Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

гвоздей со следами оплавления. Если характер обуви исклю­ чает возможность выхода тока (резиновые сапоги, галоши), следует искать иные места выхода тока — на других поверх­ ностях тела.

Тщательный наружный осмотр трупа направлен прежде всего на выявление знаков тока — электрометок. Как правило, они бледно-желтые, серо-белые или серо-желтые, плотные на ощупь, имешдападающее дно и валикообразные приподнятые Края, обычно без воспалительных экссудативных явлений в оТфужности. Могут принимать вид царапин, небольших ран, омозолелостей, кровоизлияний в кожу, мелкоточечной татуи­ ровки. Иногда электрометки напоминают входные огнестрель­ ные раны. Одним из признаков электрометки является металдцзация, -которая образуется как при плотном контакте с кожей токонесущего предмета, так и в случае действия элект­ рической дуги. Следы металла в области электрометок могут выявляться методом цветных отпечатков.

Металлизация от медных проводниковидает голубоватую, зеленоватую, жёлто-коричневую и коричневую окраску; желеаных^— жёлтую, желто-коричневую, черную; свинцовых — серо-желтую, серую, серо-черную; алюминиевых — серую, желтоватую, желтовато-коричневую, коричнево-черную; оло­ вянных — буро-коричневую, коричневато-серую. Для установ­ ления конкретного металла на электрометке целесообразно применение эмиссионной спектрографии. Следы металла в об­ ласти электрометок можно также выявить при исследовании в мягких рентгеновских лучах. У лиц, профессионально связан­ ных с работами по металлу, диагностическая ценность метал­ лизации в области электрометок, расположенных на кистях, невелика.

Микроскопические изменения в коже при поражении электрическим током весьма характерны. В роговом и блестя­ щем слоях эпидермиса видны многочисленные пустоты, при­ дающие эпидермису ячеистый вид. Форма различной величи­ ны пустот может быть округлой, овальной и угловатой. Они часто располагаются группами, но могут встречаться и в оди­ ночку. Роговой и блестящий слои эпидермиса полностью от­ делены от зернистого слоя. В зернистом и шиповатом слоях Эпидермиса также могут встречаться пустоты в виде щелей, отделяющих поверхностные слои клеток от глубоких. Иногда Измененный эпидермис может целиком отслаиваться от собст­ венно кожи, приподнимаясь над ней, наподобие пузыря, Верхняя часть которого нередко разорвана. Чаще отслоив­ шийся эпидермис отделен от собственно кожи только узкой Щелью. Границы клеток эпидермиса не определяются, ядра базального и частично шиповатого и зернистого слоев вытя-

271

нуты, расположены перпендикулярно или наклонно к по­ верхности кожи. Иногда ядра отклоняются в двух направле­ ниях, располагаясь как бы в виде «метелочек», местами на­ блюдаются завихрения ядер. Когда эпидермис отделяется от собственно кожи, то клетки, оставшиеся в углублениях между сосочками, также бывают вытянутыми.

Применяя специальные методы окраски препаратов, можно при микроскопическом исследовании установить нали­ чие металлов. При действии электрического тока в 10 20 0 случаев никаких морфологических изменений кожи обнару­ жить не удается.

Установление поражения электрическим током иногда представляет значительные трудности, что требует обязатель­ ного участия судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия, тщательного исследования трупа, детального изучения обстоятельств смерти.

Особое значение при поражении электрическим током приобретает констатация действительного наступления смер­ ти, так как известны случаи глубокого шока, при котором прежде всего необходимы мероприятия по оказанию меди­ цинской помощи, направленные на восстановление жизнен­ ных функций (искусственная вентиляция легких, массаж сердца и другие реанимационные мероприятия).

Действие атмосферного электричества. Молния пред­ ставляет собой гигантский электрический разряд в атмосфе­ ре. Напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока сотен тысяч ампер. Поражающими факторами молнии явля­ ются электрический шок, световая и звуковая энергия и удар­ ная волна. Продолжительность воздействия молнии может быть весьма незначительной, ограниченной долями секунды. Действие молнии, в принципе, не отличается от действия электрического тока высокого напряжения.

На коже при поражении молнией возникают повреждения в виде ожогов, опадения волос, а также древовидно-разветвлен­ ных фигур красного или розового цвета так называемых «фигур молнии». Появление «фигур молнии» объясняется рез­ ким расширением поверхностных сосудов кожи и небольшими кровоизлияниями по их ходу У оставшихся в живых такие из­ менения могут отмечаться в течение нескольких дней, а на трупе они бледнеют и довольно быстро исчезают.

При несмертельных повреждениях характерна симметрич­ ность поражения — парезы обеих конечностей, параплегии 1 глубокой длительной потерей сознания, угнетение сердечной деятельности.

Изредка встречаются поражения кожи в виде небольших отверстий с обожженными краями (их можно принять ^

272

входное огнестрельное отверстие), а иногда и грубые повреж­ дения, вплоть до обширных ожогов кожи, переломов костей, отрыва конечностей и разрывов внутренних органов. Неред­ ки случаи полного отсутствия на теле человека видимых сле­ дов действия молнии.

При отсутствии признаков поражения молнией решить во­ прос о причине смерти весьма затруднительно. Большое зна­ чение имеют оценка событий происшествия и участие экспер­ та в осмотре места обнаружения трупа. Поражение молнией может быть непосредственным или опосредованным (через радио, телефон и т.д.).

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1. Какие параметры технического электричества определяют эф­ фект поражающего действия тока?

2.Охарактеризуйте патогенез смерти от воздействия технического

иатмосферного электричества.

3.Дайте определение понятия «шаговое напряжение».

4.Каков механизм образования электрометки?

5.Можно ли установить, из какого материала изготовлен кон­ тактный токонесущий провод?

6.Какие повреждения возникают от действия атмосферного электричества?

Глава 28

ДЕЙСТВИЕ РЕЗКИХ ИЗМЕНЕНИЙ АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ

Значительные изменения давления атмосферного воздуха, окружающей среды (вода) и парциальных давлений газов со­ пряжены с особыми видами деятельности человека — водо­ лазными и кессонными работами, высокогорными подъема­ ми, полетами в самолетах, космических кораблях, а также с использованием действия измененных барометрического дав­ ления и состава газовой среды в барокамерах для лечебных и научных целей.

При некоторых обстоятельствах, требующих расследова­ ния (аварии, нарушения правил техники безопасности и др.), У органов правосудия возникает необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы для установления характе­ ра повреждений или причины смерти, вызванной резкими из­ менениями барометрического давления.

Действие высокого барометрического давления. В отли­ чие от местной компрессии устойчивость организма к общему

равномерному барометрическому давлению очень велика Организм человека может переносить давление свыше 6 МПа без выраженных механических повреждений.

С влиянием на организм высокого барометрического дав, ления человек встречается чаще всего при глубоких подвод­ ных погружениях, когда дополнительно к атмосферному до­ бавляется гидростатическое давление, увеличивающееся по мере погружения. Установлено, что гидростатическое давле­ ние на глубине 10 м удваивается, по сравнению с атмосфер­ ным, на 20 м — утраивается и т.д. Повышенное гидростати­ ческое давление снижает чувствительность кожных рецепто­ ров к травмирующим воздействиям. Ранения под водой не­ редко оказываются незамеченными и обнаруживаются только при всплытии на поверхность. Наибольшему сжатию подвер­ гаются ткани, ограничивающие полости, и органы, содержа­ щие воздух (легкие, желудочно-кишечный тракт, среднее ухо и др.). Вследствие значительной разницы между внешним и внутренним (в тканях и полостях организма) давлением может возникать так называемая баротравмаi, характеризую­ щаяся повреждением слухового аппарата и дыхательной сис­ темы (гиперемия, кровоизлияния в барабанную перепонку, разрыв легочной ткани, кровотечения). Резкие перепады дав­ ления возникают при быстром погружении в воду или всплы­ тии, особенно при неисправности газовых дыхательных аппа­ ратов. Наблюдениями отмечено, что причиной смерти при ис­ пользовании аквалангов в 80 % случаев является баротравма легких и в 20 % случаев — утопление.

При всплытии более опасным является прохождение малых глубин, так как при этом наблюдается резкое относи­ тельное увеличение внутрилегочного давления. У ныряльщи­ ков и спортсменов, использующих маску и дыхательную трубку, баротравмы легких никогда не бывает, так как при нырянии объем воздуха в легких уменьшается, а при всплы­ тии на поверхность снова достигает исходной величины. При всплытии, например, с аквалангом опасна задержка на глуби­ не 10 м от поверхности. Это приводит к резкому повышению давления вследствие увеличения объема воздуха в легких, которое сопровождается различными по масштабам разрыва­ ми тканей дыхательных путей — бронхов и альвеол, приво­ дящими к возникновению кровоизлияний, пневмотораксу, га­ зовой эмболии, интерстициальной и подкожной эмфиземе Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представ' ляет возникновение артериальной газовой эмболии. Наиболее частыми признаками баротравмы легких бывают потеря со­ знания, расстройства дыхания и кровообращения. Баротрав­ мы легких возможны также у больных при проведении пн-

274

тратрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких с использованием различных аппаратов.

Баротравму следует отличать от декомпрессионной болез­ ни, в патогенезе которой образование газовых пузырьков в крови и других тканях происходит без повреждения легких и

сосудов.

При исследовании трупов лиц, погибших от баротравмы легких, необходимо извлечь из грудной клетки легкие и серд­ це с перевязанными артериями и венами, надуть легкие под водой и определить места разрывов легочной ткани по выхо­ дящим пузырькам воздуха. Подтверждением диагноза баро­ травмы легких является обнаружение газовых эмболов в со­ судах легких, сердца, головного мозга. Концевой характер коронарных сосудов способствует эмболизации и появлению расстройств в деятельности сердца вплоть до инфаркта и ос­ тановки сердца.

При осуществлении водолазных и кессонных работ, иссле­ довании морских глубин, а также в медицине широко исполь­ зуется кислород под повышенным давлением. Применение с лечебными целями кислорода при повышенном давлении — гипербарическая оксигенация — оказалась весьма эффектив- ньП^гсредством леЧеНия различных заболеваний. Однако по­ вышенное давление кислорода, выходящее за биологические пределы воздействия на живой организм, приводит к кисло­ родной интоксикации. Принято различать две основные формы — острую и хроническую (подострую) кислородную интоксикацию. Острая возникает при сравнительно кратко­ временной экспозиции кислорода при давлении 2,5 — 3 МП а и выше. Поражению наиболее подвержена ЦНС, поэтому эту форму обозначают как нейротоксическую, мозговую или су­ дорожную (кислородная эпилепсия, острый оксидоз и др.). Хроническая кислородная интоксикация возможна при дли­ тельном (свыше 2 ч) , нередко повторном воздействии малых (1 — 1,5 МПа ) давлений кислорода. Ведущими признаками При этом являются изменения легких — легочная форма (кислородная пневмония, легочный ожог, подострый оксиДоз).

В качестве ранних функционально-морфологических про­ явлений действия кислорода под повышенным давлением на органы и ткани наблюдаются снижение содержания гликоге­ на и изменение активности окислительно-восстановительных ферментов в паренхиматозных клетках.

При резком переходе от повышенного давления к нор­ мальному из-за создающегося при этом перенасыщения орга­ низма инертными газами возникают декомпрессионные нару­ шения. Газы, растворенные в крови и жидкостях организма,

275

выделяясь из них, образуют свободные газовые пузырьки ^ газовые эмболы. Закупорка сосудов пузырьками газов приво­ дит к появлению различных болезненных симптомов, что по лучило название кессонной болезни (декомпрессионная бо­ лезнь).

Растворимость азота в жире организма в 5 раз выше, чем в крови, поэтому жировые вещества являются специфическими резервуарами для растворенного индифферентного газа. Миелиновая оболочка нервных волокон также является резерву­ аром для растворенного азота.

При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной (декомпрессионной) болезни, в правой половине сердца и венах находят кровяные свертки с мелкими пузырьками газов. Их скопление в подкожной клетчатке приводит к обра­ зованию подкожной эмфиземы. Наличие газа может быть диагностировано рентгенографически. Этим же методом вы­ являют пузырьки газов в сонных артериях. Экспертизу кес­ сонной болезни всегда необходимо проводить комплексно и с участием технических специалистов для выяснения характера аварийной ситуации, нарушений мер профилактики, хими­ ческого состава вдыхаемых газовых смесей, неисправности оборудования и др.

Действие низкого барометрического давления. С явле­ нием пониженного барометрического давления человек встре­ чается при работе в высокогорных регионах, полетах на самолетах, других летательных аппаратах и космических ко­ раблях. Неблагоприятное влияние пониженного давления га­ зовой среды заключается в уменьшении парциального давле­ ния кислорода (гипоксия), декомпрессионных расстройствах и «закипании» жидкостных сред организма.

При недостатке кислорода в случае возникновения высо­ тной (горной) болезни в организме происходит нарушение функции в первую очередь дыхательной и сердечно-сосуди­ стой, а затем и нервной, мышечной, выделительной и пище­ варительной систем. Быстрое развитие высотной болезни за­ висит от скорости подъема и состояния организма. В возник­ новении высотной болезни, кроме недостатка кислорода, иг­ рают большую роль такие факторы, как физическое утомле­ ние, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовое излучение. Уменьшение содержания кислорода в крови при­ водит к учащению дыхания, усилению сердечной деятельнос­ ти, возрастанию колйчёства циркулирующей крови, освобож­ дающейся из селезенки и других кровяных депо. Если причи­ на, вызвавшая гипоксию, действует длительное время, то происходит приспособительное увеличение содержания ге­ моглобина и числа эритроцитов.

276

По мере снижения барометрического давления, например Яри подъеме на высоту 5000 — 7000 м над уровнем моря, появ­ ляются признаки некомпенсируемого кислородного голода­ ния, развиваются тяжелые патологические явления сердеч­ ной деятельности; на больших горных высотах иногда возни­ кает отек легких.

При исследовании трупов лиц, погибших от острой гипок­ сии, обнаруживают лишь общие признаки асфиксической или быстро наступившей смерти.

Помимо кислородного голодания, отмечаются декомпрессионные расстройства, первые признаки которых появляются начиная с высоты 6000 — 8000 м.

При быстрых снижениях атмосферного давления возника­ ют боли в придаточных полостях носа и среднего уха,^срово- излияния в а™_^толостиг разрывы барабанных перепонок л др'ТасшТфёвше газов в кишечнике и внутри легочного возду­ ха приводит к разг^ъш^ кишечника и легких.

При разряжении воздуха, превосходящем 6 кПа (подъем на высоту свыше 18 000 м), тканевые жидкости организма «закипают», что выражается в накоплении паров воды в под­ кожной клетчатке, отслоении податливых участков кожи от подлежащих тканей. В образующиеся полости устремляются растворенные в тканевых жидкостях газы, в основном угле­ кислый газ и азот, создавая выраженную картину подкожной эмфиземы.

В случаях быстрого падения барометрического давления (взрывная декомпрессия) декомпрессионные явления прояв­ ляются наиболее остро и отчетливо.

При исследовании трупов лиц, погибших в результате зна­ чительного понижения барометрического давления, помимо признаков гипоксии, выявляются декомпрессионные повреж­ дения, аналогичные тем, которые возникают при перепадах давления от высокого к нормальному: газовая эмболия, кро­ вяные свертки, содержащие пузырьки воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния.

При исследовании трупов, обнаруженных в горах, следует Учитывать возможность наступления скоропостижной смерти У лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также вероятность поражения молнией, падения с высоты, Возникновения солнечного или теплового ударов.

Комбинированное действие высокого и низкого барометри­ ческого давления может наблюдаться при взрывах большой силы — емкостей с газом, танкеров и др. В этих случаях зона значительного повышения давления чередуется с зоной резко- го разрежения воздуха, что обусловливает многообразие по­ вреждений, преимущественно механического характера.

277

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1 Какие патоморфологические признаки возникают при действии высокого барометрического давления?

2.Охарактеризуйте патогенез смерти при низком барометричес­ ком давлении.

3.Чем характеризуется «взрывная» декомпрессия?

Глава 29

ДЕЙСТВИЕ РАДИАЦИИ

Население земного шара постоянно находится под воздей­ ствием радиации, у которой две составляющие: естественный и техногенный фон — порожденный технической деятельно­ стью человека.

Естественный фон обусловлен космическим излучением и действием природных радиоактивных веществ, содержащих­ ся в почве, воде, воздухе, во всей биосфере. Неблагоприят­ ные последствия проникающей радиации возникают в резуль­ тате кратковременного высокоинтенсивного облучения или относительно длительного облучения малыми дозами.

Интенсивность облучения может возрастать в значитель­ ных масштабах при испытании ядерного оружия, авариях на атомных реакторах, которые приводят к радиоактивному за­ ражению местности, к накоплению в основном стронция-90, цезия, других «долгоживущих» изотопов и резкому повыше­ нию уровня радиации.

Длительное воздействие даже малых доз радиации может существенно сказаться на состоянии различных систем орга­ низма человека. И хотя непосредственная трагедия Чернобыля уже в прошлом, не следует забывать, что еще 35 % радиоактив­ ных загрязнений находятся в верхнем слое почвы и оттуда мо­ гут попасть в организм с пищей. Именно за счет цезия и строн­ ция, накапливаемых в мышцах и костном скелете, создается основная радиационная нагрузка на организм. Период полу­ распада упомянутых элементов составляет примерно 30 лет.

Внешними факторами облучения чаще всего являются альфа- и бета-частицы, гамма-лучи, рентгеновские лучи и нейтроны; в космическом пространстве облучение может быть вызвано действием протонов и других частиц высоких энергий. Возможно смешанное облучение, когда одновремен­ но воздействуют различные виды радиации. Например, при атомном взрыве или при авариях на ядерных реакторах может произойти гамма-нейтронное облучение.

Поглощенная энергия ионизирующего излучения приво­ дит к хромосомным нарушениям, изменению процесса деле-

278

ния клеток и гибели. За сравнительно короткий срок наруша­ ются функции органов и систем всего организма.

В результате воздействия на организм проникающей ра­ диации развивается особый генерализованный патологичес­ кий процесс — лучевая болезнь. В зависимости от величины лучевой нагрузки и длительности воздействия, определяю­ щих динамику реакций организма, выделяют острую и хро­ ническую формы лучевой болезни.

Острая лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь разви­ вается в результате кратковременного (до 4 сут) облучения значительных областей тела ионизирующей радиацией либо поступления в организм радиоактивных веществ (радионук­ лидов), создающих общую разовую дозу, эквивалентную или превышающую 100 — 200 рентген ( Р ) внешнего гамма-облуче­ ния. Клиническая картина, патогенез и исход острой лучевой болезни определяются прежде всего дозой облучения. Так, при одноразовых облучениях в дозах, превышающих 400 Р, возможно наступление смерти. Непосредственными причина­ ми се являются глубокое нарушение процессов кроветворе­ ния, геморрагические и инфекционные осложнения. Количе­ ство радиации, полученной всей поверхностью тела и вызы­ вающей смерть в 50 % случаев, составляет для человека 400 500_RJlpH общем облучении в дозе более 1000 Р летальные исходы неизбежны.

При типичной форме острой лучевой болезни смерть обычно наступает на 3 - 4-й день от момента облучения. При наружном осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, об­ ращают на себя внимание общее резкое истощение и наличие пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, атрофия и слущивание эпидермиса, ат­ рофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта выражено разрыхление десен, их слизистая оболочка некротизирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серогрязного цвета, покрыта фибринозным налетом.

При внутреннем исследовании трупа обнаруживают кро­ воизлияния в серозные оболочки, полнокровие и отек внут­ ренних органов и их дистрофические изменения.

Наибольшие изменения наблюдаются в кроветворных ор­ ганах. Лимфатические узлы набухшие, на разрезе выглядят сочными, красными. Костный мозг утрачивает свою консис­ тенцию, легко выдавливается в виде кровянистой жидкости или вымывается из костных пространств.

Основными причинами смерти при острой лучевой болез­ ни являются нарастающая гипоплазия кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кро­ воизлияния в жизненно важные органы.

279

Хроническая лучевая болезнь. Хротшческая лучевая бо­ лезнь возникает в результате длительного (более 4 сут) воздействия малых доз ионизирующих излучений и отличается постепенным развитием и длительным волнообразным тече­ нием, отражающим сочетание медленно нарастающих эффек­ тов повреждения с приз!гаками восстановительных процес­ сов. Сравнительно небольшие повреждения, вызываемые ио­ низацией, длительное время нивелируются репаративными процессами, но по мере кумуляции альтеративные процессы начинают преобладать над регенерацией.

Причинами возникновения хронической формы лучевой болезни являются нарушения режимов противорадиационной защиты при работе в условиях зараженной местности или не­ соблюдение правил радиационной безопасности при работе с ионизирующими источниками в рентгеновских кабинетах, ла­ бораториях, на производстве.

Исходом хронической лучевой болезни, развивающейся при равномерном облучении организма, являются резкое по­ давление гемопоэза, геморрагический диатез, снижение ре­ зистентности сосудистых стенок, кровоизлияния в органы и ткани, инфекционные осложнения и др.

Клинические проявления отдельных периодов течения хронической лучевой болезни выражены слабо. На всем про­ тяжении заболевания преобладают местные изменения

При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучистой энергии, медицинский персонал обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязателен дозиметричес­ кий контроль, являющийся не только мерой предосторожнос­ ти, но иногда и важным диагностическим приемом обнаруже­ ния инкорпорированных радиоактивных веществ.

Местные лучевые повреждения. Судебно-медицинская экс­ пертиза местного радиационного поражения встречается более часто. Термин «местное повреждение» следует считать услов­ ным, так как даже на ограниченные повреждения какого-либо участка тела или органа наблюдается ответная реакция всего организма. В тканях, подвергшихся местному облучению, воз­ никают характерные изменения: альтерация, воспаление, не­ кроз и отторжение некротизированных тканей, развитие реге­ неративных процессов. При воздействии ионизирующего излу­ чения различают лучевые реакции (эритема, сухой или мокну­ щий эпидермит) и лучевые повреждения, требующие специ­ ального, часто длительного лечения. По клиническим проявле­ ниям лучевые реакции во многом подобны термическим ожо­ гам, что дало основание называть их лучевым ожогом.

Степень тяжести местной радиационной травмы определя­ ется двумя основными факторами: дозой поглощенной энер"

280