Рабочая классификация язвенной болезни
(В.В. Чернин, 2000 г.)
I. По локализации
1. Язвенная болезнь желудка
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
3. Язвенная болезнь двойной локализации
II. По течению
1. Впервые выявленная
2. Рецидивирующая
а) редко рецидивирующая (рецидив в 2–5 лет ) или легкого течения
б) рецидивирующая (1–2 рецидива в год) или среднетяжелого течения
в) часто рецидивирующая (3 и более рецидивов в год) или тяжелого течения
г) беспрерывно рецидивирующего течения или длительно нерубцующаяся язва
III. По периодам болезни
1. Рецидив
а) острая фаза
б) подострая фаза
в) фаза рубцевания и эпителизации
2. Ремиссия
IV. По клиническим проявлениям
1. Типичная форма
2. Атипичная форма (диспептическая, панкреатоподобная, холецистоподобная, кардиалгическая, латентная)
V. По осложнениям
1. Рубцово-язвенная деформация
2. Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)
3. Острое гастродуоденальное кровотечение
4. Пенетрация язвы в соседние органы
5. Перфорация язвы
6. Перерождение язвы желудка в рак
Примеры формулировки диагноза:
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкого течения, острая фаза рецидива.
2. Язвенная болезнь желудка, тяжелого течения, подострая фаза рецидива, субкомпенсированный пилородуоденальный рубцовый стеноз.
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, среднетяжелого течения, острая фаза рецидива.
4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, тяжелого течения, острая фаза рецидива, панкреатоподобная форма, осложненная кровотечением.
Клиника язвенной болезни. ЯБ - довольно распространенное заболевание. По сведениям В.Т. Ивашкина (1996), П.Я. Григорьева (1998), в нашей стране ЯБ страдает 1,3–1,7% взрослого населения, а среди всех заболеваний органов пищеварения на ее долю приходится 10%.
Считается, что у мужчин ЯБ встречается существенно чаще, чем у женщин.
ЯБ, по различным статистическим данным, чаще (60–80%) встречается и возникает в возрасте от 20 до 40 лет.
Большинство клиницистов отмечает существенное преобладание дуоденальных язв над желудочными. Приводятся такие соотношения, как 2,5:1,4:1 и даже 10:1.
Двойная локализация язвы наблюдается у 4–12% больных.
ЯБ является хроническим заболеванием, характеризующимся периодами рецидива и ремиссии. Выраженность клинических проявлений болезни наиболее ярко проявляется в период рецидива. Именно в это время, как правило, проводится диагностика болезни, которая включает в себя детальное выяснение жалоб, тщательный анализ данных объективного и параклинического исследования больного, изучение особенностей возникновения и течения заболевания, выявление факторов риска и др.
Несмотря на наличие современных инструментальных методов исследования гастродуоденальной зоны, анализ субъективных симптомов имеет большое значение в диагностике данного страдания.
Одной из основных жалоб больного в период рецидива заболевания является болевой синдром, который, по данным различных авторов, встречается в 79–90% случаев. Болевой синдром является самым частым, но не всегда обязательным признаком рецидива болезни. Безболевые формы язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются в 1,1–25 % случаев.
Касаясь характеристики болевого синдрома, следует отметить, что он имеет ряд особенностей в зависимости от тяжести и длительности заболевания, локализации язвы и выраженности ульцерозного процесса.
Принято считать, что «ранние» боли сопутствуют язвенным поражениям желудка, а «поздние», «голодные» и «ночные» боли, которые уменьшаются после приема пищи, характерны для язвы двенадцатиперстной кишки.
На характер болевого синдрома влияет размер и глубина язвенного дефекта, наличие пенетрации в соседние органы. По мере рубцевания язв боли постепенно стихают и затем ликвидируются.
Обычно у больных с язвами тела желудка боли ощущаются в эпигастральной области слева от срединной линии. При локализации язвенного процесса в кардиальном или субкардиальном отделах желудка боли возникают чаще всего в области мечевидного отростка. Локализация боли в эпигастральной области справа от срединной линии чаще имеет место при пилорических и дуоденальных язвах.
Большое влияние на характер болевого синдрома оказывают осложнения ЯБ. Упорный и постоянный характер иррадиирующих болей в поясничной области наблюдается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. При пенетрации ее в печеночно-двенадцатиперстную связку отмечаются болевые ощущения в правой половине грудной клетки, а при пенетрации в желудочно-селезеночную связку — в левой. При перивисцерите боли занимают значительную часть эпигастральной области, правого и левого подреберья.
При типичных клинических проявлениях ЯБ существует определенная закономерность возникновения и исчезновения болей в зависимости от приема пищи и различной локализации язвенного процесса. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, можно различать ранние, поздние, голодные и ночные боли.
Ранние боли начинаются через 1/2–1 час после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, длятся в течение 1,5–2 часов, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого. Они характерны для язв средней и нижней трети желудка.
Поздние боли обычно появляются через 1,5–3 часа после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Нередко им предшествует чувство дискомфорта, давления и распирания в подложечной области. Поздние боли возникают при язвах антрального отдела желудка и пилорического канала, а также при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.
Голодные боли возникают через 6–7 часов после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они отмечаются при пилорических и дуоденальных язвах.
Рецидив ЯБ нередко носит сезонный характер, возникая чаще весной или осенью.
Болевые ощущения при ЯБ могут иметь многообразный характер: ноющие, тупые, жгучие, схваткообразные, режущие, грызущие, сверлящие и др. В ряде случаев наблюдается чувство давления, тяжести в животе или ощущение голода.
Боли при ЯБ обычно проходят после приема антацидных препаратов, холинолитических средств и спазмолитиков. Существенному уменьшению болей способствует частое и дробное питание (особенно прием щадящей жидкой и полужидкой пищи), постельный режим, применение тепла. Сода также заметно уменьшает их интенсивность.
Безболевое течение болезни чаще отмечается у пациентов пожилого возраста, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Безболевая форма болезни представляет собой серьезную проблему, поскольку отличается большой частотой осложнений и высокой летальностью.
Другим проявлением рецидива ЯБ являются синдромы желудочной и кишечной диспепсии. Первый проявляется тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, нарушением аппетита, ощущением тяжести и давления в подложечной области, а второй — дискинезией кишечника, вздутием живота, запором или поносом. Частота этих симптомов весьма различна и колеблется в пределах 50–80%.
Помимо оценки субъективных симптомов ЯБ важную диагностическую роль играет анализ данных объективного исследования больного.
Ценные диагностические признаки болезни можно получить при помощи пальпации и перкуссии живота. Пальпацию целесообразно проводить не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, поскольку в последнем случае более доступными становятся некоторые отделы желудка (субкардиальный, малая кривизна).
У больных с обострением ЯБ при поверхностной пальпации часто определяется локальная болезненность в эпигастральной области слева (при медиогастральных язвах) или справа (при пилорических или дуоденальных язвах) от срединной линии, а иногда (при локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка) и непосредственно у мечевидного отростка. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки зона пальпаторной болезненности становится более обширной.
Болезненность при поверхностной пальпации нередко сочетается с резистентностью мышц передней брюшной стенки в области верхней трети правой и левой прямой мышцы живота. Пальпаторная болезненность и резистентность являются реакцией париетального листка брюшины, уменьшающейся и исчезающей на фоне стихания обострения заболевания. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой болезненностью при поверхностной пальпации наблюдается, как правило, при осложненных формах заболевания (пенетрация и перфорация язв, выраженный перивисцерит).
Характерным признаком ЯБ является положительный симптом Менделя — зона локальной болезненности при перкуссии, которую связывают с раздражением париетального листка брюшины.
В ряде случаев при формировании у больного рубцово-язвенного стеноза привратника с нарушением эвакуации, а также при выраженной гиперсекреции желудочного сока можно выявить положительный симптом Василенко — ощущение позднего (спустя 7–8 часов после приема пищи) «шума-плеска» при толчкообразном надавливании в эпигастральной области.
Немаловажным при обследовании больных ЯБ является выяснение секреторной функции желудка.
Анализ желудочного сока включает в себя и изучение его протеолитической активности. Большинство клиницистов считают, что помимо усиления кислотной продукции при ЯБ наблюдается повышенное выделение протеолитических ферментов.
Говоря о пептической активности желудочного сока, следует подчеркнуть, что она определяется выработкой не только соляной кислоты и пепсиногена, но и выделением гастромукопротеидов, которые предохраняют слизистую от развития язв.
При изучении клиники ЯБ следует определить состояние моторно - эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны, поскольку считается, что антральный стаз и дуоденальный рефлюкс способствуют развитию заболевания.
Во многих работах показано, что у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки отмечается усиление моторной активности желудка с ускорением эвакуации из него кислого содержимого.
Одним из главных проявлений ЯБ и ее рецидивов являются морфологические изменения в гастродуоденальной зоне. Они хорошо изучены по результатам рентгенологического исследования, а в последние годы — фиброгастродуоденоскопии.
По особенностям эндоскопической картины язвенные поражения желудка обычно подразделяют на острые и хронические (рецидивирующие).
Острые язвы чаще имеют округлую или овальную форму, бывают нередко множественными, располагаются в любом отделе желудка, преимущественно на малой кривизне и задней стенке. Им, как правило, сопутствуют эрозии. Они заживают в течение 3–4 недель. Язвы, не зарубцевавшиеся в эти сроки, могут переходить в хронические и принимать рецидивирующее течение.
Хроническая язва в стадии обострения представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. При этом чаще преобладает круглая или овальная форма, реже полигональная, щелевидная. В большинстве случаев хронические язвы одиночные. Локализация хронических язв различна. В желудке наиболее часто они встречаются на малой кривизне (45–50%), в пилорическом и препилорическом отделах (38–45%). Язвы двенадцатиперстной кишки могут локализоваться на передней или задней стенке луковицы, большой кривизне. Форма их чаще неправильная — полигональная или щелевидная.
Многолетние экспериментальные исследования, клинические наблюдения, рентгенологическое, фиброгастродуоденоскопическое и гистологическое изучение ульцерозного процесса позволили нам в течение рецидива ЯБ выделить три фазы: острую, подострую, фазу рубцевания и эпителизации.
При неосложненном течении ЯБ каждая из фаз продолжается одну-две недели и характеризуется различной выраженностью проявлений болезни.
Острая фаза занимает первые одну-две недели рецидива. В этот период у 95% больных выявляется болевой синдром. Чаще всего боль наблюдается в эпигастрии (84,21%) и имеет интенсивный характер. Она возникает ежедневно, более 2 раз в сутки и продолжается не менее часа. Следует подчеркнуть, что более выраженная боль чаще встречалась при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, в молодом возрасте, у курящих и употребляющих алкоголь, при длительности болезни менее 10 лет, а также у больных, рецидив болезни которых возникал весной или осенью.
Помимо болевого синдрома острая фаза рецидива ЯБ характеризуется наличием ярко выраженных синдромов желудочной и кишечной диспепсии (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, вздутие живота, поносы, запоры и др.). Так, отрыжка и изжога в данный период рецидива отмечаются соответственно в 62% и 60% случаев. Тошнота наблюдается у половины больных, а рвота — в 26% случаев. Более чем в половине случаев отмечается тяжесть в эпигастрии. На вздутие живота, поносы и запоры жаловались соответственно 27%, 14% и 26% больных. Надо отметить, что отрыжка, изжога, тошнота, вздутие живота несколько чаще были при ЯБ двенадцатиперстной кишки, а рвота и тяжесть в эпигастрии — при ЯБ желудка.
Из общих симптомов болезни в острую фазу рецидива выявлялись понижение аппетита (22%), слабость (66%), снижение трудоспособности (56%) и нарушение сна (36%).
Пальпаторная болезненность в эпигастрии имелась у 89% больных, а положительный симптом Менделя выявлялся в 53% случаев.
Анализ кала на скрытую кровь в большинстве случаев (78%) показывал положительный результат. Это, вероятно, свидетельствует о частом наличии желудочно-кишечных микрокровотечений в эту фазу рецидива.
В острую фазу рецидива ЯБ у 63% больных кислотообразующая функция желудка была повышенной, у 20% — в пределах нормы и у 16% — сниженной.
При ЯБ двенадцатиперстной кишки кислотность значительно выше, чем при ЯБ желудка.
Пепсиногенообразующая функция желудка в данную фазу рецидива у 76% больных была повышенной, у 6%— нормальной и у 16% — сниженной.
Содержание гастромукопротеидов в желудочном соке в данную фазу рецидива у 60% больных было сниженным, у 28%— нормальным и у 12% — повышенным.
Изучение биоэлектрической активности желудка показало, что в большинстве случаев (66%) в эту фазу рецидива наблюдался гиперкинетический тип кривой электрогастрограмм.
Рентгенологически в желудке и двенадцатиперстной кишке в данную фазу рецидива выявляется язвенная «ниша» с выраженным периульцерозным воспалением и отеком окружающей слизистой оболочки.
При эндоскопическом исследовании язва имела округлую или овальную форму и у половины больных была более 0,6 см в диаметре. Края язвы обычно выступали в просвет органа и на всем протяжении были окружены зоной воспаления. При инструментальной пальпации они плотные, часто с контактной кровоточивостью. Дно язвы заполнено рыхлыми наложениями. В 1/3 случаев фибринозно-некротические массы были желтого цвета с коричневым налетом, что свидетельствует о наличии микрокровотечений.
Одновременно с этим у половины больных выявлялись эрозии на слизистой оболочке. Эрозии желудка чаще встречались при ЯБ желудка, а эрозии двенадцатиперстной кишки — при ульцерозном ее поражении.
При фиброгастродуоденоскопии довольно часто (у 70% больных) обнаруживались признаки гастрита, реже (у 37,5 % больных)— дуоденита.
Подострая фаза занимает следующие одну-две недели рецидива и характеризуется умеренными клиническими проявлениями. В данную фазу болевой синдром встречается у 69% обследованных. Боль становится умеренной, возникает 1–2 раза в сутки, не более 3–4 дней в неделю и продолжается 15–30 минут.
Характерным является отчетливое уменьшение признаков желудочной и кишечной диспепсии. Так, отрыжка и изжога отмечались соответственно у 40% и 36% больных. Тошнота и рвота имели место в 34% и 3% случаев. Тяжесть в эпигастрии наблюдалась у 44% обследованных, вздутие живота — у 13%, запоры — у 2% и поносы — у 1% больных.
Из общих симптомов в значительно меньших случаях встречались нарушение аппетита (9%), слабость (33%), снижение трудоспособности (25%) и нарушение сна (17%).
При пальпации живота болезненность в эпигастрии обнаружена у 25% обследованных, а положительный симптом Менделя — только у 9%.
Положительный анализ кала на скрытую кровь выявлен у 6% больных.
В подострую фазу рецидива ЯБ кислотность желудочного содержимого существенно снижалась, но оставалась выше нормальных показателей.
Пепсиногенообразующая функция желудка была повышенной у 67% больных, нормальной — у 17% и сниженной — у 16%. В среднем пепсин желудочного содержимого составил 49,55±6,10 г/л, что достоверно ниже, чем в острую фазу рецидива, и выше, чем у здоровых лиц.
По сравнению с предыдущей фазой содержание гастромукопротеидов в желудочном соке существенно повышалось, но оставалось ниже, чем у здоровых лиц.
Моторная функция желудка существенно снижалась, но не редко оставалась повышенной.
Рентгенологически в эту фазу рецидива язвенная «ниша» сохраняется. Однако значительно снижается выраженность периульцерозного воспаления.
Эндоскопическое исследование показывает, что язва чаще приобретает щелевидную форму, а размер ее отчетливо уменьшается.
Эрозии слизистой обнаруживались только у 29% больных. Признаки гастрита и дуоденита отмечались соответственно в 46% и 26% случаев, что достоверно меньше, чем в острую фазу рецидива.
Фаза рубцевания и эпителизации занимает последние одну-две недели рецидива. По сравнению с острой и подострой фазами, этот период характеризуется ослаблением и исчезновением клинических проявлений рецидива болезни и заживлением язвы.
Суммируя изложенное, мы предлагаем следующие клинические критерии диагностики 3 фаз рецидива ЯБ (табл.).
Одним из грозных признаков ЯБ являются осложнения, которые служат основной причиной хирургических вмешательств, инвалидизации и смертности. Данное обстоятельство обусловило необходимость проведения исследований с целью выяснения возможной связи возникновения осложнений с фазами рецидива болезни.
Анализ полученных данных показал, что фазы рецидива ЯБ не только влияют на клинические и морфологические проявления заболевания, но и формируют его осложнения.
Так, гастродуоденальные кровотечения, перфорация язвы и перивисцериты обычно возникали в наиболее активный период рецидива — острую фазу. Признаки пенетрации язвы также чаще обнаруживались в острую фазу, но более четко это осложнение болезни диагностировалось в подострую фазу рецидива.
Первые клинические признаки декомпенсированного пилоростеноза также нередко возникают в острую фазу рецидива болезни. Однако диагностировалось данное осложнение наиболее отчетливо в подострую фазу или в фазу рубцевания и эпителизации. Это связано с тем, что в острую фазу симптомы желудочной диспепсии и нарушения эвакуации из желудка могут быть обусловлены в основном чрезвычайными ульцерозно-воспалительными изменениями в гастродуоденальной зоне. В то время как в подострую фазу рецидива, фазу рубцевания и эпителизации по мере ликвидации острофазовых реакций главной причиной клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков стеноза является выраженная рубцово-язвенная деформация с сужением привратника.
Каллезная и малигнизированная язвы обычно диагностировались в фазу рубцевания и эпителизации на фоне выраженных нарушений процессов репарации.
В зависимости от частоты и длительности рецидивов, наличия осложнений ЯБ по течению разделяют на впервые выявленную, редко рецидивирующую (рецидив в 2–5 лет), рецидивирующую (1–2 рецидива в год), часто рецидивирующую (3 и более рецидивов в год) и непрерывно рецидивирующую (длительно не рубцующаяся язва).
Редко рецидивирующее заболевание обычно характеризуют как легкое течение болезни, рецидивирующее — как среднетяжелое, часто рецидивирующее заболевание с длительно не рубцующейся язвой и сопровождающееся осложнениями, — как тяжелое.
Для рецидивов заболевания характерна сезонность их возникновения. Большинство клиницистов отмечают; что рецидивы заболевания возникают преимущественно в весенний и осенний периоды года. В зимние месяцы обострение ЯБ наблюдается значительно реже. Летний период для подавляющего большинства больных является благоприятным.
Таблица