Организация стоматологической помощи в РФ

выборочной проверке ведения медицинских карт пациентов; личном освидетельствовании каждых 10 санированных врачами пациентов;

оценке качества лечения по результатам изучения контрольных рентгенограмм;

анализе отдаленных исходов лечения по результатам личного осмотра 30 ранее санированных врачами пациентов;

2)вторая ступень контроля осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе и состоит в:

сплошной проверке медицинских карт пациентов, временно утративших трудоспособность; изучении всех случаев осложнений лечения;

анализе причин госпитализации;

3)третья ступень контроля осуществляется членами клинико-экспертной комиссии и заключается в анализе причин возникновения конфликтных ситуаций, связанных с лечением и зубопротезированием.

При проведении внутреннего контроля качества авторы предлагают соблюдение соответствующей периодичности (ежедневной, еженедельной) в использовании тех или иных контролирующих методов. По их мнению, оценка полноты и правильности заполнения медицинской документации, качества постановки пломбы, фиксации внутриканального штифта, обтурации канала, описания рентгеновских снимков должны проводиться ежедневно, а разбор на врачебных конференциях выявленных недостатков по оформлению медицинской документации и соблюдению методик лечения зубов еженедельно.

Об особой важности третьей ступени контроля свидетельствуют приводимые Н.Н. Бондаренко [8] данные о высокой частоте конфликтов (почти у 90% стоматологов), вызванных некачественным оказанием стоматологических услуг. Актуальность этой проблемы еще более возрастает в условиях перехода стоматологических практик на рыночную систему экономических отношений. В этой связи вполне оправданным является предложение автора [7] о внедрении в деятельность стоматологических учреждений независимого аудита качества стоматологических услуг на всех этапах внутреннего контроля, осуществляемого на условиях внешнего компетентными организациями, например, Институтом независимой экспертизы качества медицинских услуг. При этом инициатором проведения такого контроля выступает само стоматологическое учреждение, непосредственно заинтересованное в объективном анализе и оценке качества предоставляемых услуг. Объектом исследования служат организация работы

ипрофессиональная подготовка наличного состава медицинских кадров.

Внастоящее время, как уже было сказано нами выше, при создании систем управления качеством в здравоохранении широко используется идеология международных стандартов ИСО серии 9000:2000, основными принципами которой являются:

482

ориентация на потребителя; лидерство руководителя; вовлечение работников; процессный подход; системный подход; постоянное улучшение;

принятие решений, основанное на фактах; взаимовыгодность отношений с поставщиками.

Используемые развитыми странами прогрессивные подходы к управлению качеством отечественные специалисты И.С. Кицул, С.Д. Арутюнов, В.П. Лошкарев [28] адаптировали к потребностям российской стоматологической практики и на их основе создали систему управления качеством ортопедической стоматологической помощи. Разработка системы включала несколько этапов:

изучение состояния проблемы по данным литературы, нормативной документации и имеющегося опыта (контент-анализ);

создание алгоритмов основных видов ортопедической стоматологической помощи (процессный подход, метод декомпозиции);

разработка модели управления качеством ортопедической стоматологической помощи на основе принципов цикла Шухарта-Деминга (метод моделирования);

описание процессов жизненного цикла ортопедических стоматологических услуг (дескриптивный метод);

формирование системы документооборота и информационного обеспечения системы управления качеством с использованием CALSтехнологий (метод моделирования, аналитический метод);

разработка системы критериев и показателей оценки качества работы врача стоматолога-ортопеда и качества изготовления зубных и челюстных протезов (метод организационного эксперимента, метод экспертных оценок);

оценка эффективности внедрения системы управления качеством ортопедической стоматологической помощи в конкретных условиях производства и потребления стоматологических услуг (метод экспертных оценок, социологический и статистический методы).

Предложенная авторами система управления качеством описана в ―Руководстве по качеству ортопедической стоматологической помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9001 версии 2000 г.‖ и внедрена в работу клиники кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС ГОУ ВПО ―Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава‖. В основу системы положен процессный подход, реализуемый путем осуществлением основных организационных процедур:

документация документирование всех процессов оказания ортопедической стоматологической помощи;

483

Оценку качества терапевтической стоматологической помощи С.Е. Пухов [61], Х.И. Ибрагимли [64] и др. рекомендуют проводить с использованием метода экспертных оценок качества пломбы на основании критериев, предложенных Международной организацией дантистов, с последующей балльной оценкой экспертных заключений. Методика оценки качества терапевтической стоматологической помощи, разработанная Х.И. Ибрагимли [26], включает три последовательных этапа. На первом этапе эксперты оценивают качество стоматологической помощи на основе критериев краевой адаптации, анатомической формы, цветоадаптации, краевой пигментации пломбы, вторичного кариеса (в расчете на 100 обследованных случаев) по 3-х вариантной шкале: отлично, удовлетворительно, неудовлетворительно. На втором этапе результаты

третьем этапе рассчитывается сумма баллов по всем критериям качества пломбы. При этом интегральная оценка качества проводится либо по сумме баллов, либо по их среднему значению, либо по соотношению баллов.

Данный подход использован Х.И. Ибрагимли [24] при разработке методики оценки качества ортопедической стоматологической помощи. Она заключается в экспертной оценке качества съемных и несъемных протезов на основе общепризнанных критериев. Определение коэффициента комплексной оценки (среднего нормированного интенсивного показателя) проводится путем деления суммы нормированных интенсивных показателей на число оценочных критериев. Величину нормированного интенсивного показателя получают путем отношения частоты дефектов к нормирующему значению. В качестве нормирующего значения принимается величина, равная суммарному значению частоты дефектов.

Г.И. Назаренко и Е.И. Полубенцева [48] при создании системы управления качеством стоматологической помощи особое внимание обращают на необходимость разработки организационных подходов по вовлечению в этот процесс медицинского персонала стоматологических учреждений на основе установления эффективных взаимоотношений с пациентами. Необходимые мероприятия могут быть запланированы по трем основных направлениям:

обучение пациентов; соблюдение конституционных прав пациентов;

изучение мнения пациентов о качестве стоматологической помощи. Обучение заключается в информировании пациентов об имеющихся

у них заболеваниях, объеме и характере предстоящего обследования и лечения, в формировании необходимых практических навыков по выполнению медицинских рекомендаций. Соблюдение конституционных

485

прав пациентов обеспечивается строгим выполнением требований структурных и технологических стандартов стоматологической помощи. Изучение мнения пациентов о качестве стоматологических услуг с использованием формализованных инструментов позволяет выявить имеющиеся в работе стоматологических усреждений недостатки и разработать комплекс корректирующих мер по их устранению и предупреждению возможного возникновения в будущем.

Вопросы для повторения и обсуждения

1.Если вас попросили объяснить, в чем заключается содержание качественной медицинской помощи, что вы ответите?

2.Определите отдельные элементы структурного компонента качества медицинской помощи. Назовите стандарты, с помощью которых оценивается каждый элемент. Объясните, какое влияние отдельный элемент структуры может оказывать на результаты медицинской помощи.

3.Предположим, что вам предложили выступить перед вашими бывшими

одноклассниками. Тема вашего выступления обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Кратко перечислите основные положения вашего выступления.

4.Почему государство должно заботиться о предоставлении населению доступной и качественной медицинской помощи? Какие профессиональные соображения возникают, когда метод экспертных оценок используется в качестве единственного инструмента контроля качества медицинской помощи? Не могли бы вы их объяснить?

5.Может ли быть оправдано вмешательство государства в деятельность свободного рынка стоматологических услуг? Какую роль играют профессиональные, общественные и рыночные соображения, когда государство принимает решение о таком вмешательстве? Какие государственные механизмы при этом могут быть использованы? Поясните свой ответ.

6.На вопрос, обладает ли фирма общественным сознанием или просто пытается максимизировать прибыль, выступая за содействие общественному благополучию, ответа все еще нет. Кратко изложите ваше мнение об этом.

7.Объясните, каким образом феномен ―негатива‖ может повлиять на предоставление качественной медицинской помощи. Как он влияет на качество процесса и качество результата. Может ли он служить основанием для оправдания вмешательства государства в деятельность рынка стоматологических услуг? И если да, то почему?

8.Стандарты широко применяются в здравоохранении для оценки качества медицинской помощи, так как они являются удобным и объективным инструментом анализа. Однако стандарты могут приводить к ошибочным выводам. Не могли бы вы объяснить, каким образом это может происходить?

486

9. Допустим, что вы как участник национальных дебатов должны представить аргументы против активного регулирования государством деятельности стоматологических фирм на рынке. Вкратце обрисуйте основные пункты вашего выступления. Какие аргументы, по вашему мнению, может выдвинуть против вас оппонент? Как их можно опровергнуть?

Тестовые задания

1. СОГЛАСНО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ВОЗ ПОД КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОНИМАЕТСЯ:

1)применение достижений современной медицинской науки и практики здравоохранения по принципу обеспечения максимально возможной пользы без увеличения риска от лечения;

2)совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его

ожиданиям, современному уровню медицинской науки и техники; 3) характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, профессиональным

стандартам; 4) содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на

квалификации персонала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения.

2. РАБОЧАЯ ГРУППА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО БЮРО ВОЗ (1991) К ХАРАКТЕРИСТИКАМ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТНОСИТ:

1) действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, справедливость;

2)адекватность, технологичность, эффективность, экономичность;

3)профессиональная компетентность, доступность, межличностные отношения, непрерывность, безопасность, удобство;

4)доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность.

3.СТРУКТУРА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ, КРОМЕ:

1) структурный;

2)технологический;

3)результативный;

4)организационный.

487

4.СОДЕРЖАНИЕМ СТРУКТУРНОГО ПОДХОДА К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)анализ организационных и медицинских технологий, определение соответствия лечебно-диагностических процедур установленным

технологическим стандартам;

2)определение наличия материальных, трудовых и финансовых ресурсов,

обеспечивающих необходимые лицензионные условия для оказания медицинской помощи;

3) оценка конечных результатов деятельности системы с помощью комплекса показателей, отражающих медицинскую, социальную и

экономическую эффективность здравоохранения; 4) совокупность методов формирования и обработки данных о

производственной и финансовой деятельности медицинских учреждений и их подразделений, позволяющих обеспечить достоверную оценку результатов их работы и выявить пути рационального использования ресурсов.

5.ОПТИМАЛЬНОЙ МОДЕЛЬЮ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)профессиональная модель, в которой центральное место в оценке качества принадлежит медицинскому персоналу здравоохранения. В этой

модели контроль осуществляется производителем медицинских услуг

(внутренний контроль качества); 2) потребительская модель, в которой основная роль отводится пациентам

(потребительский контроль качества); 3) бюрократическая модель, в которой выполнение функций контроля

возлагается на специальные независимые организации, назначаемые правительством (внешний контроль качества);

4) смешанная модель, в которой представлены все три направления контроля и социальные группы, участвующие в контроле качества

медицинской помощи.

6.ХАРАКТЕРИСТИКАМИ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЕЕ КАЧЕСТВА, ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ:

1)доступность, коммуникабельность, компетентность, обходительность, доверительность, надежность, отзывчивость, безопасность, осязаемость,

понимание/значение пациента;

2)материальность, надежность, отзывчивость, убежденность, сочувствие;

3)технический (что) и функциональный (как) аспекты;

4)неосязаемость, неотделимость от источника, непостоянство качества, неопределенность/изменчивость, несохраняемость/ненакопляемость.

488

позводяющим им осуществлять особо ответственные функции, или соответствуют установленным профессиональным стандартам качества;

2) предоставление права, выдачу разрешения на осуществление того или иного вида деятельности (производство и реализацию товаров, оказание

услуг, использование патента и т.д.); 3) способ создания равных условий для деятельности организаций и

учреждений здравоохранения разных форм собственности, благоприятствующих притоку инвестиций в здравоохранение и социальную сферу;

4)метод обеспечения и контроля соблюдения прав граждан на надлежащие условия получения адекватной медицинской помощи, эффективной

лекарственной терапии, качественного протезирования и др.

12. ВСЕ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К ПОНЯТИЮ ―АККРЕДИТАЦИЯ‖, КРОМЕ:

1)процедура выдачи уполномоченным органом гарантий того, что организация, персона, товар, услуга отвечают определенным требованиям,

позволяющим им осуществлять особо ответственные функции, или соответствуют установленным профессиональным стандартам качества;

2)обязательная или добровольная оценка компетентности третьим уполномоченным на проведение такой оценки лицом, помогающая развитию

исовершенствованию лечебно-диагностического процесса в медицинском

учреждении; 3) установление соответствия медицинских учреждений утвержденным

профессиональным стандартам;

4)направлена на повышение персональной ответственности медицинских работников за выполнение своих функциональных обязанностей.

13. ВСЕ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ, КРОМЕ:

1) определяет степень достижения желаемого эффекта для конкретного пациента в процессе лечения;

2) измеряется с помощью показателей исходов заболеваний; индекса здоровья; продолжительности жизни с улучшенными показателями здоровья,

или числом качественно прожитых лет жизни; достигнутого в результате лечения уровня здоровья, выраженного в ―утилитарных‖ единицах и др.;

3) характеризует конечные результаты деятельности системы здравоохранения на микроуровне;

4) отражает достижение общественного эффекта в деятельности системы здравоохранения.

490

14.К ПОНЯТИЮ ―СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ‖ ОТНОСИТСЯ:

1)измеряется на микро- и макроуровне;

2)индикаторами социальной эффективности служат показатели

общественного здоровья; 3) оценивается с помощью показателей удовлетворенности пациентов от

взаимодействия с системой здравоохранения; 4) определяется с помощью показателей, отражающих увеличение

продолжительности жизни; уменьшение числа социально значимых заболеваний; увеличение числа сохраненных жизней; защищенность застрахованных в системе медицинского страхования;

степень реализации прав пациентов; улучшение качества жизни, обусловленного здоровьем, и др.;

5) все перечисленное верно.

15.К ПОНЯТИЮ ―ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ‖ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ОТНОСИТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ УТВЕРЖДЕНИЕ:

1)определяется отношением полученных результатов

кпонесенным затратам;

2)означает соответствие фактически достигнутых результатов запланированным;

3)измеряется числом сохраненных жизней в трудоспособном возрасте; стоимостью ликвидации или снижения распространенности заболеваний с

временной утратой трудоспособности; уменьшением величины расходов без снижения качества медицинской помощи; ростом показателей доходности, рентабельности, финансовой устйчивости медицинских учреждений и др.;

4) в связи с недостаточной методологической и методической разработанностью часто представляет собой трудно выполнимую задачу;

5) все перечисленное верно.

Эталоны ответов

491