Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / Тексты лекций / ЛЕКЦИЯ 15 - ПИЕЛОНЕФРИТЫ

В табл. 2 представлены основные и альтернативные средства при инфекци­ях верхних и нижних отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксицил-лин и ко-тримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку, яв­ляющуюся основной причиной хронического пиелонефрита, и рассматриваются в качестве основных средств при этой патологии. У стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полире­зистентных, и стафилококка (см. табл. 2). У этих больных предпочтительнее ис­пользовать комбинации (3-лактамных антибиотиков с ингибиторами -лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины П-Ш поколения. В отделениях интенсивной тера­пии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи, с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цеф­тазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм. Целенаправленная терапия.

После получения результатов бактериологического исследования мочи, вы­явления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительно­сти возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл. 3). Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спек­тром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).

Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса.

Микроорганизм	Препарат 1 -re ряда	Препарат 2-го ря­да	Альтернативные средст ва
Staphylococcus aureus	Оксициллин или цефалоспорин I	Ко тримоксазол АМП/СБ АМО/КК	Ванкомицин, линкоми-цин, клиндамицин, хло-рамфеникол
Enterococcus	Ампициллин или амоксициллин (=t гентамицин)	ПИП/ТАЗ	Ванкомицин, тетрацик­лин, хлорамфеникол, аз-лоциллин, карбеницил-лин, нитрофураны
Eschenchia coli	Ампициллин или амоксициллин	Ко тримоксазо1 цефалоспорин I цефалоспорин II	Цефалоспорин III фтор-хинолон, тетрациклин АМП/СБ АМО/КК, кар- бенициллин, пиперацил-лин
Proteus spp	Ампициллин или амоксициллин	Ко тримоксазол	Цефалоспорин II - II АМП/СБ, АМО/КК фторхинолон, азлоцил лин, пиперациллин
Pseudomonas aerugi-nosa	Норфлоксацин, или ципрофлок-	Цефтазидим (± аз-лоциллин, или пи	Имипенем ПИП 1 ТАЗ азтреонам, гентамицин

сацин, или оф-локсацин перациллин) офлоксацин, цефопера-зон

Цефалоспорин II- III		Фторхинолон	Ко тримоксазол, хло-рамфеникол, азтреонам. карбенициллин, пипера­циллин, гентами- цин,имипенем
Фторхинолон	Цефалоспорин III		Гентамицин, амикацин. имипенем, азтреонам, ко тримоксазол, ПИП/ТАЗ
Цефалоспорин III или фторхи­нолон	Имипенем		Гентамицин, азтреонам. пиперациллин, мезло-циллин, ПИП/ТАЗ
Макролиды	Фторхинолон		Тетрациклин, доксицик-лин, хлорамфеникол, рифампицин
Флуконазол	Амфотерицин В кетоконазол		Клотримазол, миконазол
!аны сокращения i 3 - пиперациллин мицин, стерамищ	\ обозначения, анал /тазобактам ш, мидекамицин, р		огичные таковым окситромицин, азитроми-

Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение ами-ногликозидных антибиотиков полимиксинов, амфотерицина В, назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнении лечения превышает потенциальную пользу те­рапии. Учет данных предшествующего лечения.

При выборе оптимального антибактериального средства учитывают пред­шествующую эффективность и переносимость препаратов. При указаниях на не­переносимость пенициллина (аллергические реакции по типу крапивницы) назна­чение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов должно проводить­ся с большой осторожностью и желательно в стационаре, так как возможно наличие перекрестной гиперчувствительности среди сходных по структуре -лактамных антибиотиков. При указаниях в анамнезе на тяжелые реакции гипер­чувствительности на пенициллин (отек Квинке, анафилактический шок) назначе­ние других пенициллинов или цефалоспоринов противопоказано. Выведение антибактериальных средств.

При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, кото­рая часто снижается у больных старше 60 лет. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек (табл. 4).

Кислотность мочи.

Для некоторых антибактериальных средств значения рН мочи оказывают существенное влияние на их противомикробную активность (табл. 5).

Таблица 5. Изменение активности антибактериальных средств в зависимости от кислотности мочи

Увеличение активности	Увеличение активности
в кислой среде (рН<5,0)	в щелочной среде (рН>7,0)
Нитрофураны	Сульфаниламиды
Тетрациклины	Линкомицин
Норфлоксацин	Аминогликозиды
	Цефалоспорины

Учет клинических особенностей заболевания. Тяжесть инфекции.

Выраженность инфекционного процесса во многом определяет выбор анти­бактериальных препаратов.

У больных с тяжелым течением инфекции антибактериальные средства сле­дует назначать парентерально, предпочтительнее использовать препараты бакте­рицидного действия (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол, аминогликозиды). Внутрибольничная инфекция.

При развитии инфекции у больного, находящегося в стационаре, этиологи­ческим фактором часто бывают полирезистентные грамотрицательные микроор­ганизмы, включая синегнойную палочку; также высока частота метициллинрези-стентных стафилококков и энтерококков. В этих случаях оптимально применение препаратов, действующих на эти микроорганизмы и стабильных в отношении -л актам аз.

Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания.

Дозирование.

Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функ­ционального состояния почек (см. табл. 4) и массы тела больных. Приведенные в таблице суточные дозы препаратов указаны для больных с массой тела 70 кг. Ес­ли масса тела больного значительно превышает (> 90 кг) или меньше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить: Д= Д70хМ / 70

где Д/70 - суточная доза препарата для пациента с массой тела 70 кг (из таб­лицы) М - масса тела больного.

Комбинированное лечение.

При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей наличии резистентных микроорганизмов или у больных в пожилом возрасте. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл. 6).

Таблица 6 (слайд).

Благоприятные и опасные комбинации антибактериальных средств.

Благоприятные комбинации	Опасные комбинации
Пенициллины + аминогликозиды	Аминогликозиды + цефалоспорины I
Триметроприм + сульфаметоксазол	Аминогликозиды + ванкомицин
Фторхинолоны + пенициллины	Аминогликозиды + полимиксины
Фторхинолоны + цефалоспорины	Аминогликозиды + амфотерицин В

Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактери­цидного и бактериостатического препаратов.

Продолжительность лечения.

У больных сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл. 8). В не­которых случаях возможен более короткий курс лечения обострении хроническо­го пиелонефрита (+2 - 3 дня) после нормализации температуры и уменьшения ин­токсикации).

Таблица 8. Продолжительность противомикробной терапии.

Заболевание	Длительность терапии, дни
Пиелонефрит
острый	14
обострение хронического	14-42*
Паранефральныи абсцесс	14-21
* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя терапию следует проводить под контролем бактериологического ис­следования мочи.

Контроль за лечением.

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48-72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляет­ся целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.

Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии (слайд):

Ранние (48-72 ч):

^ положительная клиническая динамика - уменьшение лихорадки инток­сикации

^ стерильность мочи через 3-4 дня лечения

Поздние (14 - 30 дней):

^ стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактери­альной терапии - нормализация температуры,

> отсутствие рецидивов лихорадки ознобов,

> отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после окончания анти­бактериальной терапии,

^ отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3 - 7 и день после окончания антибактериальной терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.

Окончательные (1-3 мес):

^ отсутствие повторных инфекции мочевых путей в течение 2-12 нед после окончания антибактериальной терапии.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфек­ции.

Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом протекающим без выраженных обострении или на фоне постоян­но действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в по­чечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются корот­кими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в проме­жутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.

На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имев­шийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последо­вательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.

Терапия ДВС-синдрома.

При развитии клиники ДВС и тромбогеморрагического синдрома крови, подтвержденных лабораторно, на фоне остроты инфекционного процесса осо­бенно в сочетании с острой почечной недостаточностью проводится терапия ге­парином в дозе 10 000 ЕД/сут при подкожном введении, дезагрегантами (пенток-сифиллин, тиклопидин, дипиридамол), переливания (струйное и в объеме не ме­нее 1 л) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении кро­воточивости при развитии острой почечной недостаточности, выраженной инток­сикации.

Проводимая терапия улучшает микроциркуляцию в почке и приводит к бо­лее быстрой ликвидации инфекционного очага. Кроме того, длительное примене­ние дезагрегантов в частности пентоксифиллина (трентала) приводит к усилению фильтрации и диуреза за счет блокирования реабсорбации натрия. Усиление диу­реза способствует вымыванию из межуточной ткани и просвета канальцев слизи и гнойного детрита. Продолжительность приема трентала до 6 мес.

Настойчивая антикоагулянтно-дезагрегантная терапия позволяет умень­шить интоксикацию при начальных проявлениях хронической почечной недоста­точности.

Плазмаферез.

Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пие­лонефрита или тяжелого обострения хронического. Применение его обусловлено необходимостью лечения ДВС-синдрома проведения дезинтоксикации при гной­ном процессе.

Другая патогенетическая терапия

В патогенезе любого воспалительного процесса, в том числе и при пиело­нефрите с развитием ацидоза на клеточном и тканевом уровнях , происходит уси­ление перекисного окисления липидов с появлением внутри клеток и кровотоке большого числа активных перекисей, гидроперекисей, свободного кислорода и других химически активных веществ. Они усиливают дистрофические процессы, в клеточных мембранах приводя к существенным структурным нарушениям тка­ней почек. Все это требует соответствующей лекарственной корректировки. С этой целью применяются антиоксиданты: аскорбиновая, тиоктовая, альфа-липоевая кислоты, токоферол, эмоксипин, пиравцетам и другие

Появление в кровотоке большого количества биологически активных ве­ществ (простагландины, лейкотриены, цитокины различного класса) сопровожда­ется развитием интоксикационного синдрома, дистрофически-некротических процессов в различных органах и тканях. Для уменьшения действия этих веществ при лечении обострения хронического пиелонефрита с успехом применяются как нестероидные противоспалительные препараты (в частности, индометацин, ибу-профен, диклофенак), так и при высокой степени активности глюкокортикоиды (короткими курсами по 3-4 дня с полной отменой препарата) с учетом всех проти­вопоказаний для их назначения.

В период ремиссии с большим успехом, хотя нет тому достаточных про­спективных доказательных исследований, при лечении хронического пиелонеф­рита применяется фитотерапия, многочисленные прописи, которой имеются в еще большем количестве изданий на эту тему. В этот период, а также и при обостре­нии этого заболевания таким больным следует назначать физиотерапевтическое лечение (электро- и водопроцедуры, санаторно-курортное и другие).