Факторы риска атеротромбоза

Модифицируемые	Немодифицируемые
Артериальная гипертензия Сердечно-сосудистые заболевания Сахарный диабет Транзиторные ишемические атаки Стеноз сонных артерий Дислипидемия: высокий ХС ЛПНП низкий ХС ЛПВП высокие ТГ Курение Злоупотребление алкоголем Низкая физическая активность Ожирение Гипергомоцистеинемия	Возраст Пол Семейный анамнез Раса

АТЗ увеличивает риск развития инфаркта миокарда и инсульта в 9 раз. Проявление АТЗ в одном бассейне является надежным индикатором поражения и других сосудистых бассейнов.

Ряд авторов патогенез АТ объясняют тремя гипотезами:

1. Липидная гипотеза.

2. Повреждение эндотелия.

3. Моноклональная гипотеза.

Патологоанатомическая картина атеросклероза. Патологоанатомическое исследование дает неравномерную картину распространения АТ по сосудам. Морфологические изменения при АТ развиваются в крупных артериях эластического типа. Наиболее часто АТ локализуется в коронарных и мозговых сосудах, аорте, особенно брюшном ее отделе, почечных артериях, крупных артериях нижних конечностей.

Основным морфологическим субстратом АТ являются бляшки, содержащие липоидную массу (по-гречески «атере» значит каша) в интиме сосудов. Макроскопически отмечаются утолщение и неровность интимы, наличие бляшек различной величины и формы. Атеросклеротические бляшки способны к распаду с образованием язв и отложением на них нитей фибрина и солей кальция. Нередко наблюдаются кровоизлияния в бляшки, а содержимое изъязвившихся бляшек является источником эмболии. Атеросклеротические бляшки образуются преимущественно в местах наибольшего давления крови на сосудистую стенку (сужениях, перегибах, устьях).

Классификация атерослерозапредложена А. Л. Мясниковым (1955, 1960). В клинической картине АТ выделяют два периода:

I.Начальный (доклинический) период, который протекает длительно, незаметно, без клинических проявлений до 20 и более лет. Инструментальные исследования сосудов патологии не выявляют. Содержание липидов в крови нормальное. Повышение ХС и β-ЛП рассматривается как фактор повышенного риска развития АТ, который выявляется при проведении превентивных мероприятий по первичной профилактике АТ, особенно у лиц с наследственным предрасположением.

II. Период клинических проявлений, протекающий в три стадии:

а) ишемическую стадию,для которой характерны обратимые дистрофические изменения в органах и системах организма;

б) некротическую или тромбонекротическую стадию,проявляющуюся очаговыми мелкими и крупными некрозами в органах различной локализации;

в) фиброзную стадиюс развитием рубцовых изменений и снижением функции органов-мишеней.

При поражении АТ коронарных артерий эти стадии могут переходить одна в другую, и тогда развивается серьезное осложнение АТ – инфаркт миокарда. В случаях, когда тромбонекротическая стадия не развивается, формируетсяатеросклеротический кардиосклероз.

В клиническом периоде развития АТ выделяют следующие периоды.

Латентный период. Клинические признаки болезни отсутствуют. Инструментальные исследования выявляют изменения физических свойств артерий и нарушения их гемодинамической функции.

Период неспецифических клинических проявлений. Для него характерны симптомы преходящих ишемических расстройств. Уже в этом периоде могут наблюдаться инфаркты в органах и очаговый склероз.

Период хронической артериальной окклюзиипроявляется при коронарном АТ - стенокардией напряжения, окклюзии сосудов конечностей – перемежающей хромотой, при поражении брыжеечных артерий – брюшной «жабой». В этом периоде диагностика АТ не представляет затруднений.

По локализации АТразличают:

• венечных артерий сердца;

• аорты;

• мезентериальных артерий;

• почечных артерий;

• периферических артерий;

• сосудов головного мозга;

• легочных артерий.

Классификация А.Л. Мясникова подразумевает волнообразность анатомических изменений в сосудах, смену фаз накопления и вымывания липидов в интиме сосудов. Соответственно этим процессам выделяются:

1. Фаза прогрессирования АТ (активная фаза).

2. Фаза стабилизации (неактивная фаза).

3. Фаза регрессирования. В эту фазу происходит полная регрессия атеросклеротических поражений. Она касается только липидных полос и пятен. Регрессия АТ происходит как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Клиника атеросклероза. Патогномоничные для АТ признаки отсутствуют. Существуют типичные места локализации атеросклеротического процесса, определяющие особенности клинической картины. Диагноз обосновывается признаками поражения отдельных сосудистых областей или артерий. Наиболее доказательное проявление АТ - трансмуральный инфаркт миокарда (клиника общеизвестна) и наличие гипертонической болезни (ГБ).

Атеросклероз коронарных артерий встречается с высокой частотой и проявляется различными формами острой и хронической ИБС, к числу которых относится острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть (ВКС), нестабильная и стабильная стенокардия. Проявления названных заболеваний хорошо известны и являются предметом особого и самостоятельного рассмотрения (см. разделы «Стенокардия», «Инфаркт миокарда»).

Атеросклероз сосудов головного мозга - самая частая локализация атеросклеротического процесса. Сопровождается головными болями, иногда тошнотой и рвотой при сосудистых кризах, ухудшением памяти, нарушениями сна. Частыми его проявлениями являются ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, которые подробно описаны в соответствующих руководствах по неврологии.

Атеросклероз аорты. Ему свойственна постепенно нарастающая симптоматическая систолическая АГ вследствие поражения депрессорной рефлекторной зоны, а также снижения эластичности аорты. Над аортой и ее бифуркацией, а также подвздошными артериями выслушивается короткий систолический шум. Характерен акцентIIтона в пятой точке. На ЭКГ регистрируются признаки умеренной гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖС) при отсутствии диастолической гипертензии в анамнезе, определяется повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на тахиосциллограмме. Рентгенограммы (в боковой проекции) выявляют линейные кальцинаты в стенках дуги и брюшного отдела аорты, являющиеся наиболее доказательным признаком.

Осложнения атеросклероза аорты - тромбоз области бифуркациис нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша), протекающий с острой болью, нарушением чувствительности и движений, похолоданием и побледнением покровов, развитием гангрены.

Другое осложнение, угрожающее жизни, - расслаивающая аневризма аорты: приступ продолжительной, мучительной боли в шейно-грудной или брюшной области, возможны коллапс, симптомы острой кровопотери, признаки инфаркта миокарда на ЭКГ отсутствуют. Отслаивающаяся интима аорты нередко обтурирует устья ее ветвей, вызывая симптомы ишемического инсульта, асимметрию уровня АД на руках, резкую АГ (нефрогенную) либо окклюзию подвздошных артерий.

Аневризма аортычревата внезапным разрывом аорты со смертельным кровотечением в грудную полость либо в забрюшинное пространство. Аневризма грудного отдела нередко сопровождается грубым систолическим шумом над аортой и за грудиной, дисфагией, охриплостью голоса. Аневризма брюшного отдела распознается глубокой пальпацией и инструментальными методами, такими как УЗИ и аортография.

При атеросклерозе ветвей дуги аортыотмечаются симптомы хронической (а при тромботической окклюзии - острой) недостаточности кровообращения.

Атеросклероз почечных артерий сопровождается хронической ишемией почки с развитием реноваскулярной АГ, протекающей злокачественно со стабильно высокими цифрами АД и исходом в артериосклеротический нефросклероз и хроническую почечную недостаточность. На почечных артериях в этих случаях иногда можно выслушать систолический шум. При возникновении тромбоза почечных артерий развивается инфаркт почки, появляются боли в животе и пояснице. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, иногда в виде значительной гематурии.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Основным симптомом является боль в ногах, возникающая, как правило, при ходьбе. Боль носит приступообразный характер и локализуется в икроножных мышцах. Больные вынуждены останавливаться, после чего боль стихает (перемежающая хромота). Типичны зябкость конечностей, парестезии. При осмотре пораженная конечность холодная, а кожа ее - бледная с мраморным оттенком, сухая и истонченная. В поздних стадиях появляются трофические язвы на пальцах ног, пятках, передней поверхности голени, признаки сухой и влажной гангрены. Пальпация артерий нижних конечностей выявляет резкое ослабление или отсутствие пульсации. При локализации атеросклеротической бляшки в области бифуркации аорты или на уровне подвздошных артерий отсутствует пульсация подколенной или бедренной артерии.

Атеросклероз брыжеечных артерий проявляется симптомами ишемии кишечника в видебрюшной жабыитромбоза артериальных ветвейс отеком и некрозом брыжейки и стенки кишки. Брюшная жаба - приступ коликоподобных болей в животе, возникает вскоре после еды, часто облегчается нитроглицерином. Нередко при этом отмечается рвота и вздутие кишечника. Диагноз затруднителен из-за отсутствия характерных отличительных признаков.

В 80% случаев причиной инфаркта миокарда, инсульта и гангрены конечностей является АТЗ.

В последние годы в медицинской практике сформировалось новое понятие – метаболический синдром (МС), в происхождении которого главную роль играют многочисленные ФР и, в первую очередь,инсулинорезистентность. Критерии МС были впервые сформулированы Рабочей группой ВОЗ (1998). В последующие годы (2002, 2004, 2005) в критерии были принесены поправки.

Критерии метаболического синдрома (Мамедов М.Н., 2005) следующие:

1. Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см);

2. Высокий уровень ТГ 150 мг/дл (1,69 ммоль/л);

3. Низкий уровень ХС ЛПВП - 39/50 мг/дл (1,04/1,29 ммоль/л соответственно у мужчин/женщин);

4. АД 130/85 мм рт ст;

5. Гликемия 110 мг/дл (6,1 ммоль/л).

Различают три типа МС.Первый предполагает сочетание АГ, абдоминального ожирения и ДЛП.

Для второго характерно сочетание АГ, абдоминального ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, латентно протекающий СД.

Третий тип МС проявляется АГ, абдоминальным ожирением, СД, ДЛП.

Разделение МС на типы важно для подбора медикаментозной терапии.

Диагностика атеросклероза. Признаки АТ многочисленны.Субъективные признаки: зябкость, слезящиеся глаза, повышенная плаксивость, неустойчивое (лабильное) настроение, метеочувствительность, плохой сон, ухудшение памяти на ближайшие события. Речь замедлена. Характерна «вязкость» мышления. Нарушены когнитивные функции.

Объективные признаки:больной обычно выглядит старше своих лет. Отмечается раннее появление седины и выпадение волос.

Внешними признаками атеросклеротического процессамогут бытьксантомы(бугристые образования в области суставов, ахилловых сухожилий, обусловленные отложением ХС),ксантелазмы (различной формы пятна на коже желтовато-оранжевого цвета, часто возвышающиеся, обусловленные отложением в коже ХС и ТГ) исенильная дуга на роговице(полоска желтоватого цвета по краю роговицы).

Границы сердца расширены. АД повышено. Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца и аорте выслушивается систолический шум. Над аортой регистрируется акцент IIтона.

Лабораторные и биохимические тесты:

1. Определение липидного спектра крови: повышенное содержание ХС, β-ЛП, ТГ в сыворотке крови.

2. Определение типов гиперлипидемии по Фредриксонуметодом диск-электрофореза в полиакриламидном геле. В зависимости от электрофоретической подвижности ЛП разделяются на:

• Хиломикроны;

• пре-β-ЛПОНП;

• ЛППП;

• β-ЛП или ЛПОНП;

• а-ЛП ЛПВП;

• липопротеид «а» - малый (ЛП «а»).

3. Появление патологического С-реактивного белка.

4. Повышенное содержание фибриногена.

5. Увеличение протромбинового индекса.

6. Изменения коагулограммы: повышение свертываемости крови, а также ряда показателей, имеющих прямое отношение к тромбогенной теории происхождения АТ.

7. Определение сахара крови и нарушенной толерантности к глюкозе.

8. Определение содержания мочевой кислотыв крови.

Для диагностики АТ считается вполне достаточным определение трех основных показателей: общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ. В случаях, где отсутствует гиперхолестеринемия, более точно диагностировать липидные нарушения позволяет определение специфических липидтранспортных белков (аполипопротеидов).

К настоящему времени доказана роль липидных нарушений в развитии сердечно-сосудистой патологии (ИБС, АГ и др.), разработаны международные и национальные рекомендации по тактике ведения пациентов, имеющих нарушения липидного обмена. В связи с этим, если в процессе обследования выявлена дислипидемия, в диагнозе приводят ее характеристику, указывая:

• факт ДЛП;

• тип ДЛП по классификации Фредриксона, принятой ВОЗ;

• клиническую характеристику (первичная, вторичная, приобретенная, семейная).

• при возможности – генетическую характеристику.

С целью подтверждения сказанного приводим пример формулировки диагноза. Основное заболевание: Семейная гиперхолестеринемия. ТипIIа. Осложнения: Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Ксантоматоз сухожилий.

Инструментальные. В последние годы убедительно доказано, что толщина бляшки (а, следовательно, и степень сужения просвета сосуда) может уменьшаться. В связи с этим чрезвычайно важное значение имеет визуальная информация о структуре и функции сосудов. К методам получения изображения сосудов и оценки их функционального состояния относятся: рентгенологический, ультразвуковой, ядерно-магнитный, радионуклидный, томографический и т. д. Применяются:

• прицельная рентгенография сердца, выявляющая расширение, удлинение и уплотнение аорты, очаги кальциноза в артериях сердца;

• рентгеноскопия органов грудной клеткис электронно-оптическим усилением;

• магнитно-резонансная ангиографиядает количественное определение кровотока и его направление;

• радиоизотопное исследование артерий;

• УЗИ сосудоввизуализирует фиброзные бляшки;

• триплексное УЗИ экстракраниальных отделов брахиоцефальных ветвей дуги аорты, которое включает осмотр брахиоцефального ствола подключичных артерий, позвоночных артерий, общих и внутренних сонных артерий. Оно дает возможность оценить протяженность и степень стенозирования сосуда, форму атеросклеротических бляшек, их положение, структуру, плотность фиксации к сосудистой стенке;

• коронарографияпроводится по показаниям;

• определение скорости распространения пульсовой волны(СРПВ);

• реовазография конечностей(РВГ);

• реоэнцефалография(РЭГ сосудов головного мозга);

• рентген-контрастная ангиографиядля выявления атеросклеротических бляшек в сосудах. Она до сих пор остается «золотым» стандартом среди методов исследования сосудов;

• аортография;

• определение коронарного кальция;

• внутрисосудистая ультразвуковая оптическая диагностика.

Лечение атеросклероза должно быть комплексным и включать:

• медикаментозное;

• диетическое;

• санаторно-курортное;

• ЛФК.

Справедливо считается, что чем раньше лечение будет начато, тем выше его эффективность. Прежде всего, следует уделить внимание лечебным факторам, заложенным в природе.

Лечебное питание.Рекомендуется лечебная диета № 10с по А. А. Покровскому. Гиполипидемическая диета основана на 3-х принципах:

1. Ограничение поступления с продуктами питания насыщенных жиров.

2. Ограничение поступления ХС с пищей.

3. Снижение массы тела в случаях ожирения.

Требуется ограничить на 10-15% общую калорийность пищидля лиц с избыточным и даже нормальным весом, особенно при наличии у последних не проявляемых еще факторов риска. Следует уменьшить в рационеживотные жиры и продукты, богатые холестерином(мозги, куриный желток, икру), ограничить до 3-4 граммприем поваренной соли.

В пищу необходимо включать продукты, богатые липотропными веществами: творог, хорошо вымоченную сельдь, треску, скумбрию, тунца, мойву. Полезна овсяная каша и зерновой хлеб. Предпочтительнырастительные масла: подсолнечное, кукурузное, льняное, рапсовое, оливковое. В рационе всегда должны присутствоватьовощи и фрукты, богатые растительной клетчаткой. Измясных продуктовпредпочтение отдается белому мясу птицы.

При избыточном весе необходимо проводить разгрузочные дни (яблочные, кефирные, творожные, предпочтительны компоты из сухофруктов). В целом следует придерживаться принципа зигзагообразного питания, что предусматривает периодическую смену употребления продуктов животного и растительного происхождения. Важный принцип эффективности диеты – давать больным реальные рекомендации!

Большое значение придается лечебной физкультуре, которая действует на многие звенья этиологии и патогенеза АТ. Эффекты ЛФК:

1. Стимулирует энергетический обмен;

2. Активизирует ферментативное окисление липидов;

3. Повышает уровень функционирования сердечно-сосудистой системы;

4. Уменьшает явления гипоксии;

5. Замедляет коагуляцию крови, повышает функцию противосвертывающих механизмов;

6. Улучшает коллатеральное кровообращение;

7. Снижает уровень ХС.

Рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастка, умеренный физический труд на воздухе, пешие прогулки.

Медикаментозное лечениеопределяется этиологией и патогенезом АТ и направлено на нормализацию:

1. липидного (жирового) обмена;

2. процессов свертывания крови;

3. метаболизма в сосудистых стенках.

Главной целью лечения является нормализация липидного обмена, его нервной и эндокринной регуляции.

Основу медикаментозной терапиисоставляют гиполипидемические средства, включающие шесть основных классов:

1. Ингибиторы синтеза ХС или статины(ингибиторы синтеза ГМГ-КоА редуктазы) 4-х генераций. К их числу относятся: ловастатин (мевакор), симвастатин (вазилип, зокор), флювастатин (лескол), аторвастатин (торвакард), розувастатин (крестор), гленвастатин (статины 4-й генерации), питавастатин (проходит сейчас клинические испытания, 2007).

2. Производные фиброевой кислоты(фибраты): гемфиброзил (гевилон, нормолип), безофибрат (безалип, безамидин), ципрофибрат, фенофибрат.

3. Никотиновая кислотав обычной и пролонгированной (эндурацин) формах.

4. Секвестранты желчных кислот- холестирамин, колестипол (холестид), вазозан, колесевелам.

5. Антиоксиданты:пробукол (липомал) или фенбутол.

6. Производные -3 полиненасыщеных жирных кислот:эйканол, эпаден.

В настоящее время статиныявляются ведущим и высоко эффективным методом лечения АТ. Они входят в «золотой стандарт» лечения АТ и МС. «Статины для АТ – то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней» (W.C.Roberts).

Статины модулируют продукцию ряда воспалительных и иммунологических субстанций. Механизм действия статиновсводится к:

• снижению ХС в крови;

• стабилизации атеросклеротических бляшек в коронарных артериях за счет удаления из них липидов и макрофагов;

• стабилизации липидного ядра;

• восстановлению нормальной функции эндотелиальных клеток, включая эндотелий-зависимую вазодилатацию;

• подавлению тромбообразования в результате влияния на функцию тромбоцитов, уровень фибриногена и вязкость плазмы;

• уменьшению процессов окисления ЛПНП;

• уменьшению экспрессии адгезивных молекул (Р-селектин, VCAM,ICAM);

• модулированию продукции цитокинов в ЦНС;

• предупреждению разрыва атеросклеротических бляшек;

• повышению оксида азота (NO);

• снижению уровня С-реактивного белка;

• противовоспалительному действию.

Лечение статинами лучше начинать в условиях стационара. При этом лечение можно начинать с любого исходного уровня ХС, в том числе и нормального. Больным с различными формами АТ разрешается даже и не определять содержание ХС в крови (табл.3).

В последние годы появился новый и пока мало изученный класс препаратов для лечения АТ – ингибиторы кишечного всасывания ХС(азетемиб).

При лечении АТ предпочтение отдается диете и монотерапии статинами.

Существует правило: если не удается снизить уровень липидов более чем на 20% от исходного, следует назначить комбинацию из различных классов антиатеросклеротических препаратов. Чаще всего используются комбинации:

1. Статины и секвестранты желчных кислот. При этом статины блокируют синтез ХС в печеночных клетках, а секвестранты задерживают обратное всасывание желчных кислот в кишечнике. Эта комбинация считается самой безопасной.

Таблица 3