Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / Тексты лекций / ЛЕКЦИЯ 15 - ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Лекция.

Пиелонефрит

Пиелонефрит - инфекционное воспалительное заболевание почек с обяза­тельным поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотде­ления в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоя­тельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболевании (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (после­операционный период, беременность).

Особое место занимает старческий пиелонефрит основная проблема гери­атрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десяти­летием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%.

Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношении бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшест­вует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонеф­рит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.

Этиология и патогенез пиелонефрита.

Возбудители мочевых инфекций.

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекции является кишечная па­лочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хро­нических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).

Таблица 1 (слайд). Возбудители мочевой инфекции

Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

Е. coll —75%

Proteus — 8%

Klebsiella — 6%

Enterococci — 3%

Staphylococci — 3%

другие — 5%

Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации (миксты), частое сочетание кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может на­блюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бескон­трольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое - трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем разви­вающиеся в домашних условиях.

Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих пу­тей нередко вызывается протопластами и L-формами бактерии. При пиелонеф­рите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.

Факторы, способствующие инфекцированию мочевыводящих путей

Нарушения уродинамики (слайд):

рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);

дисфункция мочевого пузыря ("неврогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите):

функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда из­меняются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);

аденома предстательной железы;

нарушения сократительной способности (дискинезии) верхних мочевых пу­тей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных:

мочекаменная болезнь (в том числе при подагре):

опухоли мочевых путей;

нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;

педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);

нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);

беременность;

быстрое похудание;

недостаточное потребление жидкости (дигидратация);

олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

Нарушения почечной гемодинамики (слайд):

атеросклеротическое поражение почечных артерии;

васкулиты при гломерулонефрите,

гипертоническая и диабетическая ангиопатия;

нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение);

застойная сердечная недостаточность.

Экстраренальные инфекционные очаги (слайд):

аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто - эндометрит после аборта);

инфекция носо-глоточного кольца;

холецистит;

пневмония;

сепсис.

Иммунодефицитные состояния (слайд):

лечение цитостатиками;

лечение преднизолоном,

дефекты клеточного и гуморального иммунитета;

инволютивные неспецифические иммунодефициты;

нарушения иммунитета при сахарном диабете

Методы обследования и лечения (слайд):

катетеризация мочевого пузыря,

введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);

оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах ма­лого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);

применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);

применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).

Факторы, увеличивающие загрязнение в области уретры (слайд):

недержание кала,

атрофические изменения слизистых:

старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);

половой акт:

выпадение матки,

недержание мочи любого происхождения.

Дополнительные факторы у пожилых (слайд):

несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;

уменьшение образования слизи;

ослабление местного иммунитета;

нарушения микроциркуляции.

Классификация пиелонефритов (слайд).

I. По возникновению (происхождению):

пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим уроло­гическим заболеванием);

пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей уро­логического характера).

II. По локализации воспалительного процесса:

пиелонефрит односторонний (справа, слева);

пиелонефрит двусторонний;

пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);

пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

III. Фаза заболевания.

фаза обострения;

фаза ремисии.

IV. Активность воспалительного процесса:

Фаза активности воспалительного процесса

Фаза латентного воспалительного процесса

3. Фаза ремисии:

V. Клинические формы:

Гипертоническая.

Нефротическая (редко).

Септическая.

Гематурическая.

Анемическая.

Латентная (малосимптомная).

Рецидивирующая.

VI. Степень хронической почечной недостаточности.

Диагностика инфекций мочевых путей (слайд)

Диагностика инфекции мочевыводящих путей складывается из определе­ния:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

локальных признаков инфекционного процесса:

изменений в клиническом анализе крови;

изменений в клиническом анализе мочи;

изменений биохимических, коагулологических показателей крови;

изменения функциональных показателей;

рентгенологических локальных изменений;

изменений ультразвуковой картины;

изменений при цистоскопии;

изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациен­та те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагности­ке следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводится характеристика хронического пиелонефрита и его диагностические алгоритмы.

Хронический пиелонефрит в период обострения (слайд).

Общеклинические симптомы:

высокая лихорадка;

озноб и проливные поты;

артралгии и миалгии;

головная боль, иногда спутанность сознания;

тошнота и рвота;

артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

боль и напряжение мышц в поясничной области;

напряжение мышц передней брюшной стенки;

дизурии;

хлопья, муть в моче;

полиурия, никтурия;

положительный симптом поколачивания (Пастернацкого)

Изменения в клиническом анализе крови:

1. Фаза активного воспалительного процесса.

лейкоцитурия — 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов;

умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

титр антибактериальных антител в реакции ПГА повышен у 60— 70% больных,

СОЭ свыше 12 мм/ч у 50—70% больных;

повышение в крови количества средних молекул в 2—3 раза а

2. Фаза латентного воспалительного процесса

титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (ис­ключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1.5мес назад);

СОЭ не выше 12 мм/ч;

повышение в крови количества средних молекул в 1.5—2 раза.

Изменения в клинических анализах мочи:

□ 1. Фаза активного воспалительного процесса.

а бактериурия — 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи;

□ активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;

□ клетки Штернгеймера-Мальбина в моче у 25-50% больных;

> олигурия;

^ высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, моното­нен);

^ протеинурия (до 3 г/л); ^ леикоцитурия (пиурия);

> микро-и макрогематурия;

> бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);

• гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

2. Фаза латентного воспалительного процесса

а лейкоцитурия — до 2500 лейкоцитов в 1 мл мочи;

а бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел в 1 мл мочи;

□ активные лейкоциты мочи (15-30%) у 50-70% больных;

□ клетки Штейнгеймера-Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со сниженной концентрационной способностью почек);

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

> увеличение уровня а2- и р-глобулинов;

^ повышение уровня мочевины и креатинина (необязательно);

^ понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

> гипергликемия (в тяжелых случаях);

> гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

> гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитическои активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

□ увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

□ увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не кон-трастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует кон­тур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки "симптом белой почки" (внутривенная урография).

□ при ретроградной пиелографии - сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

□ При подозрении на острую почечную недостаточность НЕЛЬЗЯ ПРОВО­ДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!! Функциональные изменения при цистоскопии:

при хромоцистоскопии замедление либо прекращение выделения индигокар-мина на пораженной стороне.

Хронический пиелонефрит в период ремиссии (слайд).

Общеклинические симптомы:

Ф периодические "беспричинные" подъемы температуры;

Ф потливость, особенно по ночам;

Ф изменение цвета лица (субъиктеричность, землистый цвет кожи);

Ф сухость кожи;

Ф общая слабость, утомляемость, головные боли;

-ф- анорексия;

Ф тошнота, рвота;

Ф повышение артериального давления.

Местные симптомы:

Ф боли, неприятные ощущения в поясничной области:

Ф полиурия, никтурия;

Ф дизурии;

Ф хлопья, муть в моче.

Изменения в клиническом анализе крови:

□ титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

□ СОЭ — менее 12 мм/ч;

□ уровень средних молекул в пределах нормы.

> лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно); )> нормохромная анемия (редко);

• увеличение СОЭ (редко).

Изменения в клинических анализах мочи:

□ лейкошпурия отсутствует;

□ бактериурия отсутствует, активные лейкоциты отс\тетв\\от.

□ клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют;

Ъ1 умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная требуется 3-5 анализов мочи

для подтверждения этого признака); Ъ1 микро- реже макрогематурия; Ъ1 бактериурия (иногда изолированная);

10

Ъ1 снижение удельного веса мочи;

Ъ1 снижение осмолярности мочи;

Ъ1 протеинурия (умеренная);

Ъ1 могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):

□ увеличение а2- и [3-глобулинов;

Q гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины:

□ экскреторная урография - снижение тонуса верхних мочевых путей, упло-щенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чаше­чек, позднее - деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюк-сы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;

□ ретроградная пиелография, картина гипоплазированнои почки;

□ почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной ар­терии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.

Ультразвуковые изменения:

□ асимметричные изменения почек:

□ расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;

□ уплотнения сосочков;

□ тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;

□ иногда уменьшение толщины паренхимы.

Цистоскопические изменения:

□ асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечной недостаточно­сти.

Микробиологическое исследование мочи

Во всех случаях необходимо стремиться к установлению этиологии ин­фекции мочевыводящих путей, поскольку определение микроба возбудителя да­ет возможность проведения целенаправленного лечения. Правильность и точ­ность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения тех­ники выполнения исследования.

Бактериологическое исследование мочи желательно проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевы-водящей системы, а также при бессимптомной бактериурии.

Бактериологическое исследование мочи обязательно при рецидивирующей или повторной инфекции почек, особенно у больных в стационаре. Микробиоло­гическое исследование мочи следует проводить до назначения антибактериаль­ных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.

Особенности мочевых инфекций в пожилом возрасте.

Особенности инфекции мочевых путей у больных пожилого возраста обу­словлены сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и системы свертывания крови, множеством предсуществующих заболевании, кото­рые являются этиологическими по отношению к пиелонефриту (аденома проста­ты, выпадение половых органов, мочекаменная болезнь, сахарный диабет и др.), морантическими изменениями личности со снижением критики, опрятности и т.д. В то же время нередко бактериурия, лейкоцитурия обусловлены неправильностью сбора мочи, что приводит к гипердиагностике инфекционных заболевании моче­выводящих путей

Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многих случаях может быть скудной, характеризоваться только нерачительными изменениями в анализах мочи.

Это касается появления специфического интоксикационного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптоматикой, недержание кала, мочи, возможно, развитие анемии. Обострение пиелонефрита, обусловленного грамотрицательной флорой, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности, иногда - развития сеп­тицемии у пожилых и старых больных. Трудности диагностики пиелонефрита у пожилых приводят к тому, что заболевание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика допускается в 10% случаев. Поэтому течение старческого пие­лонефрита непредсказуемо.

Дифференциальная диагностика при инфекциях мочевыводящих путей

Дифференциальная диагностика при пиелонефрите проводится чаще всего методом исключения других возможных поражении почек при отсутствии ярких клинических признаков. Проведение дифференциальной диагностики зависит от возраста и пола больного. Так, среди женщин молодого и среднего возраста пре­обладают такие заболевания, как различные уретриты, цистит и пиелонефрит, среди мужчин - уретриты и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, пора­жение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез, подагрическая нефропатия.

Лечение пиелонефрита.

Комплексное лечение пиелонефрита предусматривает организацию и про­ведение мероприятий, направленных на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, восстановление функционального состояния почек, уродинамики, иммунных и гемостазиологических нарушений, ликвидацию «ок-сидантного стресса». Выбор терапевтических мероприятий определяется состоя­нием макроорганизма, формой пиелонефрита (обструктивный, необструктивный), фазой заболевания (активная фаза, ремиссия), биологическими свойствами самого возбудителя.

На период выраженной активности микробно-воспалительного процесса рекомендуется постельный или полу постельный режим. Расширяют режим начи­ная со второй недели заболевания, после исчезновения экстраренальных проявлений. Диета строится в зависимости от активности заболевания, функционального состояния почек, а также от наличия или отсутствия метаболических нарушений. В период активной фазы пиелонефрита рекомендуется ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ, исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергети­ческие затраты, а также ограничение потребления продуктов, содержащих избы­ток натрия. При остром пиелонефрите на 7—10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,О/кг), соли (до 2-3 г в сутки). При отсутствии обструкции мочевой системы рекомендуется достаточное питье (на 50% больше возрастной нормы) в виде «некрепкого» чая, компотов, со­ков. Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть максимально щадящим для тубулярного аппарата почек. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Больные пиелонефритом должны соблюдать режим «регулярных» мочеис­пусканий — мочиться каждые 2—3 часа в зависимости от возраста. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, туалетом наружных половых органов. Показаны ежедневные гигиенические мероприятия — душ, ванна, обти­рание в зависимости от состояния пациента. Лечебная физкультура проводится лежа или сидя, опять-таки в зависимости от состояния больного.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика мо­жет быть скудной.

С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие наличия различных способствующих факторов (недержание мочи или кала, не полное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация, двигательные расстройства, несоблюдение личной гигиены).

Бессимптомная бактериурия у пожилых больных не требует антибактери­альной терапии, за исключением следующих случаев:

а больные с предстоящим оперативным вмешательством на органах мочеполо­вой системы,

а обструкция мочевыводящих путей (камень, опухоль, аденома) или неврологи­ческие нарушения, □ больные с иммунодефицитом, после трансплантации почки.

Профилактическое применение антибактериальных средств, особенно у пожилых больных, ограничено, так как токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия.

Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, ко­торое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализа­ции. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции (табл. 2).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых путей

Диагноз	Дополнительные данные	Средство выбора	Альтернативные средства
Пиелонефрит, обо­стрение хрониче­ского	Амбулаторные больные	АМП/СБ, АМО/КК	Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорам-феникол
Стационарные больные
	А. Обычные отде­ления	Фторхинолон	АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, це-фалоспорин II - III, гентамицин
	Б. Реанимация	Ципрофлоксацин	Другие фторхиноло­ны, имипенем, ген-тами-цин+ампициллин, гентамицин+ цефа-лоспорин II - III, гентами-цин+азлоциллин (карбенициллин, пи-
			перациллин), цефа­лоспорин Ш+АМП/СБ
Паранефральный абсцесс	+ Пиелонефрит	Ципрофлоксацин	Другие фторхиноло­ны, АМП/СБ АМО/КК, цефалос­порин П-Ш, гента-мицин+ампициллин
	+Стафилококковая бактериемия	Оксациллин 8 -12 г в сутки или цефалоспорин I	Ванкомицин, оксацил-лин+гентамицин или
Примечание.			амикацин
Цефалоспорин I - ц лин, цефрадин) Цефалоспорин II - ц сим, цефокситин, це	ефалоспорины I пок зфалоспорины II поь фуроксим аксетил)	оления (цефалексин :оления (цефаклор, и	, цефалотин, цефазо-(ефамандол, цефурок-
Цефалоспорин III -перазон, цефтриаксо	цефалоспорины III r н, цефтизоксим, цеф	токоления (цефотакс тазидим)	им, цефиксим, цефо-
Цефалоспорины для цефиксим).	приема внутрь (цес]	шлексин, цефаклор,	цефуроксим аксетип
АМП/СБ - ампицил.) АМО/КК - амоксицр	шн/сульбактам (уна шпин/клавулановая ]	зин) <ислота (аугментин,	амоксиклав)
Фторхинолоны - ц норфлоксацин.	ипрофлоксацин, оф.	гюксацин, пефлокса	цин, ломефлоксацин

Выделяют средства 1 -го ряда или средства выбора, которые считаются оп­тимальными и к которым относятся ампициллин/сульбактам (уназин), амокси-цилпин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), фторхинолоны, оксацил­лин или цефалоспорин I, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства (ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин, другие фторхинолоны, ими-пенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+ цефалоспорин II - III, гентами-цин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), ванкомицин, оксацил-лин+гентамицин или амикацин.