2) Методы исследования уха (отоскопия, исследование проходимости слуховой трубы и подвижности барабанной перепонки, рентгенологическое исследование).

Отоскопия— метод осмотра уха. Для отоскопии необходимы источник света и лобный рефлектор, отражающий пучок лучей от источника света на исследуемое ухо. Врач и больной сидят один против другого. Источник света находится справа от больного на уровне его уха, несколько кзади от него. Направляя отраженный от лобного рефлектора пучок световых лучей на исследуемое ухо, врач освещает и осматривает его (рис.). При отоскопии могут быть осмотрены наружный слуховой проход и барабанная перепонка, а при наличии отверстия в ней — и барабанная полость. Для выпрямления оси наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху (у маленьких детей ушную раковину надо оттягивать кзади и книзу). Для направления пучка света непосредственно на стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку, а также для расширения хрящевой части слухового прохода применяют ушные воронки. В комплект входят три воронки разного диаметра. Подобрав воронку соответственно ширине наружного слухового прохода, ее вводят на глубину около 1 см; более глубокое введение воронки болезненно и бесцельно, так как костная часть слухового прохода не может быть расширена. Введение ушной воронки нередко вызывает кашель вследствие раздражения веточек блуждающего нерва. При достаточной ширине наружного слухового прохода и отсутствии в нем волос отоскопия может быть произведена и без ушной воронки.

Для отоскопии у детей применяют специальные, более узкие воронки. Узкими воронками приходится пользоваться и при отоскопии у взрослых в тех случаях, когда имеется патологическое сужение наружного слухового прохода. При отоскопии у маленьких детей необходим помощник, который сажает ребенка себе на колени, фиксируя ноги ребенка между своими ногами и удерживая его руки и туловище правой рукой, а голову — левой. Для детального осмотра барабанной перепонки и барабанной полости пользуются лупой 8—13 D.

Отоскопия (otoscopia; от греч. ous, otos — ухо и skopeo — рассматриваю, исследую) — метод осмотра наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при перфорации ее и барабанной полости. Для обычной отоскопии необходимо иметь осветительный прибор, лобный рефлектор и набор ушных воронок. Несмотря на ряд преимуществ при пользовании дневным и солнечным освещением (видна нормальная — перламутрово-серая барабанная перепонка, мельчайшие сосуды при покраснении ее, выпот в барабанной полости), применение дневного света ограничено. Отоскопия при солнечном освещении может вызвать ожог барабанной перепонки. В настоящее время в качестве источника света пользуются электрической лампочкой.

Для отражения лучей света используют лобный рефлектор. В рефлекторе, пригодном для О., фокусное расстояние равно 15 см, а диаметр зеркала — 7,5—9 см. При аномалиях рефракции зрение корригируют очками или линзой, помещенной позади рефлектора. Лобные лампы Клара и Кирштейна — Киллиана, надеваемые на голову исследователя, заменяют лобный рефлектор.

Отоскопию производят металлическими воронками, которые можно кипятить. Внутренние стенки воронок матовые во избежание возникновения световых рефлексов, мешающих осмотру. Ввиду неодинакового просвета слухового прохода в каждом комплекте предусмотрено по три воронки, внутренний конец которых имеет различную ширину.

Методика отоскопии. Источник света располагают с правой стороны и несколько кзади от сидящего больного на высоте его уха. Врач садится перед больным и против источника света. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную осматриваемому уху (на 90°).

Это помогает совпадению продольной оси наружного слухового прохода с направлением световых лучей, отраженных рефлектором. Так как наружный слуховой проход изогнут книзу и кпереди, для его выпрямления необходимо двумя пальцами правой руки (лучше большим и указательным) оттянуть ушную раковину кверху и кзади.

Выпрямить канал наружного слухового прохода можно и оттягивая кзади и кверху ушную раковину средним пальцем левой руки, помещенным в ямку раковины (cavitas conchae). У детей грудного возраста ушную раковину следует оттягивать кзади и книзу. Вообще же при отдавливании пальцем козелка иногда удается осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку даже без воронки. Введение ушной воронки в слуховой проход производят легкими вращательными движениями; воронку в слуховом проходе удерживают большим и указательным пальцами левой руки.

Длинная ось воронки должна совпасть с длинной осью слухового прохода. Воронку продвигают в глубь слухового прохода на 1—1,5 см.

Воронки малых номеров (узкие) применяются не только у детей, но и при патологических сужениях слухового прохода (например, при ограниченных и диффузных воспалениях).

Для определения подвижности барабанной перепонки, наличия на ней рубцов и других изменений вместо обычной воронки употребляют воронку Зигле. Снаружи она закрыта косо установленной стеклянной пластинкой, а сбоку имеет отверстие, соединенное с резиновым баллоном. При сгущении или разрежении воздуха в проходе барабанная перепонка колеблется (это видно через стеклянную пластинку).

Для детального осмотра перепонки прибегают к двояковыпуклым лупам (7—10 D).

Отоскопию производят как для диагностического, осмотра, так и для проведения операций под отоскопическим контролем.

Исследование проходимости слуховой трубы

Может быть осуществлено при помощи обычного глотка, глотка с прижатием к носовой перегородке крыльев носа (опыт Тойнби), при том же опыте, но с натуживанием (опыт Вальсальвы) и, наконец, при продувании слуховой трубы.

Проходимость трубы оценивают по ощущению больного, но лучше и объективнее путем выслушивания дующего шума (при удачном продувании) с помощью отоскопа и отоскопии, а также исследования слуха. Эффективность продувания оценивается па основании выпячивания втянутой перепонки и улучшения слуха.

Более точным, количественным критерием является ушная манометрия. Последняя может быть произведена при помощи ушного манометра Воячека.

Манометр состоит из стеклянной капиллярной трубочки с каплей спирта. Эта трубочка с помощью соединительной резиновой трубки сообщается с тонкой металлической трубкой, через которую раздувается резиновый колпачок (капсула), вводимый в наружный слуховой проход. Этим обеспечивается полная герметизация наружного слухового прохода, вследствие чего движения барабанной перепонки передаются через воздух в слуховом проходе и вызывают перемещение капли спирта в капилляре.

По величине сдвига капли спирта в трубочке можно судить о степени проходимости слуховой трубы и подвижности (эластичности) барабанной перепонки. Самая высокая проходимость (I степень) это та, при которой капля передвигается при пробе с обычным глотанием. При II степени проходимости это движение происходит при пробе Тойнби.

Еще худшая степень проходимости (III степень) наблюдается при перемещении капли только при опыте Вальсальвы, и, наконец, если слуховая труба совершенно непроходима, то движение капли отсутствует даже при продувании (IV степень). Наряду с манометром Воячека применяются и другие конструкции прибора.

Результаты манометрии можно выразить в цифрах путем измерения давления при сжатии баллона, с помощью ртутного или водяного манометра, соединенного тройником с капиллярной трубкой.

Наконец, можно непосредственно исследовать подвижность барабанной перепонки, сгущая и разрежая воздух в наружном слуховом проходе при помощи воронки Зигле. В наборе имеются воронки разных размеров. Соответствующую воронку, снабженную снаружи косостоящим увеличительным стеклом, вводят герметически в наружный слуховой проход.

При помощи небольшого резинового баллона, соединенного резиновой трубкой с выступом на боковой поверхности воронки, сгущают и разрежают воздух в наружном слуховом проходе. Возникающие при этом движения барабанной перепонки видны через стекло воронки.

В последнее время используется сономанометрия. Этот метод исследования слуховой трубы основан на объективизации прохождения через нее (при ее физиологическом открытии) вначале звука, затем воздуха под контролируемым давлением. Соответственно давлению воздуха, необходимому для открытия слуховой трубы, различают 4 группы проходимости: хорошая — при давлении, равном нулю; средняя — при давлении до 1,47 кПа (15 см вод. ст.); нарушенная — при давлении 1,47 — 2,94 кПа (15—30 см вод. ст.) и стенозирование — открытие при давлении свыше 2,94 кПа (30 см вод. ст.).

Исследование имеет значение среди других методов клинического исследования для определения показаний к тимпанопластике и для оценки ее результатов.

Исследование подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек

Для исследования подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек пользуются воронкой, изобретенной Siegle в 1864 г. Она состоит из небольшой камеры, в которую вставлено плоское стекло под углом в 45°. Вследствие наклонного положения стеклянной пластинку невозможно возникновение световых рефлексов, мешающих при исследовании. На камеру надеваются ушные воронки различных размеров. В боковую стенку камеры вставлена небольшая трубочка, которую соединяют с резиновой трубочкой, идущей от небольшого баллона.

Техника исследования такова: воронка герметически вставляется в слуховой проход больного. Для достижения полной герметичности можно на конец воронки надеть кусочек резиновой трубки, которая смазывается вазелином. Сжимая и отпуская баллон, вызывают этим сгущение и разрежение воздуха в наружном слуховом проходе

За этими фазами сгущения и разрежения пассивно следует барабанная перепонка с цепью слуховых косточек, что можно наблюдать через стеклянную пластинку прибора. Наибольшей подвижностью в норме обладают части, расположенные между рукояткой молоточка и периферией барабанной перепонки. Наиболее резко бросается в глаза изменение формы светового рефлекса - при сгущении воздуха он становится меньше. Рукоятка молоточка при сгущении воздуха передвигается назад и внутрь, причем перемещается либо вся рукоятка целиком, либо только нижний ее конец.

В патологических случаях наблюдается уменьшение и увеличение подвижности барабанной перепонки и рукоятки молоточка.

Уменьшение подвижности наблюдается при утолщении барабанной перепонки, частичном или полном сращении ее с внутренней стенкой барабанной полости, при анкилозе сочленения между молоточком и наковальней или анкилозе стремени в нише овального окна, либо при сращениях цепи слуховых косточек со стенками барабанной полости. Увеличение подвижности наблюдается при атрофии отдельных участков барабанной перепонки или на месте рубцов. Последние, как паруса на ветре, флоттируют при сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе.

Воронка Siegle дает возможность, в неясных случаях, поставить диференциальный диагноз между перфорацией барабанной перепонки и рубцом. Рубцы иногда западают так глубоко, что места их перегиба внутрь производят впечатление краев прободения. Появление флоттирующих движений в глубине свидетельствует, что мы имеем дело с рубцом, а не с прободением.

При помощи воронки Siegle можно производить также отсасывание скрытого в глубине экссудата, холестеатомных масс и маленьких полипов, скрывающихся в аттике, антруме и вообще в скрытых бухтах и углублениях.

Ею же можно пользоваться для так наз. фистульной пробы .

Если вставить в воронку Siegle взамен плоского стекла двояковыпуклую чечевицу, можно наблюдать движения в увеличенном виде. То же достигается при помощи лупы Brunings'a.

Рентгенологическое исследование уха (височной кости)

Рентгенологическое исследование височной кости — наиболее сложная в техническом и методическом отношении область рентгенодиагностики ЛОР-заболеваний. Насчитывается несколько десятков способов рентгенографии и томографии височной кости.

Однако вполне достаточно рентгенографии височной кости в боковой, косой и аксиальной проекции (способы Шюллера, Стенверса и Майера), чтобы получить полное представление об ее анатомическом строении, многочисленных вариантах развития клеточной системы, венозных синусов и тончайших каналов и отверстий — элементов среднего и внутреннего уха.

Анатомическое положение височных костей, входящих в состав основания черепа, сложность их строения и небольшие размеры требуют наивысшей точности техники рентгенографии уха.

Проекционные искажения, вызванные неправильной укладкой головы, резко снижают возможность рентгенологического исследования, которое при умелом использовании этой методики способно выявить тонкие патологические изменения в цепи слуховых косточек, канале лицевого нерва, отверстии внутреннего слухового прохода, слуховой трубе, лабиринте и т. д.

Острые и подострые заболевания среднего уха на рентгенограммах височных костей характеризуются симптомом затемнения клеток, обусловленного заменой воздуха в них отечной слизистой оболочкой и выпотной жидкостью. Прогрессирование гнойного процесса в клетках сосцевидного отростка при мастоидите приводит к обнаружению на рентгеновском снимке остеопороза, а затем деструкции перегородок клеток и субпериостальному абсцессу, определяемому по рентгенологическому симптому полости — вторичному просветлению, вызванному полным расплавлением задерживающей лучи костной ткани.

При хроническом воспалении среднего уха наибольший интерес представляет рентгенодиагностика его осложнения — холестеатомы.

Холестеатомная полость, размеры которой могут колебаться от нескольких миллиметров до 4 — 5 см в диаметре, характеризуется рентгенологически описанным выше симптомом бесструктурного просветления, выявляемость и интенсивность которого зависят от величины и расположения полости. Этим и определяются трудности рентгенодиагностики малых холестеатом, расположенных в надбарабанном пространстве.

При подозрении на холестеатому обязательно проводят рентгенографию височной кости в 2 — 3 проекциях (прежде всего по Шюллеру и Майеру) и нередко томографию, особенно при малых холестеатомах в аттике и верхнем отделе барабанной полости.

Рентгенодиагностика эпитимпанитов основывается на симптомах нарушения целостности латеральной стенки аттика, определяемых в проекции височной кости по Майеру и по томограммам в задней и косой проекциях.

Большое диагностическое значение имеет рентгенография височной кости при доброкачественных и злокачественных опухолях уха. Рак и саркома характеризуются на рентгенограммах симптомами резчайшего остеопороза и обширными участками костной деструкции. Не меньшее значение имеет рентгенодиагностика продольных и поперечных переломов височной кости, возникающих в результате бытовой и огнестрельной травмы.

Из дополнительных методик рентгенологического исследования височной кости следует указать на контрастирование полостей среднего уха и слуховой трубы, а также на томографическое исследование внутреннего уха, стремени и овального окна.