострении в течение 5 лет проведения противорецидивных мероприятий. После этого их можно перевести в 1 группу наблюдения, т.е. в группу здоровых.