Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / Тексты лекций / ЛЕКЦИЯ 8 - ХОБЛ

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Актуальность проблемы. Хронический бронхит (ХБ) является самым распространенным заболеванием из группы хронических неспецифических заболеваний лег­ких, причем за относительно безобидным термином скрывается одна из самых серьезных проблем теоретической и практической медицины 21 ве­ка. Каждые 10-12 лет заболеваемость ХБ удваивается. Обструктивный вариант ХБ (ХОБ), по прогнозам экспертов ВОЗ, через 15-20 лет займет лидирующее место среди заболеваний органов дыхания, а по экономиче­скому ущербу, наносимому заболеванием, к 2020 г. переместится на 5-е место в мире, опередив все другие заболевания респираторной систе­мы, в том числе и туберкулез легких. По словам председателя комитета экспертов Европейского респираторного общества профессора R. Pauwells, внимание, уделяемое проблеме хронического бронхита органами здраво­охранения и правительственными организациями, явно недостаточно и не соответствует тому ущербу, который наносится населению этой болез­нью.

Определение и терминология. В нашей стране наибольшее распространение полу­чило определение ХБ, предложенное НИИ пульмонологии, базирующееся на рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ.

Критерия­ми диагноза ХБ является хронический или рецидивирующий кашель с вы­делением мокроты, по крайней мере, 3 месяца в году в течение, по крайней мере, 2-х лет, который нельзя связать с другими заболеваниями.

В последнее десятилетие проблема ХБ трактуется с позиций понятия «Хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), что отражает мировые тер­минологические тенденции. ХОБЛ - это собирательное понятие, объеди­няющее группу хронических болезней респираторной системы, характери­зующихся признаками прогрессирующей необратимой бронхиальной об­струкции с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. В эту группу входят хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, неатопическая форма бронхиальной астмы. Указанные терминологические подходы были приняты на совещании экспертов Российского общества пульмонологов. Такое отношение к проблеме соответствует МКБ 10-го пе­ресмотра, где ХОБ выделен под рубрикой J.44.8.

Этиология. В качестве основных этиологических факторов ХБ выступают токсикохимические и инфекционные агенты. Из токсикохимических факторов на первом месте (80-90%) стоит курение табака, причем имеет значение также и пассивное курение.

Дефицит альфа₁-антитрипсина является хорошо изученной гене­тической патологией, ведущей к развитию ХБ и эмфиземы легких, а также и бронхоэктазов.

Большое значение в развитии ХБ имеют вредные профессиональ­ные факторы. Среди них на первом месте стоят кадмий и кремний. Повышенный риск развития ХБ имеют шахтеры и ра­ботники горнодобывающей промышленности, строительные рабочие, кон­тактирующие с цементом, рабочие металлургической промышленности, имеющие дело с горячей обработкой металлов, железнодорожники, а так­же рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Загрязнение окружающего воздуха - фактор высокой вероятности развития ХБ, где основное значение имеет рост концентрации так назы­ваемых аэрополютантов (SO₂, NО₂, О₃), выделяющихся в атмосферу при сжигании твердого топлива, экологических катастрофах и др.

Имеет значение климатический фактор (сырая и холодная погода), микроклимат и экология жилища (высокая влажность, отсутствие адекват­ной вентиляции).

Вторая группа этиологических факторов ХБ - бронхолегочные ин­фекции, главным образом, вирусные, которые поражают бронхиальный эпителий, вызывают спазм бронхов, подавляют факторы местного и гумо­рального иммунитета. Это характерно для аденовирусной, респираторно-синцитиальной и микоплазменной инфекции. При уже сформированном ХБ его обострения нередко происходят под действием пневмококка и гемофильной палочки.

Патогенез и патоморфология. Вследствие суммации факторов риска окружающей сре­ды и генетической предрасположенности организма развивается хронический воспа­лительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структу­ры бронхов разного калибра, перибронхиальная ткань и альвеолы. Воспалительные изменения проявляются гипертрофией брон­хиальных желез, увеличением количества бокаловидных клеток и резким уменьшением числа реснитчатых, гиперплазией и метаплазией бронхиаль­ного эпителия, воспалительной инфильтрацией и отеком собственного слоя слизистой оболочки, повышением тонуса гладкой мускулатуры брон­хов.

В итоге образуется избыточное количество слизи повышенной вязко­сти, что, в свою очередь, ухудшает эвакуацию бронхиального секрета. Он становится питательной средой для развития вторичной инфекции и обтурации просвета бронхов.

Все перечисленные морфологические изменения ведут к необратимой обструкции бронхиального дерева с развитием нару­шений вентиляции с альвеолярной гипоксией, что сопровождается спаз­мом легочных артериол (рефлекс Эйлера-Лилиестранда).

Таким образом, в результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов, которое проявляется:

• увеличением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов, коллагена);

• увеличением размеров и числа бокаловидных клеток;

• увеличением бронхиальной микрососудистой сети;

• гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхов.

Весьма важным вопросом, касающимся значения инфекции при ХБ, является соотношение состояний «колонизация-инфекция». Понятие «колонизация» означает заселение слизистой оболочки бронхов микроорга­низмами, то есть их постоянное пребывание. Колонизация может отражать состояние равновесия микроорганизма с дефектными системами защиты хозяина, обеспечивающими сдерживание роста популяции микробов, и протекать без клинических признаков инфекции. Состояние, сопровож­дающееся клиническими проявлениями, обычно называется «инфекция». Оно характеризуется нарушением равновесия между микроорганизмом и хозяином, проявляется значительным ростом популяции микроорганизмов с клиническими и лабораторными признаками активного воспаления. Обо­стрение инфекционного процесса в респираторной системе может проис­ходить при заражении больного высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защит­ных механизмов. Однако возможен и другой путь, когда в условиях мукостаза, местного и даже системного иммунодефицита колонизация слизистых оболочек бронхиального дерева микро­организмами переходит в инфекционный эпизод.

Одним из основных компонентов патогенеза ХБ является оксидантный стресс, т.е. выделение непомерно большого количества свободных радикалов с мощным повреждающим действием. Оксиданты оказывают прямое токсическое действие на морфологические структуры легких. Они уменьшают активность сурфактанта, повреждают фибробласты, усиливают эндотелиальную про­ницаемость. При этом табачный дым является наиболее опасным инициа­тором оксидантного стресса в легких.

Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центролобулярной эмфиземы.

Нарушение бронхиальной проходимости формируется за счет об­ратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент склады­вается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гипер­секреции слизи. Он формируется под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов - интерлейкина-8, факторов некроза опухоли, нейтрофильных протеаз и свободных радикалов.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Нарушение эластических свойств легких, в свою очередь, изме­няет механику дыхания и формирует экспираторный коллапс - основную причину необратимого компонента бронхиальной обструкции.

В процессе прогрессирования ХБ постепенно утрачивается обрати­мый компонент бронхиальной обструкции. Утратой обратимого компонен­та условно принято считать ситуацию, когда после трехмесячной адекват­ной терапии у больного не происходит улучшения показателя объема фор­сированного выдоха (OФВ₁).

Одним из важных элементов патогенеза ХБ является неравномер­ность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вен­тилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации и задержке выделения СО₂, что, в первую очередь, выявляется при физической на­грузке.

Хроническая гипоксия формирует компенсаторный эритроцитоз - вторичную полицитемию, усугубляющую вентиляционно-перфузионное несоответствие.

Весьма весомым компонентом патогенеза ХБ является и утомление дыхательной мускулатуры.

При всем многообразии индивидуальных вариантов развития ХБ наиболее часто имеет место 5-этапная последовательность прогрессирования патологического процесса:

1. фаза - нарушение функции мерцательного эпителия;

2. фаза - колонизация микроорганизмов и формирование хронического воспаления;

3. фаза - появление обратимой обструкции;

4. фаза - формирование необратимой обструкции;

5. фаза – формирование осложнений (легочное сердце и др.).

Классификация. Выделяют простой (необструктивньй) и обструктивный варианты ХБ. Простой бронхит поражает проксимальные бронхи, для обструктивного характерно поражение дистальных отделов бронхи­ального дерева. Анатомические изменения в них однотипны, но поражение проксимальных бронхов, имеющих большой просвет и хрящевую основу, существенно не влияет на показатели функции внешнего дыхания, а при поражении дистальных бронхов имеющееся утолщение стенки бронха, по­явление в их просвете секрета, а также спазм гладкой мускулатуры формируют сужение дыхательных путей. По своему характеру секрет в фазе обострения болез­ни может быть катаральным (со слизистой мокротой) и гнойным.

Клиническая картина. Клинические проявления ХБ зависят от уровня поражения бронхиального дерева, стадии заболевания и степени бронхиальной обструкции.

Самым ранним симптомом является кашель. Обычно это легкое по­кашливание по утрам с небольшим количеством мокроты. Психология ку­рильщика, определяемая его возрастом и социальным положением, обычно ведет к игнорированию «малых» признаков начала болезни, которые даже если и отмечаются, то не являются поводом для обращения к врачу.

Сле­дующий симптом, возникающий вслед за кашлем, - одышка, которая развивается в среднем на 10 лет позже кашля. Сначала она ощущается пациентом при физической нагрузке, а при прогрессировании болезни - и в покое.

Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут) ут­ром, вне обострения болезни имеет слизистый характер. Со временем про­межутки между обострениями ХБ становятся короче.

Результаты объективного обследования больных ХБ определяются степенью выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы легких. Одышка мо­жет варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки возду­ха при обычных (стандартных) физических нагрузках до тяжелой дыха­тельной недостаточности. С развитием эмфиземы легких меняется форма грудной клетки: нарастает переднезадний ее размер, расширяются межре­берные промежутки, выбухают надключичные ямки. Ограничивается под­вижность диафрагмы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при форсированном выдохе. Нередко при аускультации легких отмечаются сухие хрипы разного тембра. Классическими аускультативными признаками бронхиальной обструкции является свистящий выдох и удлиненное время выдоха (свыше 5 сек).

Симптоматика ХБ определяется также тяжестью болезни:

Легкой степени (1 стадия) соответствует доклиническое течение, респиратор­ные симптомы появляются лишь при обострении болезни, сам пациент может не замечать, что функция легких у него нарушена.

Среднетяжелому течению (2 стадия) соответствует развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов.

При тяжелом (3 стадия) и крайне тяжелом течении (4 стадия) присоединяются признаки гипок­сии и гиперкапнии, реологических расстройств, легочного сердца, недос­таточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры и, самое главное, - рефрактерности к бронходилатирующим средствам, что свиде­тельствует об утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессировании эмфиземы легких. Болезнь становится причиной инвалидности

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную (панацинарная эмфизема) и бронхитическую (центроацинарная эмфизема).

Таблица 1

Клиническая характеристика ХОБЛ

при среднетяжелом и тяжелом течении

Симптомы	Бронхитическая форма	Эмфизематозная форма
Соотношение основных симптомов	Кашель > одышки	Одышка > кашля
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гиперинфляция легких	Слабо выражена	Сильно выражена
Цвет кожи и видимых слизистых оболочек	Диффузно-синий	Розово-серый
Кашель	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме	Диффузный пневмосклероз	Эмфизема легких
Легочное сердце	В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация	В пожилом возрасте, поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражена, вязкость крови повышена	Не характерны
Масса тела больного	Тучные больные	Снижение массы тела
Кахексия	Не характерна	Часто имеется
Функциональные нарушения	Признаки прогрессирующей дыхательной и застойной сердечной недостаточности	Уменьшение диффузионной способности легких по СО, преобладание дыхательной недостаточности
Нарушения газообмена	РаО2<60, РаСО2>45	РаО2<60, РаСО2<45
Смерть	В среднем возрасте	В пожилом возрасте

Примечания: гиперинфляция – повышенная воздушность легких, выявляемая на рентгенограмме; Р_аО₂, Р_аСО₂ – парциальное напряжение газов в артериальной крови.

Эмфизематозная форма характеризуется преимущественным раз­витием дыхательной недостаточности. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится че­рез сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтени­ем. Они чаще худые, кашель преимущественно сухой или с небольшим ко­личеством сухой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции, но в этой связи больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Бронхитический тип формируется у пациентов с постоянной ги-персекрецией бронхов, что увеличивает сопротивление при вдохе и выдохе и ведет к существенному нарушению вентиляции с последующим наруше­нием перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Эти обстоятельства и обусловливают характерный синий оттенок диффуз­ного цианоза. Больные, как правило, тучные («синие одутловатики» или «одутловатые цианотики»), в клинической картине преобладают кашель с обильным отделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому формированию легочного сердца и его декомпенсации.

Таким образом, для клинической картины ХБ типично субклиниче­ское начало болезни и неуклонное ее прогрессирование.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В начальной фазе болезни диагноз ХБ достаточно труден, тем более что по критериям ВОЗ требуется не менее чем двухлет­ний анамнез заболевания.

Диагноз ХБ всегда является диагнозом исключе­ния, т.к. несмотря на достаточно яркие клинические проявления, необходимо исключать и другие заболевания респираторного тракта, про­текающие с продуктивным кашлем и одышкой.

С цепью диагностики и дифференциальной диагностики используются рентгенологические ме­тоды исследования, обнаруживающие у больных ХБ увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние куполов диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфизе­мы легких.

В клиническом анализе крови при обострении болезни у части больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдви­гом и увеличением СОЭ. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром, для которого характерно повышение показателя гематокрита свыше 47% у женщин и 52% - у мужчин, увеличение числа эрит­роцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вяз­кость крови.

Исследование мокроты дает представление о характере воспали­тельного процесса, его выраженности, а микробиологическое исследова­ние целесообразно проводить для подбора рациональной антибактериальной терапии.

Электрокардиография позволяет у ряда пациентов выявить при­знаки гипертрофии правых отделов сердца.

Бронхологическое исследование проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями лег­ких. Исследование может включать осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого, бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления и биопсию слизистой оболочки бронхов.

Ведущее значение в диагностике ХБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания.

Спирометрия является основным методом исследования, ее показатели наиболее объективны и служат не только для диагностики и дифференциальной диагностики патологии органов дыхания, но и для экспертизы трудоспособности больных.

Обязательным является определение следующих параметров: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ₁), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% ЖЕЛ. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня, меньшего 80% от должных величин.

Об обратимости обструкции мож­но судить по бронходилатационным тестам (челендж-тесты) с использова­нием ₂-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) с оценкой эффекта через 15 минут либо антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид) с оценкой эффекта через 30-45 минут. Прирост ОФВ₁ более чем на 15% от исходных показателей расценивается как обратимая об­струкция.

Пикфлоуметрия проводится для оценки эффективности лечения и контролирует показатель пиковой скорости выдоха.

Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой является наиболее сложной проблемой (табл. 2).

Таблица 2

Основные дифференциально-диагностические критерии

хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

Признаки	ХОБ	Бронхиальная астма
Аллергия	Не характерна	Характерна
Кашель	Постоянный разной интенсивности	Приступообразный
Одышка	Постоянная без резких колебаний выраженности	Приступы экспираторной одышки
Суточные изменения ОФВ1	Менее 10% от должного	Более 15% от должного
Бронхиальная обструкция	Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких	Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет
Эозинофилия крови и мокроты	Не характерна	Характерна

Лечение ХБ и ХОБЛ преследует следующие цели:

• снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и ды­хательной недостаточности;

• уменьшение частоты и продолжительности обострений;

• повышение толерантности к физической нагрузке;

• улучшение качества жизни.

Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения организационных и лечебных мероприятий.

В числе организационных мероприятий большое значение придается обучению пациентов, направленному на обеспечение хорошей их осве­домленности о сущности заболевания и особенностях его течения. Лечение будет максимально эффективно при условии, что больной является актив­ным, сознательным участником лечебного процесса.

В образовательных программах на первое место выступают программы, направленные на пре­кращение курения. Это единственный наиболее эффективный и экономи­чески оправданный метод, ограничивающий действие факторов риска развития ХБ и торможения его прогрессирования. В образовательные программы входит обучение пациентов применению лекарственных средств, в том числе индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, правилам самоконтроля и оказания неотложной помощи, профессиональной гигиены и ограничению вредного воздействия экологии жилища

Лекарственное лечение включает в себя бронходилатирующую, противовоспалительную, противоинфекционную, мукорегуляторную тера­пию и коррекцию дыхательной недостаточности.

Бронходилатирующая терапия является центральным звеном ба­зисной терапии ХБ, поскольку бронхиальная обструкция сегодня признана главным и универсальным источником всех последующих патологических событий. К бронходилататорам первого ряда относятся М-холинолитики. Их ингаляционное назначение целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Наиболее известным препаратом этой группы является ипратропия бромид, практически не вызывающий системных побочных эф­фектов. Его действие развивается через 30-45 минут и не всегда субъек­тивно ощущается больными. Тиотропия бромид – длительно действующее антихолинергическое средство, примерно в 10 раз превосходящее ипратропия бромид и действующее свыше 24 часов.

При недостаточной эффективности холинолитиков терапию усиливают назначением селективных ₂-агонистов (сальбутамол, беродуал) в ингаляциях. Их эффект начинается через 15-30 минут и продолжается до 4-5 часов, причем в большинстве случаев боль­ные сразу после ингаляции отмечают облегчение дыхания. Используются и ₂-агонисты длительного действия – салметерол или формотерол.

К сожалению, препараты этой группы обладают системными симпатоадреналовыми эффектами и могут приво­дить к транзиторной дрожи, возбуждению, повышению артериального давления. ₂-агонисты в основном вводятся с помощью дозирующих ингаляторов. Использование спейсеров позволяет увеличить поступление препарата в респираторный тракт на 20%. Применение небулайзеров особенно показано при синдроме утомления дыхательной мускулатуры, поскольку позволяет на 40% по­высить проникновение препарата в дыхательные пути сравнительно с до­зирующим ингалятором.

При недостаточном эффекте сочетания ₂-агонистов и М-холинолитиков следует использовать метилксантины (эуфиллин, теофиллин, теопэк) внутрь, что одновременно уменьшает легочную гипертензию, усиливает диурез, работу дыхательных мышц, стимулирует ЦНС.

Противовоспалительная терапия предполагает воздействие на механизмы ингибирования ко­лонизации микроорганизмов с помощью вакцин и антисмокинговых программ.

Назначением глюкокортикоидов можно добиться торможе­ния миграции в респираторную систему клеток-эффекторов воспаления, а также продукции медиаторов воспаления. Сегодня кортикостероиды следует назначать лишь при обострении ХОБЛ, причем систем­но на период обострения. При стабильном течении болезни системные кортикостероиды назначать не рекомендуется.

Большие надежды возлагаются на новое поколе­ние ингибиторов провоспалительных медиаторов, к которым относится препарат фенспирид, обладающий многокомпонентным противовоспали­тельным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования простагландинов и лейкотриенов.