ИВЛ - Сатишур

Глава 9. И

50 %. Вентиляцию PSV с постепенным снижением Psupport продолжают до приемлемого восстановления силы ды­ хательных мышц и полного «отлучения» больного от ИВЛ. Одним из объектив­ ных индикаторов степени работоспособ­ ности дыхательных мышц при ХОЗЛ является индекс быстрого поверхност­ ного дыхания (RSB, f/VTE), представля­ ющий собой отношение частоты дыха­ ния к реальному дыхательному объему (в литрах) (98, 105). Для правильной оценки RSB уровень Psupport снижают до 10—11 см вод.ст. и сохраняют его в течение 30—40 минут. Если RSB ста­ бильно остается на уровне менее 100 (особенно менее 70), то это свидетель­ ствует о приемлемом восстановлении силы дыхательных мышц и является удовлетворительным прогностическим признаком с точки зрения последующе­ го «отучения» от ИВЛ. Рост RSB более 100 является признаком неполноценной работы дыхательной мускулатуры и показанием для продолжения PSV и увеличения Psupport. Параллельное на­ блюдение за показателями Р0,1 и RSB на фоне PSV при сниженном Psupport (до 10—11 см вод.ст.) помогает оценить центральное и периферическое управле­ ние системой внешнего дыхания (см. стр. 226). Обязательным условием пра­ вильной интерпретации показателя РОД является переключение аппарата на триггер по давлению (на уровне 3 см вод.ст.).

При стабилизации субъективного и объективного состояния больного ХОЗЛ, устойчивой оксигенации, приемлемом ДО, RSB < 100 при минимальном Psupport (10—11 см вод.ст.) пациента можно полностью отключать от респи­ ратора. Процесс «отучения» от ИВЛ больных с тяжелым обострением может представлять собой большую проблему и занимать значительное время (до не­ скольких недель, подробнее см. главу 11). Хронический характер воспалитель- но-обструктивного процесса, эмфизема,

при основной патологии легких 277

постоянное auto РЕ ЕР, хроническое ди­ намическое перераздувание легких, из­ мененная «бочкообразная» грудная клет­ ка, уплощение диафрагмы, сниженный функциональный резерв дыхательных мышц существенно затрудняют и замед­ ляют восстановление спонтанного дыха­ ния даже после купирования основных симптомов острого процесса и улучше­ ния проходимости дыхательных путей. Ситуация осложняется еще и тем, что с течением времени при ХОЗЛ развивают­ ся патологические дегенеративные про­ цессы в самих дыхательных мышцах (9, 11), еще более снижая их сократимость. Такого рода пациенты требуют частой (или постоянной) респираторной поддер­ жки даже вне обострения ХОЗЛ, в ам­ булаторных или даже домашних услови­ ях. В США, например, ежегодно 5000-6000 больных ХОЗЛ нуждаются в постоянной МВЛ в домашних или хосписных условиях (105, 106). Это пред­ ставляет собой большую экономическую и социальную проблему. Тем не менее, постоянная или периодическая инвазивная или неинвазивная ИВЛ является пока еще единственным способом реаль­ но поддерживать жизнь этих больных. Развитие вентиляционной аппаратуры, включая портативные и транспортные аппараты ИВЛ, улучшение респиратор­ ного ухода и увеличение количества спе­ циалистов (респираторных терапевтов) позволило сократить смертность и уве­ личить продолжительность и качество жизни пациентов, нуждающихся в дли­ тельной МВЛ.

Основные особенности МВЛ у больных с обострением тяжелой

хронической обструктивной патологии легких (ХОЗЛ): РЕЗЮМЕ

• В острой фазе заболевания — управ­ ляемая (синхронизированная) ИВЛ, преимущественно объемная, с высо­ кой концентрацией кислорода для купирования гипоксемии.

•Дыхательный объем = 8—10 мл/кг.

•Пиковый инспираторный поток уста­ навливают на уровне 50—70 л/мин.

•Ppeak < 45 см вод.ст., чтобы не выз­ вать пневмоторакс.

•Санация ТБД, бронходилатирующая терапия, инфузионная терапия.

•Адекватное согревание и увлажнение дыхательной смеси.

•Соотношение I: Е = 1 : 2,5—1 : 3.

•Частота дыхания = 14—16 /мин.

•Длинное время выдоха для снижения autoPEEP < 10 см вод.ст.

•Те = 3-4 RCexp.

•Переход на SIMV (PSIMV) + PSV после купирования явлений острой бронхообструкции и появления ус­ тойчивых самостоятельных инспира-

торных попыток; при Ра02 > 60 мм рт.ст. и Sa02 > 90 % концентрацию кислорода Fi02 снижают до 50 % и менее.

•Высокий уровень Psupport (22—27 см вод.ст.).

•Внешний PEEP = 4—5 см вод.ст. (но не более 50—60 % от autoPEEP, если autoPEEP > 5 см вод.ст.).

•Высокая чувствительность триггера (лучше потокового, 3—3,5 л/мин).

•Pramp = 50—75 мс.

•ETS > 30 %.

•Целевые показатели: Rexp < 20 см вод.ст./л/с; RCexp < 1 с.

•Постепенно снижают fSIMV до мини­ мального уровня (5—6 в минуту), если позволяет состояние больного.

•Постепенный переход на полностью вспомогательную вентиляцию PSV, при этом Psupport оставляют на дос­ таточно высоком уровне (20—25 см вод.ст.).

•Оценка центрального управления дыханием и работоспособности дыха­ тельных мышц по показателям Р0,1 и RSB. Индекс быстрого поверхнос­ тного дыхания RSB должен быть ус­ тойчиво менее 100, а РОД — в пре­ делах 1,5—4,5 см вод.ст. на фоне минимальной респираторной поддер­ жки (Psupport не более 10 см вод.ст.).

•Постепенное «отучение» больного от ИВЛ через плавное снижение Psupport при условии удовлетвори­ тельной оксигенации и положитель­ ной клинико-рентгенологической динамике.

•Основной мониторинг в течение все­ го процесса МВЛ: сопротивление ды­ хательных путей (на вдохе и выдохе, Rinsp и Rexp), экспираторная времен­ ная константа RCexp, реальный ды­

хательный объем VTE, кривая потока и давления, петля объем — поток, соотношение I: E, реальное время выдоха, частота спонтанного дыха­ ния.

Повышенный травматизм является не­ избежным следствием увеличивающейся техногенности и урбанизации современ­ ных условий жизни населения. Травма является основной причиной смертно­ сти и инвалидизации наиболее молодо­ го и трудоспособного населения в воз­ расте до 45 лет.

Тяжелая изолированная травма ос­ ложняется развитием той или иной сте­ пени дыхательной недостаточности в 20-25 % случаев, а сочетанная травма —

в40—45 % случаев. Среди тяжелых травматологических больных, госпита­ лизированных в отделения реанимации,

вИВЛ нуждаются до 25—30 % пациен­ тов (151). Интенсивная респираторная поддержка прочно вошла в практику лечения травматологических пациентов, как на месте происшествия, так и в ста­ ционаре. В общепринятом правиле со­ хранения жизненно важных функций тяжелого травматологического больно­ го ABC два первых пункта касаются именно экстренной респираторной по­ мощи (A—Airway — поддержание про­ ходимости верхних дыхательных путей, В—Breathing — дыхание, ИВЛ). В ком­ плексе стационарной интенсивной тера­ пии адекватная ИВЛ зачастую играет определяющую роль в поддержании жизнедеятельности больных с тяжелой травмой, обеспечивая приемлемую оксигенацию организма. С точки зрения необходимости MB Л наибольший инте­ рес и важность представляют черепномозговая травма, травма грудной клет­ ки, травма позвоночника и сочетанная травма с вовлечением трубчатых костей.

ИВЛ при черепно-мозговой травме

Необходимость в ИВЛ при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) может быть обусловлена одной или несколь­ кими причинами:

• Угнетение (повреждение) дыхатель­ ного центра вследствие травмы с пос­

ледующей гиповентиляциеи или ап­ ноэ. Посттравматический отек голов­ ного мозга, нарастающая внутриче­ репная гематома могут вызывать отсроченные нарушения дыхания за счет угнетения дыхательного центра.

•Перевозбуждение дыхательного центра с развитием неконтролируемой цент­ ральной (энцефалопатической) гипер­ вентиляции, чрезмерно увеличиваю­ щей работу дыхания и потребность дыхательных мышц в кислороде.

•Необходимость в интубации трахеи как способе контроля проходимости дыхательных путей. При ЧМТ выра­ женное нарушение проходимости вер­ хних дыхательных путей развивает­ ся при утрате сознания (западенис корня языка), нарушении глотатель­ ного и кашлевого рефлексов (скопле­ ние крови, слизи, мокроты в ротог­ лотке и трахее), нарушении анатомии верхних дыхательных путей (сопут­ ствующая травма челюстно-лицевой области и/или трахеи).

Все описанные ситуации требуют немед­ ленной интубации трахеи (если она тех­ нически невозможна — экстренной крикоконикотомии, трахеостомии) и начала ИВЛ с целью купирования ги­ поксии. Гипоксемия весьма пагубно влияет на функциональное состояние поврежденной мозговой ткани при ЧМТ, поэтому поддержание нормоксемии принципиально важно для сохра­ нения и восстановления работоспособ­ ности мозга.

При отсутствии сопутствующей трав­ мы грудной клетки или исходной пато­ логии легких у пациентов с изолирован­ ной ЧМТ легочная ткань остается интактной. Сами по себе податливость и газообменная способность легких со­ хранены. Это позволяет применять ре­ жим ИВЛ с контролем по объему, ко­ торый обеспечивает лучшее управление желаемой минутной вентиляцией и уровнем РаС02. При тяжелой ЧМТ, по крайней мере в течение первых несколь-

ких дней, применяется «контролируе­ мая гипервентиляция» с целью поддер­ жания умеренной гипокапнии (РаС02 на уровне 30—35 мм рт.ст.). Необходи­ мый для этого минутный объем дыха­ ния устанавливают индивидуально в пределах 120—150 мл/кг/мин. Катего­ рически не рекомендуется чрезмерная гипокапния (< 30 мм рт.ст.) в течение достаточно длительного времени из-за опасности паралитического расширения мозговых сосудов, что может привести к дальнейшему росту внутричерепного давления.

Умеренная гипокапния способствует сокращению сосудов головного мозга, уменьшению мозгового кровотока и объема мозговой ткани, снижению отека головного мозга. На короткий срок (до 1 часа!) можно снижать РаС02 до 25 мм рт.ст., но чрезмерная и длительная ги­ покапния опасна в плане нарушения мозгового кровообращения и ишемизации ткани мозга.

Выраженная гипокапния вызывает увеличение тонуса сосудов, преимуще­ ственно в интактной зоне мозга. В об­ ласти травматически поврежденной моз­ говой ткани часто имеет место паралитическая неконтролируемая вазоплегия вследствие местного перехода тка­ ни на анаэробный метаболизм и разви­ тия местного лактат-ацидоза.

Синхронизация аппарата ИВЛ с паци­ ентом трудностей не вызывает, посколь­ ку обычно в острый период тяжелой ЧМТ применяется активная седативная терапия.

Следующей особенностью ИВЛ при тяжелой ЧМТ является поддержание как можно более низкого среднего дав­ ления в дыхательных путях. Как изве­ стно, Pmean тесно коррелирует с внутригрудным давлением, которое оказывает заметное влияние в том чис­ ле на отток венозной крови из голов­ ного мозга по внутренним яремным венам. Высокое внутригрудное давление затрудняет отток венозной крови из

Глава 10. ИВЛ при тяжелой травме 281

мозга, что способствует повышению внутричерепного давления (ВЧД) и уси­ лению отека головного мозга.

Таким образом, во время ИВЛ при тяжелой ЧМТ рекомендуется удержи­ вать Pmean на уровне не выше 10—12 см вод.ст. При таком уровне Pmean внутригрудное давление не оказывает значимого влияния на венозный приток крови к сердцу по верхней и нижней полой вене. На Pmean влияют следую­ щие параметры: дыхательный объем, Ppeak, время вдоха Ti и PEEP. Дыха­ тельный объем желательно поддержи­ вать в пределах 8—9 мл/кг, чтобы не увеличивать Ppeak более 25—28 см вод.ст. В случае трудно контролируемо­ го Ppeak (например, при снижении по­ датливости легких) переходят на венти­ ляцию с управляемым давлением PCV (PSIMV). Время вдоха регулируют та­ ким образом, чтобы соотношение I: E оставалось в пределах 1 : 2—1 :2,5. Уменьшение Ti способствует заметному снижению Pmean. Время вдоха Ti уве­ личивают лишь при необходимости поддерживать оксигенацию на фоне сниженной податливости легких. При тяжелой ЧМТ время выдоха Те долж­ но быть достаточным для полноценно­ го удаления выдыхаемого газа и профи­ лактики autoPEEP (Те не менее 3 х RCexp). Развитие autoPEEP существен­ но увеличивает Pmean, что явно неже­ лательно при тяжелой ЧМТ из-за рис­ ка усиления отека мозга. Для профилактики autoPEEP, кроме доста­ точного Те, необходима также своевре­ менная санация трахеобронхиального дерева и, при необходимости, бронходилатирующая терапия. Величина аппа­ ратного PEEP также оказывает влияние на внутригрудное давление. Увеличение PEEP > 5 см вод.ст. при тяжелой ЧМТ нежелательно, так как при этом воз­ можно затруднение венозного оттока из мозга и повышение ВЧД; оно возмож­ но лишь если это абсолютно необходи­ мо для поддержания оксигенации. Кон-

центрацию кислорода Fi02 устанавли­ вают в пределах 35—55 %, с тем чтобы поддерживать Ра02 > 70 мм рт.ст. и Sa02 > 92 %.

Поддержание приемлемой оксигенации при ЧМТ (наряду с поддержанием адекватной гемодинамики) крайне важ­ но с точки зрения сохранения жизне­ способности поврежденных участков мозга. Гипоксемия у этого континген­ та больных недопустима, так как она сводит на нет все усилия интенсивной терапии по восстановлению функции головного мозга.

С другой стороны, нежелательно уве­ личивать Fi02 более 60 %. Высокое Fi02 не только отрицательно влияет на сли­ зистую оболочку бронхов и сурфактант, но и способно усилить процесс свободнорадикального перекисного окисления липидов. Свободные радикалы оказы­ вают прямое повреждающее действие на нейроны, что ухудшает состояние голов­ ного мозга при тяжелой ЧМТ.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) зависит от среднего артериаль­ ного давления (САД) и внутричерепно­ го давления (ВЧД): ЦПД = САД - ВЧД. Контролируемая умеренная гиперкапния и невысокое Pmean способ­ ствует снижению ВЧД, что благоприят­ но сказывается на ЦПД при стабильном САД. Для стабилизации САД необхо­ димо поддержание нормоволемии и, при необходимости, своевременное при­ менение вазопрессоров.

Возвышенное положение головы и верхней части туловища также способ­ ствует гидростатическому снижению ВЧД и улучшению оттока венозной крови из мозга. Рекомендуют подни­ мать головной конец кровати на угол 25-30°.

В остром периоде тяжелой ЧМТ не­ желательны кашлевые движения паци­ ента. Каждый кашлевой толчок вызы­ вает резкое увеличение внутригрудного давления и рост ВЧД. Предупреждение или, по крайней мере, урежение кашля

достигается регулярной санацией ТБД (после преоксигенации 100 % кислоро­ дом) и седативной терапией, которая и так показана при тяжелой ЧМТ.

Управляемую ИВЛ продолжают в течение всего периода тяжелой ЧМТ до восстановления сознания и основных функций головного мозга (уровень со­ знания по шкале ком Глазго > 8 баллов) и появления достаточно активных спон­ танных вдохов (после снижения седа­ тивной терапии). Принудительный ми­ нутный объем вентиляции постепенно снижают для поддержания нормокапнии.

Последующее «отучение» от ИВЛ проводят по общим правилам через ре­ жимы принудительно - вспомогательной (SIMV, PSIMV, BIPAP + PSV) и пол­ ностью вспомогательной вентиляции (PSV). Экстубацию выполняют, только убедившись в способности пациента самостоятельно поддерживать проходи­ мость верхних дыхательных путей, а также при сохранении кашлевого реф­ лекса и глотания. При необходимости в длительной ИВЛ (> 5^6 суток) выпол­ няют трахеостомию.

ИВЛ при травме грудной клетки

Среди всех повреждений грудной клетки преобладает закрытая тупая травма. Необходимость ранней или отсроченной ИВЛ при закрытой травме груди может быть обусловлена несколькими факто­ рами (13, 151):

•Механическая асфиксия при сопут­ ствующем повреждении трахеи и крупных бронхов или скоплении крови в них.

•Изменение биомеханики дыхания вследствие нарушения целостности каркаса грудной клетки (множествен­ ный перелом ребер, грудины) и боле­ вого фактора. Нарушение каркасности грудной клетки вызывает парадоксальное, противоестественное

движение грудины, ребер и живота во время акта дыхания и невозмож­ ность создать адекватное отрицатель­ ное давление в плевральной полости

в начале вдоха.

•Дыхательная недостаточность при развитии тяжелой пневмонии или ОРДС на фоне ушиба легкого.

Показанием к ИВЛ при травме грудной клетки является развитие вентиляцион­ ной (вследствие механического наруше­ ния внешней вентиляции) либо газооб­ менной (рестриктивной) дыхательной недостаточности. Усугубление одышки или брадипноэ, поверхностное дыхание, большая кровопотеря, прогрессирующее снижение Ра02 и Sa02 требуют своев­ ременного начала респираторной под­ держки. При травме грудной клетки всегда существует опасность развития напряженного пневмоторакса или гемо­ торакса. При малейшем подозрении на пневмоторакс следует немедленно пун­ ктировать и дренировать плевральную полость на стороне поражения во вто­ ром межреберье по средне-ключичной линии. Некупированный напряженный пневмоторакс, особенно во время ИВЛ, быстро приводит к сдавлению органов средостения, нарушению сердечной де­ ятельности и газообмена вплоть до ос­ тановки сердца. Клиническая картина развития напряженного пневмоторакса характерна: острое снижение оксигенации (падение Sa02), беспокойство боль­ ного, цианоз, резкое ухудшение аускультативной проводимости дыхательных шумов на стороне поражения, смеще­ ние органов средостения в противопо­ ложную сторону, прогрессирующее на­ рушение гемодинамики и набухание шейных вен.

Пневмоторакс следует дифференци­ ровать с гемотораксом (в основном, при открытой травме груди), тампонадой сердца (при подозрении на ранение сер­ дца), а также со смещением интубационной трубки в один из главных брон­ хов.

ава 10. ИВЛ при тяжелой травме 283

Основная цель ИВЛ при тяжелой трав­ ме грудной клетки:

•поддержание внешней вентиляции и оксигенации;

•профилактика баротравмы как фак­ тора, провоцирующего пневмоторакс;

•пневматическая стабилизация грудной клетки, ограничение ее излишней подвижности.

При определении параметров ИВЛ ды­ хательный объем ограничивают не бо­ лее 8—10 мл/кг, пиковый инспираторный поток устанавливают на уровне 50—60 л/мин, форма потоковой кри­ вой — нисходящая. Такой режим по­ зволяет удерживать Ppeak не более 26— 28 см вод.ст., что важно с точки зрения профилактики пневмоторакса на фоне ушиба легких. При трудно контролиру­ емом Ppeak переходят на вентиляцию с управляемым давлением PCV (PSIMV); это же рекомендуют делать при возник­ новении проблем с поддержанием при­ емлемой оксигенации.

Принудительную частоту дыхания подбирают с учетом необходимого ми­ нутного объема вентиляции, PEEP ус­ танавливают изначально невысоким — 4—5 см вод.ст. Увеличение PEEP > 6 см вод.ст. при ушибе легких повышает риск пневмоторакса вследствие роста пикового давления в дыхательных пу­ тях. Концентрацию кислорода устанав­ ливают индивидуально.

Комплекс описанных параметров (ог­ раничение ДО и Ppeak, нисходящий инспираторный поток, умеренная ЧД и невысокое PEEP) способствует «пнев­ матической стабилизации» грудной клетки, ограничению ее подвижности в остром периоде закрытой травмы гру­ ди, что особенно важно при ушибе тка­ ни легкого, множественных переломах ребер и/или грудины. Таким образом, создают как бы относительный «покой» пораженному органу.

При переломах ребер и/или грудины важно обеспечить адекватное обезболи­ вание, так как болевой синдром может

быть весьма интенсивным, вызывать беспокойство и дискомфорт больного, нарушать его синхронизацию с венти­ лятором, способствовать расстройству гемодинамики. Рекомендуется местное обезболивание в области переломов в сочетании с регулярным внутривенным введением обезболивающих препаратов.

При травме грудной клетки возмож­ но рефлекторное увеличение секреции слизи и мокроты в бронхах. Это обус­ ловливает важность своевременной са­ нации трахеобронхиального дерева для профилактики ателектазирования. Са­ нация ТБД тем более важна, что кашлевой рефлекс из-за болевого синдро­ ма снижен, повороты больного на бок проблематичны и зачастую невозмож­ ны, так же как и вибромассаж грудной клетки.

Длительность ИВЛ при травме груд­ ной клетки существенно варьирует — от нескольких дней до нескольких недель. Это зависит от степени повреждения стенки и органов грудной клетки, раз­ вития осложнений и сопутствующей патологии. ИВЛ продолжают до стаби­ лизации состояния пациента, при этом учитывают показатели оксигенации, кислородной емкости крови, состояние нормоволемии, приемлемую целостность грудной клетки (например, хирургичес­ кая иммобилизация при переломе груди­ ны) и отсутствии ее выраженной пато­ логической подвижности. При развитии осложнений (пневмония, ОРДС) ИВЛ проводят в соответствии с особенностя­ ми рестриктивной патологии легких (см. стр. 233). При необходимости длитель­ ной ИВЛ (более 5—6 суток) выполняют трахеостомию, что облегчает адаптацию больного к респиратору. При сохранен­ ном сознании трахеостома улучшает ус­ ловия для санации ТБД, позволяет боль­ ному совершать глотательные движения при энтеральном питании через рот.

После стабилизации оксигенационного статуса больного и активизации спонтанных вдохов налаживают один из

режимов принудительно-вспомогатель­ ной вентиляции (SIMV, PSIMV, BIPAP + PSV). «Отучение» от ИВЛ проводят постепенно с учетом динамики восста­ новления целостности стенки грудной клетки, легочной механики, интенсив­ ности спонтанной вентиляции, оксиге­ нации и сопутствующей патологии (см. главу 11; стр. 286).

ИВЛ при травме позвоночника

Необходимость в ИВЛ может возник­ нуть при травме шейного или грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга и отходящих нервов. Чем выше уровень травматического повреждения спинного мозга, тем боль­ ше вероятность развития дыхательной недостаточности. Поражение спинного мозга вызывает нарушение проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам и развитие типичной нейромышечной (вентиляционной) дыхательной недостаточности. Чаще всего необходи­ мость в ИВЛ возникает при травмати­ ческом пересечении и/или сдавлении шейного отдела позвоночника на уров­ не выше Сб.

В начальной, острой фазе поврежде­ ния спинного мозга можно применять стандартную принудительную вентиля­ цию с контролем по объему. Спинальные травматологические пациенты субъективно лучше переносят большие дыхательные объемы (до 11—12 мл/кг). При меньших дыхательных объемах они могут отмечать респираторный диском­ форт даже при увеличении концентра­ ции кислорода (13). Феномен этот пока еще не объяснен, но, по-видимому, он связан с нарушением соматической и висцеральной иннервации легких и волюморецепторов. Частота принудитель­ ного дыхания достаточна в пределах 12— 15 в минуту. Для профилактики баротравмы и волюмотравмы не следу­ ет превышать Ppeak, равный 30 см

вод.ст. Лучшему распределению подава­ емой смеси способствует нисходящая форма потоковой кривой, а также инспираторная пауза 5—10 % от дыхатель­ ного цикла (или равная RCinsp). При тяжелой травме шейного отдела позво­ ночника рекомендуется ранняя трахеостомия с целью улучшения условий са­ нации трахеи и субъективной адаптации больного к респиратору (151). Манже­ ту трубки периодически сдувают, ее по­ ложение меняют с целью профилакти­ ки пролежней слизистой оболочки трахеи. Дыхательная смесь должна адекватно увлажняться и обогреваться. При росте Рреак уменьшают принуди­ тельный ДО (до 8—9 мл/кг) и инспираторный поток (< 60 л/мин). В случае подозрения на развитие пневмонии тре­ буется переход на ИВЛ с управляемым давлением PCV (PSIMV).

При необходимости в длительной ИВЛ для профилактики атрофии диаф­ рагмы и облегчении условий восстанов­ ления попыток спонтанного дыхания может применяться электрическая сти­ муляция через электроды, прикреплен­ ные к диафрагмальному нерву (13).

Глава 10. ИВЛ при тяжелой травме 285

После хирургической коррекции сдавления спинного мозга, купирования его посттравматического отека проводи­ мость нервных импульсов к дыхатель­ ным мышцам постепенно восстанавли­ вается, при этом сокращения диафрагмы появляются раньше, чем межреберных мышц. С появлением ре­ гулярных попыток вдоха переходят на режим SIMV + PSV (PSIMV, BIPAP + PSV) и снижают частоту fSIMV до 8— 10 в минуту. Степень принудительной респираторной поддержки уменьшают постепенно, в соответствии со скорос­ тью восстановления функции дыхатель­ ных мышц и динамикой вероятных ос­ ложнений (аспирационный синдром, пневмония, ОРДС, ателектазирование). Для оценки восстановления нервной проводимости и функции дыхательных мышц мониторируют показатели РОД и RSB во время периодической минималь­ ной вспомогательной вентиляции PSV (Psupport 10—11 см вод.ст.). Отключе­ ние от респиратора осуществляют пос­ ле купирования легочных осложнений и восстановления работоспособности дыхательных мышц.