ИВЛ - Сатишур
.pdfГлава 14
Общие принципы ухода и наблюдения за больным
во время механической ИВЛ
Физикальный уход |
318 |
|
|
|
|
Положение больного |
319 |
|
|
|
|
Санация трахеобронхиального дерева (ТБД) |
320 |
|
Поддержание доступа к дыхательным |
|
|
путям: эндотрахеальная интубация или трахеостомия |
324 |
|
|
|
|
318 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких
Физикальный уход
Как правило, больные, нуждающиеся в ИВЛ, относятся к наиболее тяжелому контингенту отделения интенсивной терапии. Их жизнь зачастую полностью зависит от функционирования респира тора и внимания персонала. В связи с этим они требуют самого тщательного ухода и наблюдения.
Большинство пациентов, находящих ся на ИВЛ, либо полностью обездвиже ны, либо гиподинамичны. Поэтому пер вичный уход должен быть направлен на профилактику пролежней. Выступаю щие части тела (суставы, крестец, седа лищные выступы, пяточная кость и т. д.) не должны опираться на твердую повер хность; при необходимости под них подкладывают мягкий материал. Своев ременно производят перестилание боль ного чистым бельем (не менее 2 раз в сутки), при этом обязательно следят за тем, чтобы не образовывались складки простыней.
При необходимости фиксации паци ента (психоз, делирий) конечности не привязывают наглухо к краям кровати, а им предоставляется некоторая ампли туда свободных движений, чтобы ноги и руки оставались в «физиологическом» положении — немного согнутыми. При длительной ИВЛ это помогает в профи лактике пролежней и суставных кон трактур.
Не вызывает сомнений, что даже в эпоху интенсивного развития мониторных систем больной во время ИВЛ не должен оставаться один на один с ап паратурой. В палате обязательно должен присутствовать специально обученный средний и/или врачебный медицинский персонал. Это связано с необходимос тью экстренной лечебной помощи боль ному при внезапном отказе респирато ра, при разгерметизации дыхательного контура, а также для своевременной санации трахеи, психологической под держки пациентов в сознании и т. д.
Во время ИВЛ больного регулярно и тщательно осматривает врач-интенси- вист (анестезиолог-реаниматолог). В истории болезни и карте наблюдения отображается динамика всех основных клинических и лабораторных показате лей. Из клинических данных особое значение имеют оценка уровня созна ния (по шкале ком Глазго), гемодина мики, оксигенации (наличие цианоза), двигательной активности, температуры. Абсолютно необходимо также оценивать видимую экскурсию грудной клетки, степень спонтанных дыхательных уси лий больного (движение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры). Важно и необходимо ре гулярно проводить аускультацию легких (!), при которой определяют равномер ность поступления дыхательной смеси в правое и левое легкое, степень венти ляции различных отделов каждого лег кого (особенно нижних отделов!), нали чие хрипов, зон «немых легких». Регулярная аускультация позволяет сво евременно заподозрить и распознать такие осложнения, как пневмоторакс, ателектазирование, пневмония, гиповентиляция, бронхоспазм, отек легких, скопление мокроты и т. д. Каждое из менение в клиническом состоянии больного должно анализироваться вра чом, который принимает соответствую щее решение об изменении или сохра нении тактики ИВЛ.
Что касается лабораторных исследо ваний, то во время ИВЛ на первое ме сто выступает регулярная оценка кис лотно-щелочного состояния. Динамика показателей Ра02 и Sa02 помогает пра вильно подобрать параметры и режи мы ИВЛ с точки зрения оксигенации, в том числе по коэффициенту Ра02 / Fi02 . Параметр РаС02 информирует о развитии искусственно вызванной или спонтанной гиперили гиповентиляции. Цифры НС03 и BE дают пред ставление об имеющемся метаболичес ком ацидозе или алкалозе. Так, при
Глава 14. Общие принципы ухода и наблюдения 319
наличии декомпенсированного метабо лического ацидоза очень трудно син хронизировать больного с респирато ром из-за избыточной стимуляции дыхательного центра низким рН (раз вивается спонтанное тахипноэ), поэто му требуется срочное купирование ацидоза. При декомпенсированном ме таболическом алкалозе, как правило, имеется гипокалиемия, что отрица тельно сказывается на работе дыха тельных мышц и общем мышечном тонусе больного и затрудняет процесс «отучения» от ИВЛ.
Медперсоналу требуется уделять боль шое время для работы с аппаратурой. Непосредственно осматриваются сам респиратор и компрессор — динамика шумов и других звуков аппаратов (нет ли посторонних стуков, скрежета, дре безжания, запаха дыма, повышения тем пературы корпуса и т.д.), прочность крепления шлангов подаваемого кисло рода и воздуха.
При подозрении на явную неисправ ность аппарат немедленно выключают и больного переводят на другой венти лятор или ручную вентиляцию мешком Амбу, подсоединенным к источнику кислорода. Требуется регулярно очищать и/или менять внешние фильтры респи ратора и компрессора; своевременно доливать дистиллированную воду в ка меру увлажнителя (!).
Заботой персонала является также слежение за герметичностью контура, своевременное удаление из шлангов и влагосборников скапливающихся кон денсата и мокроты.
Дыхательный контур должен быть удобно расположен по отношению к больному, необходимо избегать переги бов и/или натяжения шлангов.
При работе с больным и/или аппара том персонал должен работать в смен ных одноразовых перчатках, с тем что бы защитить себя и больного от перекрестной внутригоспитальной (нозокомиальной) инфекции.
Таким образом, только элементы ухо да, непосредственно связанные с процес сом ИВЛ, являются весьма трудоемки ми и занимают у персонала довольно много времени. По-настоящему за каж дым больным на ИВЛ должна быть постоянно закреплена одна медсестра, которой в любое время может и должен прийти на помощь младший медперсо нал.
Положение больного
Одной из распространенных ошибок при проведении ИВЛ является дли тельная фиксация больного в положе нии на спине. Уход за пациентом в процессе ИВЛ обязательно включает в себя систематическое изменение поло жение тела (кинетотерапия) и приемы по улучшению постурального дренажа (регулярный вибромассаж грудной клетки, наклоны туловища вниз). Не подвижное горизонтальное положение на спине способствует ухудшению вентиляции задне-базальных отделов легких, ателектазированию, венозно му застою в малом круге кровообра щения, ухудшению условий работы сердца, росту внутричерепного давле ния и т. д. Больной не должен дли тельно находится на спине, если толь ко это не обусловлено специальными причинами — выполнение специаль ных процедур или исследований, ске летное вытяжение нижних конечнос тей, переломы позвоночника или костей таза и т. д.
Туловище и голова больного должны быть приподнятыми на угол 20—30 °. Это, во-первых, уменьшает давление органов брюшной полости на диафраг му и облегчает вентиляцию нижних отделов легких. Во-вторых, возвышен ное положение туловища снижает гид ростатическое давление в малом круге кровообращения и внутричерепное дав ление.
320 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких
Обязательные элементы ухода — ре гулярные повороты больного на бок. Повороты — поочередно на левый бок, на спину, на правый бок и наоборот — осуществляют через каждые час-два в дневное время и каждые 3-4 часа — в ночное. Положение на боку способству ет лучшей вентиляции различных дистальных отделов (сегментов) легких, что улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение и оксигенацию. В положе нии на боку проводят активный вибро массаж грудной клетки для лучшего дренирования мокроты из мелких брон хов. В последнее время применяют и периодическое, на 3—4 часа 1—2 раза в сутки, укладывание больных на живот, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови за счет увели чения газообменной зоны легких (13, 14, 81). В положении на животе удоб но также провести общий массаж тела и обработать кожу спины при наличии ее трофических изменений (пролежней) или с целью их профилактики.
Для больных в сознании во время ИВЛ большое значение имеет психоло гическая поддержка со стороны персо нала. К таким пациентам надо быть особенно внимательными, лишний раз к ним подойти, улыбнуться, приобод рить, разъяснить значение манипуля ций, доступно объяснить важность и необходимость продолжения ИВЛ и т. д. Принципы деонтологии очень важ ны во время ИВЛ. При разговоре в палате между собой персоналу надо сле дить за своими словами, не допускать высказываний, которые могут негатив но сказаться на психологическом состо янии больного.
Важным элементом ухода за больны ми во время ИВЛ следует считать адек ватное обезболивание (при необходимо сти). Оно необходимо пациентам в послеоперационном периоде, а также при наличии болевых стимулов друго го генеза (переломы конечностей, ребер, боли при синдроме позиционного сдав-
ления, боли вследствие пролежней и т. д.). Некупированный болевой синд ром даже у больных с угнетенным со знанием может стать причиной гемодинамических расстройств (стойкой артериальной гипертензии), двигатель ного беспокойства, плохой синхрониза ции с аппаратом, спонтанного тахипноэ и т.д.
Санация трахеобронхиального дерева (ТБД)
Своевременная санация ТБД является непременным условием поддержания проходимости дыхательных путей. Зна чение данной процедуры трудно пере оценить. Без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей не возможно говорить об обеспечении приемлемой внешней вентиляции, оксигенации и вообще об эффективнос ти ИВЛ. Процедура аспирации секрета и мокроты из трахеи и бронхов на пер вый взгляд кажется очень простой, но к ней надо подходить ответственно и выполнять по определенным общепри нятым правилам и протоколам (151, 176).
Показания к аспирационной санации устанавливаются персоналом на основа нии признаков скопления мокроты у больного во время ИВЛ:
•хаотичные кашлевые движения паци ента;
•видимая мокрота через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки;
•увеличение пикового давления при объемной вентиляции;
•появление волн на петле потокобъем;
•появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью тра хеи;
•необходимость взятия проб мокроты для микробиологического исследова ния.
Глава 14. Об
Оборудование и принадлежности для аспирации:
•вакуумный отсос с регулятором отри цательного давления и емкостью для отсасываемой жидкости;
•одноразовый стерильный аспирационный катетер с мягким эластичным на конечником, дополнительным боковым дистальным отверстием и Т-образной вставкой в основании катетера с отвер стием вакуум-контроля (рис. 14.1); на ружный диаметр аспирационного кате тера не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки;
•стерильные медицинские перчатки;
•стерильный физиологический раствор (для промывания катетера и/или воз можных трахеальных инстилляций)
•мешок Амбу, подключенный к источ нику кислорода.
е принципы ухода и наблюдения 321
Минимальный обязательный монито ринг во время санации включает пульсоксиметрию. По возможности, жела тельно также мониторировать ЭКГ и
чес.
Подготовка больного к санации:
1.Если планируется аспирация мокро ты только из трахеи, положение боль ного — на спине; если планируется также санация из главных бронхов, голову больного поворачивают в сто рону, противоположную санируемо му бронху. Возможна также санация в положении больного на боку, осо бенно сразу после вибромассажа од ной из половин грудной клетки.
2.За 2—3 минуты до санации увеличи вают подаваемый дыхательный объем на 10—15 % (при объемной ИВЛ).
3.Проводят преоксигенацию 100 % кислородом в течение, по крайней мере, 1 минуты перед санацией.
Последовательность действий при сана ции:
1.Аспирационный катетер подсоединя ют к шлангу вакуумного отсоса. Дистальную часть катетера извлекают из упаковки только непосредственно перед введением в трахею, до этой части катетера рукой стараются не дотрагиваться.
2.Устанавливают отрицательное давле ние (не более 70—100 см вод.ст.).
3.Коннектор эндотрахеальной (трахео стомической) трубки отсоединяют от дыхательного контура либо открыва ют крышку дополнительного прямо угольного адаптера.
4.Катетер осторожно вводят в эндотрахеальную (трахеостомическую) труб ку на необходимую глубину, при этом отверстие в основании катетера оставляют открытым. Почувствовав препятствие, катетер далее насильно не продвигают, а наоборот, вытяги вают обратно на 1—2 см.
5.Закрывают пальцем отверстие ваку ум-контроля в основании катетера и медленно извлекают его из трубки.
322 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких
При этом, собственно, и происходит удаление секрета и мокроты через катетер. Длительность такой проце дуры не должна превышать 10—15 се кунд.
6.После извлечения катетера его про мывают стерильным физиологичес ким раствором и вновь, при необхо димости, аспирацию повторяют.
7.В процессе санации длительность от соединения больного от респиратора не должна превышать 1 минуту.
8.При ухудшении состояния больного
(резкое снижение Sa02, цианоз, бради- или тахикардия, сердечные арит мии, судороги, нарушение сознания и т. д.) санацию немедленно прекраща ют и возобновляют ИВЛ.
9.Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь и/или мокро та, то рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5—8 мл физиологического раствора с после дующей его аспирацией.
По окончании процедуры санации продолжают ИВЛ 100 % кислородом в течение 2—3 минут, после чего возвра щаются к предыдущей концентрации кислорода. Использованный катетер утилизируют и больше не применяют. Возможные осложнения процедуры са нации трахеи:
•гипоксемия;
•брадикардия, остановка сердечной деятельности;
•тахикардия, аритмии сердца (в основ ном, экстрасистолия);
•травмирование слизистой оболочки трахеи;
•бронхоспазм;
•артериальная гипертензия, повыше ние ВЧД (при сопутствующих актив ных каш левых толчках);
•инфекционные осложнения со сторо ны больного и/или персонала.
Тщательное соблюдение описанных правил санации позволят значительно снизить риск развития осложнений.
Метод аспирационной санации с отсо единением или разгерметизацией дыха тельного контура широко применяется в практике ИВЛ, но имеет определенные недостатки. Во-первых, увеличивается риск инфекционных осложнений со сто роны легких, трахеобронхиального дере ва, так как добиться абсолютной стериль ности во время процедуры невозможно.
Во-вторых, при разгерметизации кон тура полностью теряется уровень PEEP/ СРАР, что для ряда пациентов имеет принципиальное значение (особенно при PEEP > 7—8 см вод.ст.). Утрата PEEP при тяжелой рестриктивной патологии (ОРДС) способствуют экспираторному альвеолярному коллапсу и ухудшению оксигенации. После каждой процедуры санации у таких больных приходится повторять прием «открытия легких» (см. стр. 88 и 248). Вот почему в последние годы предпочтение отдается «закрытой» системе санации, когда стерильный кате тер заключен в герметичную пластиковую оболочку и постоянно присоединен через специальный адаптер к эндотрахеальной трубке (рис. 14.2). При необходимости ас пирации врач или медицинская сестра вводят катетер в трахею через оболочку, не прикасаясь к нему, и так же его из влекают. При этом контур остается гер метичным, PEEP не теряется, снижается риск инфекционных осложнений со сто роны больного и персонала.
После аспирационной санации трахеи проводят очистку и обработку полости рта: другим, более широким катетером аспирируют скопившуюся во рту слизь, слюну, затем дважды в сутки полость рта обрабатывают слабым раствором фурацилина или перекиси водорода.
При массивной антибактериальной терапии показано орошение слизистой оболочки рта водным раствором ниста тина 2—3 раза в сутки.
При необходимости более полной и тщательной санации ТБД применяют бронхоскопию. Для этой цели исполь-
Глава 14. Общие принципы ухода и наблюдения 323
зуют современные гибкие фибробронхоскопы с регулируемым изгибом дистальной части.
Основными показаниями для санационной бронхоскопии являются:
•избыточная слизеили секретопродукция в дыхательных путях;
•очень вязкая и густая мокрота;
•необходимость лаважа ТБД во время астматического статуса («немые лег кие»);
•аспирационный синдром;
•аускультативное ослабление дыхания
содной из сторон легких после ис ключения неправильного стояния эндотрахеальной трубки и пневмо- и гидроторакса;
• необходимость удаления слизистых (гнойных) «пробок» или инородных тел из отдельных участков бронхи ального дерева.
Процедуру бронхоскопии выполняют после преоксигенации 100 % кислоро дом в течение 2—3 минут; некоторые больные требуют дополнительной седативной терапии во время бронхоскопии. При ухудшении состояния больного (гипоксемия, падение Sa02, аритмии, гемодинамические нарушения и т. д.) манипуляцию немедленно прекращают.
В целом своевременно проведенная бронхоскопия является очень действен ным средством поддержания проходи мости дыхательных путей. В большин-
324 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких
стве случаев после бронхоскопической санации существенно улучшаются аускультативная картина в легких, объек тивные показатели оксигенации и ле гочной механики.
Поддержание доступа к дыхательным путям:
эндотрахеальная интубация или трахеостомия
Первоначально для проведения механи ческой ИВЛ в подавляющем большин стве случаев используют интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой. Тех ника интубации хорошо известна спе циалистам и не требует описания в на стоящей монографии.
Следует только напомнить, что при наличии времени и возможности дистальную часть трубки следует смазать кортикостероидной мазью, с тем чтобы уменьшить реакцию слизистой оболоч ки при контакте с трубкой.
Герметичность дыхательных путей достигается за счет раздувания манже ты воздухом через шприц. Давление в манжете не должно превышать 15—16 мм рт.ст., в противном случае увеличи вается риск пролежней слизистой обо лочки трахеи. С другой стороны, надо следить за достаточно полным раздува нием манжеты, иначе возможна утечка подаваемой дыхательной смеси, а так же увеличивается риск затекания содер жимого полости рта и/или пищевода в нижние дыхательные пути.
В процессе ИВЛ необходимо следить, чтобы эндотрахеальная трубка была прочно закреплена у входа в полость рта. Способы фиксации могут быть различ ными: с помощью медицинского плас тыря, специальных креплений и т. д. Все эндотрахеальные трубки имеют градуи ровку в сантиметрах, что облегчает рас познавание глубины нахождения нако нечника трубки. У взрослых больных
глубина введения трубки за передние зубы не должна превышать 24—25 см — такое положение позволяет предотвра тить проникновение трубки в правый главный бронх. Повторная аускультация обеих половин грудной клетки, а также рентгенография помогают в точной ве рификации положения трубки.
Имеет значение и прочность контакта коннектора эндотрахеальной трубки с ее стенкой. Если коннектор относительно свободно вращается или скользит в трубке, его необходимо срочно заменить на более широкий. Место соединения эндотрахеальной трубки с ее коннекто ром — одно из наиболее опасных в пла не разгерметизации контура!
Во время ИВЛ обязательно следят за тем, чтобы эндотрахеальная трубка не перегибалась, а также не сжималась зу бами больного. Для профилактики «пе рекусывания» трубки применяют спе циальные эластичные загубники, а при их отсутствии — свернутый бинт меж ду зубами рядом с трубкой.
С целью профилактики пролежней слизистой оболочки трахеи через каж дые 3—4 часа манжету частично сдува ют, трубку смещают на 1—1,5 см вверх (вниз) и вновь раздувают манжету. Та ким образом, зона наибольшего давле ния манжеты на слизистую периодичес ки меняется, что снижает риск трофических изменений.
Переинтубацию трахеи новой эндот рахеальной трубкой обычно проводят через двое (максимум трое) суток ИВЛ. Это позволяет предотвратить интенсив ную бактериальную контаминацию трубки и быть уверенным в ее прохо димости.
Трахеостомия применяется при дли тельной ИВЛ, а также изначально в случаях, когда интубация трахеи значи тельно затруднена или невозможна.
Техника трахеостомии подробно опи сана в различных руководствах по ин тенсивной терапии, например в моно графии В.Л. Кассиля и соавт. (13).
Глава 14. Общие принципы ухода и наблюдения 325
Необходимо отметить, что единого мнения о сроках перехода с эндотрахеальной интубации на трахеостомию во время длительной ИВЛ до сих пор нет. При адекватном уходе и своевременной переинтубации эндотрахеальная трубка может оставаться в трахее без серьезных осложнений до 2 недель и более. Но это скорее исключение, чем правило. К явным недостаткам длительного нахож дения эндотрахеальной трубки, безус ловно, относятся:
•раздражающее действие на ротоглот ку, гортань, постоянно открытый рот, что особенно плохо переносят боль ные в сознании;
•худшие условия для обработки поло сти рта;
•далеко не всегда адекватная аспирационная санация ТБД, особенно при большом количестве мокроты;
•невозможность глотания, что исклю чает энтеральное питание через рот без гастрального зонда;
•при интубации через нос — частое развитие синуситов, в том числе гнойных.
На основании собственного опыта и дискуссий с коллегами, автор придер живается мнения, что вопрос о трахеостоме нужно радикально решать не поз же чем на 5—6-й день ИВЛ. Если врач
считает, что ИВЛ продлится еще в те чение не более 2—3 суток, большого смысла выполнять трахеостомию нет и целесообразно заканчивать ИВЛ на эн дотрахеальной трубке. Если же явно предполагается более длительная ИВЛ, то рекомендуется безотлагательная трахеостомия.
Больные (особенно в сознании) зна чительно лучше переносят наличие трахеостомической трубки, чем эндотрахе альной. Она позволяет им закрывать рот, самостоятельно глотать слюну, воду, пищу. Через трахеостому легче и лучше проводить санацию ТБД; при отсоединении от контура больные само стоятельно и относительно легко откаш ливают мокроту, что затруднительно при эндотрахеальной интубации! Сопротив ление трахеостомической трубки значи тельно меньше, чем эндотрахеальной, так как она короче и, как правило, шире — это обстоятельство облегчает спонтанное дыхание больного при его отключении от аппарата в процессе «отучения» от ИВЛ.
Таким образом, предпочтительным способом доступа к дыхательным путям при длительной ИВЛ является трахеостомия, а при ИВЛ до 6—7 дней — эн дотрахеальная трубка.
Список литературы
1. Брыгин П. А. Методы и режимы со |
критерии и методические принципы / |
|
временной искусственной вентиляции |
/ Анестез. и реаниматол. — 1995. — |
|
легких. Москва, 1998. — 58 с. |
№ 6. — с. 64-71. |
|
2. Власенко А. В., Мороз В. В., Закс |
9. Гриппи М. А. Патофизиология лег |
|
И. О., Неверии В. К. Прошлое и бу |
ких. Пер. с англ. — Москва, 2000. — |
|
дущее определений понятий острого |
344 с. |
|
повреждения легких и респираторно |
10. Дорохов С. И., Абакумов Я. Е., Ку- |
|
го дистресс синдрома и их лечение / |
лабухов В. В., Чилина Т. Ю. Современ |
|
/ Новости науки и техники. ВИНИ |
ные режимы вспомогательной вентиля |
|
ТИ РАН НИИ ОР РАМН. - |
ции легких // Анестез. и реаниматол. |
|
2000. - № 3. - с. 2 -13. |
-1997. - № 4. - с. 45-50. |
|
3. Власенко А. В., Неверии В. К. Опти |
11. Зильбер А. П. Дыхательная недоста |
|
мизация параметров механической вен |
точность. — М.: Медицина, 1989. — |
|
тиляции легких с управляемым объемом |
512 с. |
|
у больных с острым двусторонним и |
12. Зильбер А. П. Клиническая физио |
|
односторонним паренхиматозным пора |
логия в анестезиологии и реанимато |
|
жением легких (пособие для врачей). |
логии. — М.: Медицина, 1984. — |
|
Москва, РАМН, 2002. - 48 с. |
479 с. |
|
4. Власенко А. В., Остапенко Д. В., Га |
13. Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжи- |
|
лушка С. В. и др. Роль аутоПДКВ в |
гина М. А. Респираторная поддержка. |
|
оптимизации респираторного паттерна |
М: Медицина, 1997. - 320 с. |
|
у больных с острым паренхиматозным |
14. Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. |
|
поражением легких // Анестез. и реа- |
Острый респираторный дистресс-син |
|
ниматол. — 2002. — № 6. — с. 25-31. |
дром в свете современных представле |
|
5. Власенко А. В., Закс И. О., Мороз |
ний // Вестник интенсивной тера |
|
В. В. Нереспираторные методы терапии |
пии. - 2000. - № 4. - с. 3-7 и |
|
синдрома острого |
паренхиматозного |
2001. — № 1. - с. 9-14. |
повреждения легких // Вестник интен |
14а. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., |
|
сивной терапии. — 2001. — № 2. — |
Лескин Г. С. Искусственная и вспо |
|
с. 31-38 и № 3. - с. 3-10. |
могательная вентиляция легких. — М.: |
|
6. Гальперин Ю. С, Кассиль В. Л. Ре |
Медицина, 2004. - 480 с. |
|
жимы искусственной и вспомогатель |
15. Колесниченко А. П., Грицан А. И. |
|
ной вентиляции легких. Классифика |
Основы респираторной поддержки в |
|
ция и определения // Вестник |
анестезиологии, реанимации и интен |
|
интенсивной терапии. — 1996. — |
сивной терапии (Руководство). Крас |
|
№ 2-3. - С. 3-11. |
ноярск, 2000. — 215 с. |
|
7. Гальперин Ю. С, Кассиль В. Л. Осо |
16. Конюков Ю. А., Картавенко В. И. |
|
бенности влияния различных форм |
Вентиляция легких со вспомогательным |
|
кривых скорости вдувания газа во вре |
давлением. Технические аспекты и осо |
|
мя ИВЛ // Анестез. и реаниматол. — |
бенности применения // Анестез. и ре |
|
1996. - № 1. - с. 39-42. |
аниматол. — 1995. — № 4. — с. 49-57. |
|
8. Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., |
17. Лескин Г. С, Кассиль В. Л. Вспо |
|
Стамов В. И., Лапшина И. Ю. Прекра |
могательная вентиляция легких как |
|
щение длительной искусственной вен |
метод перехода от ИВЛ к самостоя |
|
тиляции легких («отлучение от аппа |
тельному дыханию // Анестез. и реа |
|
рата ИВЛ»). |
Функциональные |
ниматол. — 1995. — № 1. — с. 16—19. |
326