ИВЛ - Сатишур

Возможность регулировки скорости нарастания давления поддержки еще и еще раз подтверждает основное совре­ менное правило проведения синхрони­ зированной и вспомогательной венти­ ляции: аппарат должен подстраиваться

под нужды больного, а не больной под аппарат!

Синхронизация по времени наступления выдоха. Чувствительность экспираторного триггера

В режиме PSV при стандартных усло­ виях выдох наступает тогда, когда инспираторный поток снижается до опре­ деленного уровня (25—20 % от пикового потока, 5 л/мин и т. д. в за­ висимости от конструктивных особен­ ностей того или иного вентилятора) (рис. 6.9, а). У пациентов без значитель­ ной патологии легких переключения аппарата на выдох при снижении инспираторного потока до 20—25 % счита­ ется «физиологическим» критерием на­ чала выдоха.

Величина инспираторного потока, выраженная в процентах от пикового потока, при которой начинается выдох, называется чувствительностью экспира­ торного триггера — ETS (Expiratory Trigger Sensitivity) (184). В некоторых со­ временных вентиляторах имеется воз­ можность точно регулировать чувстви­ тельность экспираторного триггера, что имеет большое практическое значение. Дело в том, что благодаря регулировке ETS у врача впервые появилась возмож­ ность влиять на время вдоха в режиме PSV. Величина ETS 20-25 % (рис. 6.9, а) является средней и подходит пациен­ там без выраженной патологии легких и дыхательных путей. Совсем другая си­ туация наблюдается у более тяжелых больных. В случае преобладания рестриктивной патологии больные требуют бо­ лее длительного времени вдоха для луч­ шего расправления легочной ткани. Для этой цели ETS устанавливают в преде­ лах 5—15 % (рис. 6.9, б) — вдох удлиня­ ется, улучшается субъективное состояние пациента и эффективность вспомога­ тельной вентиляции. Для больных с пре-

имущественно обструктивной патологи­ ей, наоборот, требуется большее время выдоха. У них ETS устанавливают на уровне 40—60 %, вдох укорачивается, выдох удлиняется и становится более полноценным (рис. 6.9, в), т. е. лучшей синхронизации вспомогательной венти­ ляции при обструктивной патологии удается добиться при ETS > 35 %.

Таким образом, регулировка ETS позволяет индивидуально улучшить синхронизацию режима PSV в зависи­ мости от преобладания той или иной патологии респираторной системы — рестриктивной или обструктивной.

Если соблюдены указанные условия и способы синхронизации, режим PSV обеспечивает удовлетворительный «рес­ пираторный комфорт» и необходимость в седативной терапии практически от­ сутствует.

Сравнение режимов PSV и SIMV по­ казало, что при правильно подобранных параметрах режимом PSV во многих случаях легче поддержать необходимый дыхательный объем при меньших ЧД и Pmean, чем при SIMV (13, 15, 66, 151).

Кроме стабильности попыток самосто­ ятельных вдохов и соблюдения синхро­ низации, есть еще несколько условий эффективного и безопасного проведе­ ния PSV:

1.Отсутствие грубых нарушений легочной механики. Перед началом преимуще­ ственной или полностью вспомогатель­ ной вентиляции PSV следует убедить­ ся в положительной динамике со стороны податливости легких и/или сопротивления дыхательных путей. В процессе PSV необходимо продолжать мониторировать Cst, Rinsp, Rexp, RCexp. При повторном ухудшении параметров механических свойств лег­ ких показан своевременный переход на принудительно-вспомогательную ИВЛ (SIMV + PSV или P-SIMV + PSV) для усиления лечебного эффек­ та интенсивной респираторной терапии.

2.Проходимость дыхательных путей.

Метод PSV, как и все другие виды вентиляции по давлению, требует особо тщательного контроля за про­ ходимостью дыхательных путей. Скопление в трахее или бронхах мок­ роты, экссудата, густой слизи, а так­ же бронхоспазм приводят к тому, что заданное поддерживаемое давление будет достигаться только выше мес­ та препятствия (рис. 6.10), а ниже места обструкции рабочее бронхиаль­ ное давление будет значительно мень­ ше. Кроме того, подаваемое аппара­ том давление будет медленнее доходить до дистальных отделов брон­ хиального дерева. В результате паци­ ент не получает достаточной респира­ торной поддержки, снижается

реальный ДО (VTE), растет аутоПДКВ, развивается тахипноэ, беспокойство, появляются другие признаки десинхронизации. Вот почему в режиме PSV особенно важно регулярно про-

водить санацию ТБД (вплоть до брон­ хоскопии), а также профилактику и своевременное купирование бронхоспазма.

3. Герметичность дыхательного контура.

Большая утечка потока из контура через неплотные соединения либо слабо раздутую (отсутствующую) ман­ жету эндотрахеальной (трахеостомической) трубки может существенно влиять на параметры PSV. Если по­ ток утечки достаточно высок, он мо­ жет превышать уровень потока ETS (рис. 6.11, а). При этом аппарат пы­ тается удерживать заданное Psupport, выдох своевременно не наступает, и время вдоха чрезмерно удлиняется —

I развивается полная десинхронизация в системе аппарат—больной со всеми вытекающими последствиями. Чтобы преодолеть слишком длинный вдох в режиме PSV, прежде всего необходи­ мо предпринять действия по гермети­ зации дыхательного контура (раздуть манжету, заменить эндотрахеальную или трахеостомическую трубку, уп­ лотнить соединения контура, заме­ нить поврежденные части контура и т. д.). Во-вторых, следует увеличить значение ETS (рис. 6.11, б), чтобы

поток ETS стал больше потока утеч­ ки. Это же автоматически приведет к увеличению экспираторного базово­ го потока, который поможет компен­ сировать утечки из дыхательного кон­ тура. Кроме того, некоторые современные вентиляторы позволяют устанавливать максимальное время вдоха в режиме PSV либо они зара­ нее запрограммированы на опреде­ ленное максимальное Ti при PSV. Как правило, это время составляет 3 с, после чего автоматически аппарат пе­ реключается на выдох независимо от уровня потока.

Если поток утечки превышает чувстви­ тельность потокового триггера, дополни­ тельно возникает опасность аутотриггирования (аутоциклирования), то есть аппарат самостоятельно инициирует вдо­ хи PSV без попытки вдоха больного. В результате происходит десинхронизация и принудительная гипервентиляция. Для борьбы с аутотриггированием в режиме PSV необходимо:

а) предпринять все возможные дей­ ствия по герметизации контура (раздуть манжету эндотрахеальной трубки, уп­ лотнить соединения контура, заменить поврежденные части контура и т. д.);

б) снизить чувствительность (т. е. уве­ личить значение) потокового триггера либо перейти на прессорный триггер.

4. Готовность режима «Вентиляция апноэ»

(Apnoe Backup Ventilation). Посколь­ ку при проведении PSV принципиаль­ но отсутствуют принудительные аппа­ ратные вдохи, вероятность остановки дыхания или развития брадипноэ здесь приобретает особое значение. В случае апноэ пациент может остать­ ся на какое-то время незащищенным, существует риск развития альвеоляр­ ной гиповентиляции и гипоксической гипоксии, пока персонал не за­ метит данное состояние и не предпримет соответствующие экст­ ренные действия. Вот почему подав­ ляющее большинство современных вентиляторов предоставляет возмож­ ность включения режима «Вентиля­ ция апноэ» (Apnoe Backup Ventilation). В случае развития апноэ или брадипноэ в режиме PSV аппа­ рат ожидает очередную попытку вдо­ ха больного определенное «время ап­ ноэ» (заданное врачом или жестко установленное на аппарате), а затем автоматически переходит в один из принудительных или принудительновспомогательных режимов (SCMV, SIMV или P-SIMV) (рис. 6.12). Вид и параметры принудительной венти­ ляции в случае апноэ заранее устанав­ ливает врач. Одновременно аппарат включает соответствующую звуко­ вую и визуальную тревожную сигна­ лизацию. Таким образом, перед нача­

лом применения PSV следует убедить­ ся, что в аппарате включен режим «Вентиляция апноэ» и установлены необходимые параметры.

PSV и «отучение» больного от ИВЛ

Одним из основных предназначений PSV является помощь в постепенном «отучении» больного от ИВЛ. В насто­ ящее время режим PSV самостоятельно либо в сочетании с SIMV (или P-SIMV, BIPAP) чаще всего применяется на ко­ нечном этапе отключения больного от респиратора. Изменение уровня поддер­ жки давлением позволяет дозировано увеличивать долю работы дыхания больного. Нагрузка внешней вентиля­ ции постепенно перекладывается с рес­ пиратора на пациента, что облегчает переход от ИВЛ к спонтанному дыха­ нию и экстубации. Есть данные, что метод особенно эффективен при «оту­ чении» от ИВЛ в случае паренхиматоз­ ной дыхательной недостаточности (13, 66). Но в настоящее время PSV с дос­ таточным успехом можно применять при самых различных формах дыхатель­ ной недостаточности, включая ХОЗЛ, «отучение» от ИВЛ при нейромышечной ОДН и т. д. (43, 54).

При ХОЗЛ, например, некоторые авторы вообще предпочитает PSV как самостоятельный способ респираторной поддержки, а не только как вспомога­ тельную вентиляцию (129). Было пока­ зано, что правильно подобранный Psupport и РЕЕР/СРАР у больных с

X03J1 снижает самостоятельную ЧД, удлиняет время выдоха, что приводит к значимому снижению autoPEEP, улуч­ шению синхронизации и показателей газообмена (оксигенации).

Вспециальных исследованиях (53,

162)сравнивали 3 метода «отучения» от ИВЛ: PSV, SIMV и Т-контур. На боль­ шом рандомизированном материале было показано явное преимущество PSV с точки зрения меньшей длитель­ ности «отучения», успешности «отуче­ ния» (оценивалась частота последую­ щей реинтубации), а также безопасности вентиляции и субъектив­ ного комфорта больных. Особенно это касалось пациентов с длительной ИВЛ (более 6—7 суток).

После принятия решения об «отучении» от ИВЛ начинают постепенно уменьшать Psupport. Процесс этот очень индивидуален, зависит от состояния системы внешнего дыхания, дыхатель­ ных мышц и легочной механики того или иного больного. В любом случае, одномоментно рекомендуется снижать Psupport не более чем на 2 см вод.ст.! Еще раз напомним, что РЕЕР/СРАР остается на уровне 5—6 см вод.ст., Fi02 не снижают менее 30-33 % (!) и уста­ навливают достаточную чувствитель­ ность триггера (3-3,5 л/мин).

Постепенное уменьшение Psupport способствует большему участию больно­ го в процессе вентиляции и тренировке дыхательных мышц. После каждого сни­ жения Psupport необходима тщательная оценка, находится ли пациент в зоне «респираторного комфорта»: ДО = 7— 9 мл/кг, ЧД = 12-25/мин, Sa02 > 94 %, Ра02 > 65—70 мм рт.ст., нормокапния (кроме больных ХОЗЛ).

В случае стабильного клинического состояния пациента и устойчивости этих показателей через некоторое вре­ мя {как правило, несколько часов, а иногда дней!) можно продолжить сни­ жение Psupport на 1—2 см вод.ст. Вре­ мя (скорость) нарастания давления под­

держки должно быть достаточным для покрытия вентиляционной потребнос­ ти больного в начале попытки вдоха. Если же отмечается дискомфорт паци­ ента (беспокойство, тахипноэ более 25 в минуту, снижение ДО менее 6 мл/кг и Sa02 < 94 % на фоне FiO, = 3540 %), Psupport возвращают к прежне­ му уровню. Параллельно проверяют проходимость дыхательных путей (при необходимости проводят обязательную санацию ТБД).

Большую помощь в оценке готовно­ сти пациента к переходу на полностью вспомогательную вентиляцию оказыва­ ют показатели мониторинга собствен­ ной дыхательной активности — РОД, RSB, WOB, РТР (см. стр. 226 и главу 11). Совокупный анализ этих парамет­ ров дает представление о соответствии возможностей системы внешнего дыха­ ния больного данному уровню полнос­ тью вспомогательной вентиляции. Ста­ билизация показателей РОД, RSB, WOB и РТР на «нормальных» цифрах явля­ ется одним из признаков устойчивого равновесия в распределении нагрузки работы дыхания между пациентом и аппаратом. Следовательно, можно про­ должать постепенное снижение Psuppon. С другой стороны, например, суще­ ственный рост в динамике РОД (> 5 см вод.ст.) и/или RSB (> 100) служит при­ знаком «истощения» возможностей спонтанного дыхания пациента и явля­ ется показанием к увеличению Psupport до 20—22 см вод.ст. и более. При ухуд­ шении механических свойств легких (например, прогрессирующем снижении податливости) и усугублении легочной патологии требуется своевременный возврат к принудительно-вспомогатель­ ной или принудительной вентиляции (P-SIMV + PSV, BIPAP или PCV).

Снижение Psupport менее 15 см вод.ст. означает, что работа дыхания, в основном, совершается самим больным, поток, инициируемый на вдохе боль­ ным, как правило, превышает инспира-

торный поток аппарата, а больной во вес большей степени самостоятельно конт­ ролирует дыхательный объем.

На уровне Psupport 8—10 см вод.ст. режим PSV осуществляет только ком­ пенсацию аэродинамического сопротив­ ления дыхательного контура и эндотрахеальной (трахеостомической) трубки. Если трубки слишком мала для данно­ го больного, для компенсации ее сопро­ тивления требуется реально большее Psupport (10—12 см вод.ст.), что следу­ ет учитывать в процессе «отучения» от ИВЛ.

При Psupport менее 11—12 см вод.ст. пациент практически полностью конт­ ролирует свой реальный ДО. Снижать Psupport менее 8 см вод.ст. не рекомен­ дуется, так как пациент может не спра­ вится с сопротивлением эндотрахеальной трубки и дыхательного контура. Снижение Fi02 < 30 %, РЕЕР/СРАР < 4-5 см вод.ст. и чувствительность триггера (> 4 л/мин) в процессе PSV нецелесообразно (более того, вредно!) и также не рекомендуется.

Если после уменьшения Psupport до 12 см вод.ст. и ниже больной остается в «зоне комфорта» с удовлетворитель­ ными показателями оксигенации (Sa02 > 94 %, Ра02 > 70 мм рт.ст. на фоне Fi02 = 30-33 % и PEEP = 4-5 см вод.ст.), считается, что он готов к от­ ключению от респиратора и прекраще­ нию МВЛ.

Режим PSV: РЕЗЮМЕ

Режим PSV является современной ма­ лоагрессивной формой вспомогательной ИВЛ. Пациент получает большую сте­ пень свободы по контролю за основны­ ми параметрами вентиляции (время вдо­ ха, частота дыхания, дыхательный объем). Благодаря этому наблюдается удовлетворительная субъективная пере­ носимость больным PSV и хорошая синхронизация с аппаратом, отсутству­ ет необходимость в значительной седа-

тивной терапии. Правильно подобран­ ные значения Psupport, Pramp (Rise Time), чувствительности триггера, ETS, Fi02 и РЕЕР/СРАР обеспечивают ус­ тойчивый «респираторный комфорт» и плавное «отучение» от ИВЛ.

Основные особенности и характеристи­ ки режима PSV:

•на аппарате задаются: уровень под­ держивающего давления Psupport, чувствительность триггера, PEEP/

СРАР, Fi02 , если позволяет класс вентилятора — время (скорость) на­ растания давления Pramp (Rise Time) и чувствительность экспираторного триггера ETS;

•установленное Psupport (сверх PEEP) подается аппаратом только в ответ на инспираторную попытку больного, соответствующую чувствительности триггера;

•Ppeak = PEEP + Psupport;

•принудительные аппаратные вдохи полностью отсутствует;

•пациент самостоятельно определяет частоту дыхания, время вдоха и вы­ доха, дыхательный и минутный объем вентиляции;

•значимое влияние на ДО происходит при Psupport > 15 см вод.ст.;

•выдох начинается, когда инспираторный поток снижается до определен­ ной величины (в среднем, до 20— 25 % от пикового значения);

•параметр чувствительности экспира­ торного триггера ETS позволяет ре­ гулировать время переключения ап­ парата с вдоха на выдох;

•работа дыхания пациента обратно пропорциональна уровню Psupport;

•должен быть включен страховочный режим «Вентиляция апноэ».

•эффективность уровня Psupport оце­ нивают прежде всего по нахождению пациента в «зоне респираторного ком­ форта»: субъективное состояние, ДО = 7—9 мл/кг, спонтанная ЧД = 12—

25 в минуту, нормокапния, Sa02 > 94 %, Ра02 > 65-70 мм рт.ст. на

154 Часть II. Основные современные

фоне РЕЕР/СРАР = 5-6 см вод.ст.

и Fi02 = 30-33 %);

•признаки недостаточного уровня (скорости нарастания) Psupport, него­ товности больного к изолированной PSV или недостаточной чувствитель­ ности триггера: беспокойство, тахипноэ (брадипноэ, периодическое ап­ ноэ), поверхностное дыхание, ухудшение аускультативной прово­ димости дыхательных шумов, сниже­ ние реального ДО менее 6 мл/кг,

Sa02 < 94 %, Pa02 < 60 мм рт.ст. при Fi02 = 37-40 %.

Показания

иусловия для проведения PSV:

•проведение полностью вспомогатель­ ной вентиляции у пациентов, не нуж­ дающихся в принудительной ИВЛ, но требующих частичной респираторной поддержки;

•постепенное «отучение» от ИВЛ;

•отсутствие выраженных нарушений механических свойств легких;

•отсутствие выраженных проявлений центральной и/или нейромышечной ОДН;

•устойчивость и стабильность самосто­ ятельных попыток вдоха;

•уровень сознания не ниже 9 баллов GCS (по шкале ком Глазго).

Преимущества режима PSV:

•пациент «свободен» в выборе и само­ регулировании основных параметров вспомогательной вентиляции;

•за счет этого — хорошая синхрони­ зация с аппаратом (при правильно ус­ тановленной чувствительности триг­ гера и других параметров);

•лучшее состояние субъективного «рес­ пираторного комфорта»;

•снижение необходимости в седативной терапии;

•оптимальный баланс между работой дыхания пациента и вентилятора (при правильно подобранном уровне Psupport);

имы МВД

•«тренировка» дыхательных мышц и профилактика их атрофии. Работа диафрагмы улучшает вентиляцию задне-базальных отделов легких и вентиляционно-перфузионное соотно­ шение;

•лучшая компенсация сопротивления дыхательного контура и эндотрахеальной (трахеостомической) трубки;

•эффективное постепенное «отучение» от ИВЛ.

Относительные

недостатки и трудности режима PSV:

•вероятность снижения минутного объема и альвеолярной гиповентиляции в случае брадипноэ (апноэ);

•«истощение» дыхательных мышц при неверно подобранных Psupport и чув­ ствительности триггера или слишком раннем переводе больного на PSV;

•вероятность удлинения времени вдо­ ха и аутотриггирования при утечках из дыхательного контура или дыха­ тельных путей;

•недостаточная вентиляция и оксигенация при ухудшении легочной ме­ ханики (снижении податливости лег­ ких, увеличении сопротивления дыхательных путей);

•необходимость в регулярной коррек­ ции чувствительности триггера, Pramp и Psupport у больных с часто меняющейся интенсивностью спон­ танных попыток вдоха.

PPS — Пропорциональная поддержка давлением (ППД) (Proportional Pressure Support).

Синоним: PAV — Proportional Assist Ventilation (пропорциональная вспомогательная вентиляция).

Метод PPS (PAV) явился развитием и совершенствованием вспомогательной вентиляции PSV. Суть метода выраже-

на в словах его создателя и основного инициатора М. Younes (186): поддержи­ вающее давление и требуемый для него инспираторный поток подаются пропор­ ционально выраженности (силе) попыт­ ки вдоха больного. Чем больше инспираторное усилие создает больной (т. е. чем больше его вентиляционная потребность), тем больший поток и большее поддерживающее давление (!) подается аппаратом.

По данным литературы и отзывам при­ менявших его специалистов, метод PPS имеет определенные преимущества по сравнению со стандартным режимом PSV (85, 129):

•лучшая синхронизация между паци­ ентом и вентилятором без необходи­ мости частой регулировки чувстви­ тельности триггера и уровня Psupport;

•пациент получает еще больший кон­ троль над респиратором и параметра­ ми вентиляции;

•автоматическая адаптация аппарата к постоянно меняющимся инспираторным потребностям больного.

Общее показание для PPS (PAV) то же, что и для стандартного PSV: необходи­ мость продолжения вспомогательной вентиляции, но без принудительных аппаратных вдохов. Иными словами, необходимость во вспомогательной вен­ тиляционной поддержке по компенса­ ции работы дыхания пациента направ­ лена на преодоление сохраняющейся умеренной патологии легочной механи­ ки и/или сопротивления эндотрахеальной (трахеостомической) трубки и ды­ хательного контура.

Между тем, PPS (PAV) существенно отличается от PSV и имеет перед ним определенные технологические преиму­ щества. Во время стандартной PSV па­ циент самостоятельно регулирует часто­ ту, спонтанный инспираторный поток и (частично или полностью) дыхательный объем. Однако скорость потока аппарата (через время нарастания давления Pramp) и само поддерживающее давле­

ние регулирует врач и какое-то время они остаются на аппарате неизменны­ ми. Но ведь состояние легочной меха­ ники больного и степень его инспираторного усилия могут быстро измениться. Если врач вовремя не из­ менит параметры PSV, то прежние же­ сткие показатели Pramp и Psupport не будут соответствовать новым условиям, наступит десинхронизация и диском­ форт пациента.

Поэтому удержание Psupport на задан­ ном уровне в ряде случаев может явиться не достоинством, а относительным недо­ статком режима PSV. Можно утверждать, что уровень Psupport установлен на нуж­ ную величину только во время регули­ ровки. Если же спонтанное дыхательное усилие больного меняется и плюс к тому же меняется (ухудшается) легочная ме­ ханика, аппарат это не принимает во внимание и продолжает подавать пре­ жний Psupport. Данное положение про­ иллюстрировано на рисунке 6.13 на стр. 156, где отображены три графика: 1) дав­ ление напряжения дыхательных мышц Pmus, отражающее инспираторное уси­ лие больного; 2) Psupport; 3) аппаратный поток (Flow); реальный дыхательный объем (VTE).

С усилением попытки вдоха поток в контуре и реальный дыхательный объем увеличиваются, но это происходит за счет усиления работы дыхания больного, а не аппарата, ведь Psupport остается на пре­ жнем (заданном) уровне. Такая ситуация особенно чревата неприятными послед­ ствиями в случае сохраняющейся или прогрессирующей патологии легочной механики (например, при снижении по­ датливости легких). Если своевременно не усилить вспомогательную респираторную поддержку (Psupport, Pramp), наступит истощение компенсаторных возможнос­ тей дыхательной мускулатуры и последу­ ющая гиповентиляция. С другой сторо­ ны, при PPS (PAV) уровень Psupport подается пропорционально инспираторному усилию больного, т. е. пропорцио-

нально работе дыхания. Величина Psupport автоматически изменяется, что­ бы соответствовать меняющимся венти­ ляционным потребностям больного. Чем сильнее попытка вдоха, тем больше под­ держивающее давление подает аппарат. Безусловно, врач должен установить оп­ ределенные нижнюю и верхнюю грани­ цы Psupport, чтобы не развились гиповентиляция или перераздувание легких.

Механизм функционирования PPS (PAV) технически довольно сложен. Он основан на применении микропроцес­ сорной техники с двойной обратной связью (59, 129). Не вдаваясь в техни­ ческие подробности, отметим лишь ос­ новные моменты. В режиме PPS аппа­

Iрат прежде всего оценивает дыхательное усилие пациента, для чего использует ряд данных: 1) скорость снижения дав­ ления в дыхательных путях во время попытки вдоха; 2) возникающие при этом поток и дыхательный объем. Эти

данные вместе с основными параметра­ ми легочной механики (податливость и сопротивление) обрабатываются микро­ процессором через специальные матема­ тические формулы. В результате опре­ деляется индивидуальное Psupport, требующееся данному больному с дан­ ной легочной механикой для адекватной поддержки данного инспираторного усилия. Тем не менее, такая кибернети­ ческая система управления PPS еще не доведена до полного автоматизма. Врач должен устанавливать на аппарате и регулировать ряд дополнительных пара­ метров по компенсации растяжимости легких (Volume Assist, VA) и сопротив­ ления дыхательных путей (Flow Assist, FA). В случае неверных настроек может развиться десинхронизация из-за гиперили гиповентиляции. Из практики из­ вестно, что VA и FA следует первона­ чально устанавливать приблизительно на уровне 30 % от расчетных С и R.

Рисунок 6.14 схематически отобража­ ет динамику потока и Psupport в зави­ симости от степени дыхательного уси­ лия (давления напряжения дыхательных мышц Pmus). В отличие от обычного режима PSV, при PPS (PAV) макси­ мальный уровень Psupport соответствует моменту максимального дыхательного усилия. К окончанию инспираторного усилия Psupport снижается до нуля, что­ бы не мешать выдоху.

Как видно из иллюстрации, величина поддерживающего давления не постоян­ на, а зависит от выраженности попытки вдоха. Наиболее отчетливое автоматичес­ кое увеличение Psupport наблюдается при более интенсивной попытке вдоха, что­ бы соответствовать возросшим инспираторным потребностям больного. При по­ пытке вдоха меньшей интенсивности Psupport остается на среднем уровне. Од­

новременно величина Psupport корректи­ руется в зависимости от состояния легоч­ ной механики, чтобы своевременно ком­ пенсировать изменяющиеся податливость легких (С) и/или сопротивление дыха­ тельных путей (R) (рис. 6.15).

При проведении PPS также особое внимание следует уделять герметичнос­ ти дыхательного контура и санации ТБД. Большая утечка, а также скопление мок­ роты в трахее и бронхах могут вызвать неверную реакцию аппарата на попыт­ ку вдоха больного с неадекватной, а в ряде случаев и извращенной динамикой Psupport. Требуется также более тщатель­ но наблюдать за реальным ДО. Дело в том, что в процессе PPS даже современ­ ный вентилятор не обеспечивает какойто заранее заданный минимальный ДО. В результате может создаться ситуация (например, при слабой попытке вдоха и/