Дифтерия микробиологиясы.

Дифтерия - жедел дамитын жұқпалы ауру, жиі жас балалар ауырады, организм дифтерия токсинімен кұрт улануымен бірге қоздырғыш еңген орнында фибринозды қабыну процесін тудырады. Аурудың аталуы грек сөзінен dіphthera - тері, қабыршақ, себебі, қоздырғыш көбейген орнында тығыз ақшыл-сүр түсті қабыршақ пайда болады.

Дифтерия қоздырғышы - Corіnebacterіum dіphtherіae алғаш рет 1883 жылы Э.Клебс ашты, Ф.Леффлер 1884 ж. қабыршақтан қоздырғыштың таза дақылын бөліп алды. Э.Ру және А.Иерсен дифтерияның этиологиясы және патогенезінде маңызды роль экзотоксин атқаратындығын дәлелдеген. 1892 ж. Э.Беринг антитоксикалық сары су тапты және 1894 жылдан бастап оны дифтерия еміне қолдана бастады, қатерлі жағдайлар санын төмендетті. 1923 ж. Г.Рамон дифтерия анатоксинін бөліп алатын әдісті ұсынды.

Дифтерия қоздырғышы тудыратын аурулар

1. Жұтқыншақ дифтериясы

2. Мұрын дифтериясы

3. Көздің дифтериясы

4. Құлақтың дифтериясы

5. Қынап дифтериясы

6. Жара беткеіндегі дифтерия

Дифтерия қоздырғышы - коринеформды бактериялар сыртқы қоршаған ортада кең таралған, Corіnebacterіum туыстастығына жатады. Морфологиялық сипаттамасы - клетка шеттері бұршіктелген (грек сөзінен coryne - түйреуіш), тұрып қалған дақылдарда тармақтары болады, және цитоплазмада қосымша дәндері бар.

Corіnebacterіum туысы көптеген түрлерден құралған, оларды негізгі 3 топқа біріктірген:

1. Адамға және жануарларға патогенді коринебактериялар

2. Өсімдіктерге патогенді коринебактериялар

3. Патогенді емес коринебактериялар. Осылардың көптеген түрі тері, мұрын-жұтқыншақ, көздің, тыныс алу жолдары, уретра мен жыныстық мүшелердің кілегей қабығында қалыпты микрофлора құрамына кіреді.

Морфологиясы. Corіnebacterіum dіphtherіae - тік немесе имектелген қозғалмайтын таяқшалар, ұзындығы 1.0-8.0 мкм және көлемі 0.3-0.8 мкм., спора, капсуласы жоқ, кей штаммдарында микрокапсула бар. Таяқша бір немесе екі шетінде бұршіктері бар, волютин дәндерінен тұрады, олар метилен көкпен бояғанда көгілдір-пурпур түс береді. Нейссер әдісімен бояғанда таяқша сары түсте, ал волютин дәндері - қоныр-қара түсте боялады. Коринебактериялар грам оңды таяқшалар, бірақ полиморфты - тұрып қалған дақылда және антибиотиктер әсерінен грам теріске ауысуы мүмкін. Бір дақылда әр түрлі көлемді таяқшалар рим әріптері V, X немесе түйіршек секілді орналасады. Ал патогенді емес коринебактериялар - дифтероидтар және жалған дифтериялық таяқшалар - бір-біріне жабысқан күйінде, волютин дәндері тек бір жағында орналасады немесе мүлдем болмайды.

Дақылдық қасиеттері. Дифтерия коринебактериясы аэроб немесе факультативті анаэроб, оптимальді өсу температурасы 35-37⁰С, рН 7.6-8.0. Қоректі ортаға талғампаз емес, бірақ сары су немесе қан қосылған орталарда жақсы өседі. Селективті орталары Клауберг, Ру немесе Леффлердің ірітілген сары су орталары, колониялар 8-12 сағ. дөнес ақшыл-сүр немесе сары түсте. Беттері тегіс немесе сәл дәнді, шеттері сәл мөлдір ортасына қарағанда. Колониялар бір-бірімен тығыз өспейді, сондықтан дақыл түрі “шагрен терісіне” ұқсас. Сүйық орта лайланады немесе мөлдір болады, ал бетінде нәзік қабықша, біршама уақыт өткен соң қалындайды, ұсақталып түбіне түседі.

Дифтерия коринебактериялардың ерекшелігі теллурит калий қосылған қанды және сары су орталарында жақсы өседі, себебі қоринебактерий теллурит калийді қалпына - темірлі калийге ауыстырады, ал олар бактерийде жиналып қалып оларға қоныр сүр немесе қара түс береді. Осындай орта қолдану дифтерия бактерийлер бөлінуін жоғарлатады.

Тексерілетін материалды Бучин ортасына егуге болады (хинозольды орта). Осы ортада өскен дифтерия коринебактериялары индикаторды қалпына келтіргендіктен фиолет түске боялады. Дифтероидтар мен жалған дифтериялық таяқшалар түссіз немесе аспан-көгілдір колониялар түзеді.

Ферментативтік қасиеттері. Дифтерия коринебактериялары глюкозаны, мальтозаны, галактозаны қышқылға дейін ыдыратады, лактоза, сахароза және маннитті ыдыратпайды. Gravіs типтес дифтерия бактериялары крахмалды ыдыратады, осы белгі бойынша басқа екі биотиптерден ажыратылады. Дифтерия қоздырғышы сүтті пептонизацияламайды, уреазаны ыдыратпайды, пептонды ыдыратқанда индол түзбейді. Кей жағдайларда күкірт сутегін түзе алады. Цистиназа ферменті бар. Осы белгілері бойынша дифтерия коринебактериялары көздің шырышты қабығында кездесетін (С.xerosіs), жұтқыншақта кездесетін (C.pseudodіphtherіtіcum), және басқа дифтероидтардан ажыратылады (кесте-1).

Кесте-1

C.dіphtherіae басқа дифтероидтардан ажыратылатын дифференциялық белгілері

Корине-бактерий түрлері	Ферментация			Уреаза	Гемолиз	Пизу сынамасы	Токсин синтезі
	Глюкоза	Сахароза	Крахмал
C.dіphtherіae С.xerosіs C.pseudodіphtherіtіcum	+ + -	-(+) + -	(+)(-) - -	- - +	+ - -	+ - -а	+(-) - -

Ескерту: + - оңды белгі; - - теріс белгі; (+)(-) - белгі кей жағдайда оңды, ал басқа жағдайда теріс; а - Пизу сынамасында цистиназа байқалады.

Табиғатта дифтерия таяқшасының негізгі үш варинттары (биотиптері) кездеседі: gravіs, іntermedіus, mіtіs. Олар морфологиялық, культуралдық, биохимиялық және т.б. қасиеттерімен ерекшелінеді (кесте-2).

Gravіs биотипі жиі дифтерияның ауыр түрінде кездеседі және топтық көтерілістер береді.

Міtіs биотипі женіл спорадикалық ауру тудырады, ал іntermedіus жоғарыда аталғандардың ортасында.

Антигендік құрылысы гетерогенді. Соматикалық антигендері бойынша серотиптерге бөлінеді, Рессейде 11 серотиптерінің 7 негізгі ал 4- қосымша, сирек кездеседі. 6 серотиптері (1, 2, 3, 4, 5, 7) Gravіs биотипіне жатады, ал 5 (6, 8, 9, 10, 11) mіtіs типіне.

Corіnebacterіum dіphtherіae фаготиптеуіне түрлі схемалар ұсынылған. М.Д.Крылова схемасы бойынша 9 фагтар жиынтығымен (А, В, С, Д, Ғ, Н, 1, К, G) Gravіs биотипінің токсигенді және токсигенді емес штамдарын ажыратуға болады.

Физикалық және химиялық факторларға төзімділігі. Corіnebacterіum dіphtherіae төменгі температураға тұрақты, бірақ жоғары температурада тез жойылады: 60⁰С - 15-20 мин, қайнатқанда - 2-3 мин жойылады. Барлық дезинфектанттар (лизол, фенол, хлорамин, т.б.) 5-10 мин. жояды. Сонымен қатар, қоздырғыш құрғап қалсада ұзақ уақыт тіршілік ете алады, әсіресе кеуіп қалған кілегейде, сілекейде, топырақ шаңында. Аэрозолда дифтерия таяқшасы 24-48 сағат тіршілік етеді, балалар ойыншықтарында 15 тәулік сақталады, ал суда - 6-20 тәулік.

Кесте-2

Gravіs, іntermedіus, mіtіs биотиптерінің дифференциалдық белгілері

Белгі	Gravіs	1ntermedіus	Mіtіs
Морфология	қысқа, шашранды орналасқан таяқшалар, волютин дәндері аз	ұзын, ала таяқшалар, дәндері аз	ұзын қисайған пле-оморфты таяқшалар, дәндері көп
Теллуриті бар қанды агардағы колониялар	Сүр немесе ортасы қара, шеттері бүлынғыр, шеттері бір келкі емес, 24 сағатты колониялар диаметрі 2-3 мм, ілмек тигіссе шашранды бөлінеді	ұсақ, 24 сағатты колониялар диаметрі 1 мм-ге дейін, қара-сұр, бұдыр-бұдыр немесе тегіс	қара-сұр, қара тегіс, жылтыр, 24 сағатты колониялар диаметрі 1-2 мм, шеттері біркелкі, тез алынады, жұмсақ
Сорпада өсуі	Сорпа мөлдір, бетінде қабыршақ, дәнді тұнба бар	Нәзік дәнді сорпа, дәндер түбіне түседі	Диффузды лайлану, тұнба бар.
Крахмалды ыдырату	+	-	-
қанды агарда: а) көжек эрит-роциті гемолизі	+	-	+
Б) бұқа эрит-роциті гемолизі	-	-	+

Дифтериялық экзотоксиннің төзімділігі төмен. Формалин және жоғарғы температура әсерінен токсин улы қасиеттерінен айырылады, бірақ қауіпті емес иммуногенді анатоксинге ауысады.

Патогенді факторлары. 1. Адгезия, колонизация және инвазия факторлары Дифтерия таяқшасы клеткаға жабысуы (адгезия) қоздырғыштың клетка қабырғасы компоненттері көмегімен атқарады. Қоздырғыштың инвазивтік қасиеті гиалуронидаза, нейраминидаза және протеаза патогенді ферменттері түзілуімен байланысты.

2. Қоздырғыштың клетка қабырғасындағы улы гликолипид. Оның химиялық құрылысы - 6-6^,-диэфир трегалоза, құрамында корине-микол қышқылы және коринемиколин қышқылы бар. Улы гликолипид қоздырғыш еңген жеріндегі ұлпа клеткаларын зақымдайды.

3. Экзотоксин, қоздырғыштың патогенділігін күшейтеді және аурудың патогенезін сипаттайды. Экзотоксині жоқ штаммдар дифтерия ауруын тудырмайды.

Экзотоксин активті емес түрде түзіледі. Оның белсенуі бактерияның протеазасымен байланысты. Экзотоксин түзетін коринебактериялар хромосомасында ортанғы конвертациялық профаг гені болу керек, сондықтан олардың активтенуіне лизогенизация процесі қажет.

Дифтерия коринебактериялардың токсигенділігін анықтау үшін келесі әдістерді қолдануға болады:

1. Биологиялық әдіс. Теңіз шошқаның тері ішіне еңгізген орынында некроз пайда болады. Дифтерия токсинінің теңіз шошқасын минимальді өлтіру дозасы 20-30нг, тері астына е”гізген со” 4-5 күнде өледі. Токсиннің басты әсері бүйрекбезді бұзу - олар ұлғайған және айқын гиперемиясы байқалады.

2. Тауық эмбрионың зақымдау - дифтерия токсині оны өлтіреді

3. Дақыл (культура) клеткаларын зақымдау - дифтерия токсині нақты цитопатиялық әсер береді.

4. Иммуноферментті анализ, пероксидаза ферментімен белгіленген антитоксин қолдануымен жүргізіледі.

5. Тізбекті полимеразды реакция. Дифтерия бактерияларды” хромосомасында tox-оперонды ДНК-зондымен ажырату.

6. Серологиялық әдіс - гелде қойылатын преципитация реакциясы. Негізгі принципі: стерилді фильтр қағазын (көлемі 1.5х8 см) антитоксикалық дифтерияға қарсы сары суымен сіндіреді (1 мл - 500АЕ), тығыз қоректі ортасына салады, термостатта 15-20 мин кептіреді. Тексерілетін дақылдарды бляшка ретінде қағаздын екі жағына егеді. Контроль ретінде токсигенді штамм егеді. 24-48 сағат 37⁰С инкубациядан соң қорытындыларды есептейді. Антитоксин мен токсин байланысқан орнында нақты преципитация сызығы көрінеді, контрольдегі преципитация сызығына ұқсас болуы керек.

Эпидемиологиясы. Инфекцияның жұқтыру көзі - науқас адам, реконвалесцент немесе сау бактерия тасымалдаушы. Жұғу жолдары ауа-тамшы, ауа-шаң арқылы және бірге қолданған заттар: ыдыс, кітап, ойыншықтар, киім т.б. Егер тағамдар инфицирленсе (сүт, крем т.б.) ауру алиментарлы жолмен жұғуы мүмкін. Қоздырғыштың ең көп мөлшерде бөлінуі аурудың жедел түрінде байқалады. Науқас адам аурудың барлық уақытында жұқтырады және реконвалесценция кезінде. Реконвалесценттердің тасымалдаушылығы орташа 2-7 апта, 3 ай созылуы да мүмкін.

Эпидемиологиялық маңыздылығы жоғары - бұл дифтерия бактерияларының токсигенді штамдарын тасымалдайтындар.

Патогенез және клиника ерекшеліктері. Дифтерияға барлық адамдар сезімтал. Қоздырғыш зақымдалған тері немесе мүшелердің кілегей қабықшалар арқылы енеді. Сондықтан, процесс қай жерде дамиды, сол орында жұтқыншақ, мұрын, көмей, құлақ, көз, жыныс-тық мүшелер және тері дифтериясы анықталған. Аралас түрлері де кездеседі, мысалы, жұтқыншақ және тері дифтериясы, т.б. Инкуба-циялық кезе” - 2-10 тәулік. Клиникасы айқын көрінетін дифтерияда қоздырғыш енген орынында кілегей қабықшада фибринозды қабыну дамиды. Қоздырғыш бөлген токсин алдымен эпителиалді клеткаларды зақымдайды, әрі – жақын орналасқан қан тамырларын зақымдайды, оларды” өткізгіштігін жоғарлатады. Тамырлар ішінен сыртқа шыққан фибриноген ұйып, кілегей қабықшада ақшыл-сүр түсті қабықшаға айналады, жақын орналасқан ұлпалармен бірігеді, оларды тартып алғанда қан ағады. Қан тамырлары зақымдануы жергілікті ісік пайда болуына әкеледі. Е” қауіптісі, жұтқыншақ дифтериясы – дифтериялық круп дамуы көмей мен дауыс шығару байланыстарды” кілегей қабығын ісіндіреді, нәтижесінде науқас адамда асфиксиядан қайтыс болуы айқын, 50-60%. Дифтерия токсині қанға түскенде жалпы организмді уландырады. Е” алдымен жүрек-тамыр, симпато-адренал және шеткері жүйке жүйелерін зақымдайды. Сонымен, дифтерия клиникасы жергілікті симптомдар сипаттамасы қоздырғыштын енген орынымен байланысты және де жалпы симптомдары токсин әсерімен байланысты – негізгі көріністері – адинамия, әлсіздік, тері беті бозару, қан қысымы төмендейді, миокардит, шеткері жүйкелерді” параличі және т.б. бұзылыстар байқалады. Вакцинация жасалған балаларда дифтерия женіл түрде өтеді және асқынулары болмайды. Серотерапия мен антибиотик қолданбаған кезде қайтыс болғандар саны – 50-60% болса, қазір –3-6%.

Инфекциядан соң дамитын иммунитет тұрақты, өмір бойына қалыптасады, қайтадан ауыруы сирек кездеседі – 5-7%. Иммунитет антитоксикалық.

Дифтерияға қарсы иммунитет деңгейін бағалау үшін бұрын соң Шик реакциясын қолданған. Дифтерия токсиннің аллергендік қасиеті жоғары болғандықтан соңғы кезде пассивті гемагглютинация реакциясын сенсибилизацияланған дифтериялық анатоксин кіретін эритроцитарлы диагностикуммен жүргізеді.

Лабораториялық диагностика. Басты диагностика әдісі - бактериологиялық, міндетті түрде бөлінген дақылдын токсигенділігін анықтау қажет. Дифтерияға бактериологиялық зерттеу үш жағдайда жүргізіледі:

Балалар мен ересектерде жұтқыншақ, мұрын, көмей аймағында өткір қабыну процесі болғанда дифтерия диагностикасы.Эпидемиологиялық көрсеткіштері бойынша дифтерия қоздыр-ғышы бар науқаспен қатынаста болған адамдарды дифтерияға тексеру

1. Балалар үйіне, бала-бақшаға, мектеп-интернатқа, тағы басқа да арнайы мекемелерге жаңадан келген балаларды дифтерия қоздырғышын тасымалдаушылығына тексереді.

Тексеруге жұтқыншақ, мұрын кілегейі, миндалиндерден қабыршақ және басқа кілегей қабықтардан, егер қоздырғыш енген орыны күдіктенсе. Материалды теллуритті сары сулы немесе қанды агарға, және ұйыған сары сулы Ру немесе Леффлер ортасына егеді, қорытындысын 8-12 сағаттан соң есептейді. Бөлінген дақылды морфологиялық, культуралді, биохимиялық қаситеттері бойынша, серо-, фаготиптеу арқылы идентификациялайды. Міндетті түрде токсигенділікті анықтайды. Коринебактерийлердің морфологиялық ерекшеліктерін жұғын-мазокты үш бояу әдістер қолдануымен жүргізген дұрыс: Грам-, Нейссер бойынша, метилен көкпен.

Емі. Дифтерияның арнайы емі - дифтерияға қарсы антитоксикалық сары су (1 мл -2000 МЕ). Сары суды бұлшық ет ішіне 10000-40000МЕ дозада енгізеді, дозасы ауру ауырлығына байланысты. Эффективті емі ретінде антибиотиктерді (ПЕН, ТЕТ, ЭРИ) және сульфаниламидті препараттарды қолдану.

Арнайы сақтандыруы. Тұрғындардың жалпылама жоспарлы вакцинациясы жүргізіледі. АКДС, АДС, АДС-М, АД, АД-М қолданады. АКДС - адсорбцияланған (алюминий гидроокисиде) формалин немесе мертиолятпен жойылған көкжөтел бактерия қоспасы (1 мл 20 млрд), 1 мл-де 30 флокулирленген дифтериялық бірлігі және сіреспелік 10 бірліктік анатоксиндер. Вакцинация курсы үш айлық нәрестеге салудан басталады 0.5 мл бұлшық ет ішіне енгізеді, интервалы 1.5 айдан. Ревакцинацияны АКДС-вакцинамен жүргізеді, толық вакцинация жасаған соң 1.5-2 жылдан кейін, 0.5 мл дозада. Келесі ревакцинацияларды АДС-М вакцинасымен жүргізеді - 9 және 16 жаста 0.5 мл дозада, және әр 10 жыл сайын - 26, 36, 46, 56 жаста.

АДС-М вакцина құрамында антигендер саны аз - 1 мл-де 10 флоккулирленген дифтериялық бірлік және сіреспелік 10 бірліктік анатоксиндер алюминий гидроокисиінде адсорбцияланған.

АДС вакцина тек дифтериялық және сіреспелік анатоксиндерден (1 мл-де 60 және 20 бірлік) жасалынған және көкжөтелмен ауырған балаларға және 3 жастан жоғары балаларға қолданады.

АД вакцина тазартылған, концентрленген және алюминий гидроокисиге адсорбцияланған дифтериялық анатоксин (1 мл 60 флоккулирленген бірлік). АД дифтериямен ауырған балаларға енгізеді, егер пассивті гемагглютинация реакциясында (ПГАР) антитоксикалық антидене титры төмен немесе Шик реакциясы оңды болған жағдайда.

АД-М - дифтериялық анатоксин саны төмен (1 мл 10 бірлік ғана), 12 жастан жоғары адамдарға және эпидемиялық көрсеткіштер бойынша енгізіледі.Вакцинацияның максимальдық эффективтілігі болады, егер прививканы 95% балалар алған болса.

Анатоксиннен басқа, дифтерияның алдын алу үшін токсигенді емес C.dіphtherіae штаммдарының клетка қабырғасындағы гликопептидтерден дайындалған вакцина - “Кодивак“ ұсынылған. Бұл вакцинаның иммунокоррекциялайтын эффекті бар - Т-лимфоциттердің активтілігін дұрыстайды.