Преимущественное влияние гиполипидемических средств на липидный спектр крови

Препараты	Влияние препаратов на компоненты липидного спектра
	↓ Хиломикроны	↓ЛПОНП	↓ ЛПНП	↑ ЛПВП	↓ ХС	↓ ТГ
Секвестранты желчных кислот	-		+++	-	+++	-
Фибраты		+++	+	++	+	++
Никотиновая кислота	-	+++	++	+	+	++
Статины	-	++	++	+	+++	++

2. Статины и производные фиброевой кислоты. Статины ингибируют синтез холестерина ЛНП, а фибраты подавляют образование ТГ и повышают уровень ХС ЛВП, снижают концентрацию фибриногена.

3. Статины и никотиновая кислота. Никотиновая кислота снижает содержание ХС ЛНП и ТГ, повышает уровень ХС ЛВП. Эту комбинацию следует осторожно назначать больным с нарушением углеводного обмена.

В настоящее время около 30% больных нуждаются в комбинированной терапии, которую лучше начинать в условиях стационара. Следует помнить о побочном действии статинов, особенно назначаемых в комбинации друг с другом. Они иногда вызывают миопатию и диспепсию, что, однако, не является поводом для отказа лечения. Нужно, чтобы больной боялся инфаркта миокарда, а не побочного действия статинов.

При терапии АТ следует придерживаться Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (табл. 4) с целью профилактики и лечения (ВНОК, 2004 г.).

Достижение целевого уровня ХС является в настоящее время абсолютно обязательным.Закончился период сомнений в целесообразности и безопасности применения гиполипидемических средств, в том числе и при нормальном уровне ХС в крови.

С учетом вирусной теории у больных с установленной сезонной зависимостью рецидивирования болезни возможно применение противовирусных препаратов:реаферона, виферона, иммуноглобулинов для внутривенного применения. Полезными могут оказаться алоэ, прополис, маточное молочко (апилак) витамины А, Е, С. Именно эти препараты, особенно в детском и юношеском возрасте обладают противовирусной активностью и могут применяться для профилактики АТ у лиц с неблагоприятной наследственностью.

Таблица 4

Целевые уровни хс лпнп, значения хс лпнп для начала терапии у больных с различными категориями риска сердечно-сосудистых заболеваний

Категория риска	Целевой уровень ХС ЛПНП, ммоль/л (мг/дл)	Уровень ХС ЛПНП для начала немедикаментозной терапии, ммоль/л (мг/дл)	Уровень ХС ЛПНП для начала применения лекарств *, моль/л (мг/дл)
ИБС или ее эквиваленты**, 10-летний фатальный риск 5%	2,5 (100)	2,5 (100)	3,0 (116)
2 и более ФР, 10-летний фатальный риск 5%	3,0 (115)	3,0 (115)	3,5 (135)
0-1 ФР	3,0 (115)	3,5 (135)	4,0 (155)

Примечание: *Если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию (препараты выбора – статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с не- и медикаментозными методами следует одновременно начать медикаментозную терапию.

**Эквиваленты ИБС – периферический АТ, АТ сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД.

Поскольку АТ часто сочетается с тромбозом, то в комплексную терапию заболевания следует обязательно включать тромболитическую терапию,предполагающую применениеантиагрегантовстарого (аспирин) и нового (клопидогрел) поколений. Причем использование этих препаратов одновременно дает хороший и стойкий результат и особенно показано пациентам, которые направляются на коронаропластику при остром коронарном синдроме. Эффективными средствами могут оказаться также тиклодипин (тиклид), РеоПро (блокатор рецепторов Пб/Ша, находящихся на тромбоцитах; американский препарат), интегрелин, фрамон (Россия), плетал (ингибитор фосфодиэстеразы). Плетал, в частности, предупреждает рестеноз. Плавикс (клопидогрел) считается стандартомXXIвека для лечения АТЗ.

Антитромбоцитарные препаратыследует принимать длительное время, иногда всю жизнь, чтобы снизить риск инфаркта миокарда, инсульта и угрозы гангрены конечностей.

Радикальные методы лечения АТ. В последнее время появился новый и пока очень дорогойэкстракорпоральный метод удаления липидов, заключающийся во внутрисосудистом использовании ультразвука. При его применении уменьшаются размеры атеросклеротической бляшки, улучшается сосудистый кровоток.

Аферез холестерина ЛПНП- удаление ХС из крови путем фильтрации. Этот метод рекомендован при выраженной гиперлипидемии, как правило, больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, а также пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению гиперлипидемией.

Используются также: частичное илеошунтирование, портокавальное шунтирование, трансплантация печени. В лечении наследственных нарушений липидного обмена будущее принадлежит генной инженерии.

К другим способам лечения атеросклероза относитсяодновременное использование фолиевой кислоты и витаминов В₆ и В₁₂, т.к. они снижают содержание гомоцистеина и, следовательно, уменьшают риск развития и неблагоприятный исход ИБС.

Тиазолидиндионыприменяются у больных с СД.

Применяются липотропные средства:омега-3 ПНЖК (омакор), рыбий жир.

Что касается использования антиоксидантов, эстрогенов и антибиотиковпри АТ, то они, по мнению некоторых авторов, неэффективны и даже вредны (Лякишев А. А., 2001).

Профилактика атеросклероза. Первоочередной проблемой является организация многофакторной профилактики АТ. В настоящее время в России выполняется программа интегрированной профилактики основных неинфекционных заболеваний (CINDI).

Первичная профилактика АТ должна быть направлена на:

• соблюдение гипохолестеринемической диеты - это первый обязательный шаг в лечении ДЛП;

• устранение ФР;

• активизацию двигательного режима, нормализацию (до достаточной) физической активности;

• постоянный прием лекарств, снижающих риск тромбообразования (аспирин, клопидогрел, другие тромболитические средства).

Наилучшей первичной профилактикой АТ является постоянное повышенное потребление здоровыми людьми омега-З-жирных кислот. Необходимо изменение образа жизни, которое должно включать:

• снижение веса при избыточной массе тела;

• отказ от курения и употребления алкоголя;

• регулярные аэробные упражнения продолжительностью 30-40 минут до ощущения «мышечной радости»;

• снижение потребления соли до 3-4 грамм в сутки;

• достаточное потребление солей калия, кальция и магния;

• снижение потребления насыщенных жирных кислот.

Важность изменения образа жизни больных для снижения риска АТ и его осложнений, а также «агрессивной» терапии статинами трудно переоценить.

Следует осуществлять контроль за АД, массой тела, содержанием ХС и уровнем гликемии.

Вторичная профилактика предусматривает постоянное применение статинов для достижения целевого уровня холестерина до 3,4-2,6 ммоль/л, т.к. при этом, как считают ученые США, значительно уменьшается риск осложнений АТ.

Сезонная профилактикарецидивов АТ в марте и ноябре, а инфарктов миокарда и мозговых инсультов – ноябре (по Н. А. Ардаматскому, 1999).

Санаторно-курортное лечение осуществляется в санаториях кардиологического профиля в условиях средней полосы России. Южные курорты менее показаны или возможны в прохладное время года.

Диспансеризация. АТ многие годы (до 15 - 20 и более лет) протекает без клинических проявлений. Поэтому диспансеризация этого заболевания практически не разработана. Мы полагаем, что лица, достигшие 40-летнего возраста, должны ежегодно проходить профилактический осмотр у терапевта с обязательным определением содержания в крови холестерина, бета - липопротеидов, триглицеридов и сахара крови. Необходимо также контролировать уровень артериального давления.

При отклонениях от нормы указанных показателей, следует изменить образ жизни с учетом имеющихся ФР развития заболевания, соблюдать гипохолестеринемическую диету, отказаться от вредных привычек и принимать соответствующие лекарственные препараты, направленные на нормализацию выявленных изменений.

Таким образом, несмотря на неоспоримые достижения в изучении проблемы АТ, она по-прежнему остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения. Имеющийся за последние десятилетия прогресс в медицине позволяет надеяться, что тайна АТ будет разгадана и продолжительность жизни человека со временем увеличится.