Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии

(по рекомендациям Международного общества по химиотерапии, 1998)

Режимы антибиотикотерапии	Курс	Особенности
Зеленящие стрептококки и S. bovis с МПК пенициллина <0,1 м/л
Бензилпенициллин 12-24 млн. ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз сутки	4 нед 4 нед	Эффективность – 98% Предпочтительнее у пациентов с высоким риском развития нежелательных реакций на аминогликозиды (почечная недостаточность, заболевания VIIпары черепно-мозговых нервов, возраст старше 65 лет).
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах или Тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	2 нед 2 нед 2 нед	Эффективность – 98% Нельзя использовать у пациентов с осложнениями (метастатическими абсцессами и др.)
Цефтриаксон 2 г. в/в или в/м 1 раз сутки Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки или Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	2 нед 2 нед
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки или + Тейкопланин 10 мг/ кг в/в 2 раза в сутки (9 доз), затем 10 мг/кг/сут	4 нед 4 нед	При аллергии на -лактамы
Зеленящие стрептококки и S. Bovis с МПК >0,1 мг/мл и <0,5 мг/мл
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах Тобрамицин 3 мг/кг в/в или в/м в 2-3 дозах или Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки	4 нед 4 нед 2 нед 2 нед 2 нед	При аллергии на пенициллин – ванкомицин или тейкопланин (см. выше)
Зеленящие стрептококки и S. Bovis с МПК >0,5 мг/мл или энтерококки
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных дозах каждые 4 ч или Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 4-6 нед 2 нед
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 10-14 дней	При аллергии на -лактамы
Метициллиночувствительные стафилококки
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	6-8 нед 4-6 нед 2 нед	Добавление гентамицина, по мнению некоторых авторов, повышает бактерицидный эффект проводимой терапии, однако доказательства в поддержку этого отсутствуют. При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнениях) терапию следует продолжить до 6 нед или больше. У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и римфапицин 300 мг внутрь 2 раза внутрь в сутки в течение всего курса терапии).
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 10-14 дней	Пациентам с аллергией на -лактамы. При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнений) терапию следует продолжить до 6 нед или больше. Ванкомицин уступает -лактамам при лечении стафилококковых ИЭ. Возможными причинами этого являются непредсказуемая фармакокинетика ванкомицина, более медленная бактерицидная активность и худшее проникновение в вегетации. У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 недели и рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)
Бактерии группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae)
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз сутки	4 нед
Грамотрицательные бактерии
Ампициллин (2 г каждые 4 часа) или пиперациллин (3 г каждые 4 часа) или цефотаксим (2 г каждые 4-6 часов) или цефтазидим (2 г каждые 8 ч) ± Гентамицин 5,1 мк/кг/сутки в/в или в/м в 2-3 дозах	4 нед 10-14 дней	В зависимости от активности invitro

Критерии эффективности антибактериальной терапии. При правильном подборе антибактериального препарата клинический эффект наступает уже через 3-10 суток!

1. Первые 48-72 часов лечения - улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки.

2. Конец первой недели лечения - исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры.

3. Конец 2-3 недели лечения - нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома.

4. Конец 4-6-й недели лечения - почти полная нормализация СОЭ (10-20 мм/ч), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и тромбоэмболий.

5. При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.

Патогенетическая терапия. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артрит, миокардит, васкулит) целесообразно применение кортикостероидов (преднизолон 15-20 мг сутки).

С целью улучшения микроциркуляциирекомендуется также применение:

• антиагрегантов в течение 4-х недель:

- трентала (флекситала) 100 мг в/в капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 3-5 дней, затем больной принимает препарат внутрь в дозе 300-600 мг в сутки;

- курантила в суточной дозе 200-300 мг внутрь;

- реополиглюкина — по 400 мл в/в капельно, на курс 3 – 5.

• антикоагулянтов - гепарин 10000 ЕД п/к 2 раза в день под контролем свертывания крови (увеличение в 2-3 раза) либо активированного частичного тромбопластинового времени (увеличение в 1,5-2 раза). Антикоагулянты применяют на фоне в/в введения свежезамороженной плазмы.

• свежезамороженной плазмы в/в струйно. При остром течении ДВС-синдрома свежезамороженная плазма вводится в/в струйно в количестве 600-800 мл с последующим введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. При подостром течении ИЭ свежезамороженная плазма назначается ежедневно по 200-400 мл в течение периода интоксикации. С целью активации антитромбина III во флакон со свежезамороженной плазмой вводят гепарин из расчета 2500 ЕД на 200-400 мл плазмы.

• активаторов фибринолиза - 1% раствор никотиновой кислоты 5-7 мл в/в капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для повышения иммунитета показано введение:

• антистафилококковой плазмы по 200 мл в/в капельно 1 раз в день ежедневно или через день (6-7 вливаний на курс);

• антисинегнойной или антипротейной плазмы по 250 мл в/в капельно 1 раз в день через 2-3 дня (курс включает 4-6 вливаний);

• антистафилококкового гаммаглобулина в/м в суточной дозе 10 АЕ на 1 кг массы тела;

• иммуноглобулина человека. Препарат выпускается во флаконах по 25 и 50 мл с содержанием белка 50 г/л, вводится в/в капельно со скоростью, не превышающей 30 кап/мин, 1 раз в 2-3 дня, курс лечения состоит из 5-10 вливаний.

С целью дезинтоксикации применяют в/в капельное введение гемодеза, неокомпенсана, реополиглюкина, реомакродекса, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, других кристаллических растворов (ацесоль, трисоль и др.). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики, уровнем центрального венозного давления, величиной суточного диуреза.

Дезинтоксикационным действием обладают также плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.

Критерии излеченности ИЭ. ИЭ считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:

• отсутствие клинических проявлений ИЭ;

• нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;

• нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;

• стерильные посевы крови.

Критерии неизлеченного ИЭ. ИЭ следует считать неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:

• лихорадка;

• клинические проявления ИЭ;

• лабораторные признаки воспаления;

• бактериемия.