нетрудоспособности, утвержденной приказом МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ от 06.10.1998 года № 291/167 и др.
Согласно действующему законодательству целью контроля качества является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов и применения эффективных медицинских технологий. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, определенных отраслевыми медицинскими стандартами и другими нормативными документами системы здравоохранения.
Международный стандарт определяет систему качества как совокупность организационных структур, ответственности, методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего управления качеством. Согласно этому определению, система управления качеством в здравоохранении включает три взаимосвязанных компонента:
участники контроля или те, кто осуществляет контроль; средства контроля или то, с помощью чего осуществляется контроль;
механизмы контроля или то, каким образом осуществляется контроль. Важным структурным компонентом системы управления качеством
медицинской помощи являются участники контроля. Согласно действующему законодательству участниками контроля качества в российском здравоохранении являются:
медицинские учреждения; органы управления здравоохранением;
государственные медицинские образовательные учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование; фонды обязательного медицинского страхования;
страховые медицинские организации; исполнительные органы Фонда социального страхования; лицензионные комиссии; профессиональные медицинские ассоциации;
органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; органы государственного пожарного надзора; государственная инспекция по охране труда;
Госстандарт России и его территориальные органы; Госкомитет по антимонопольной политике и его территориальные органы; страхователи; общественные объединения потребителей.
Таким образом, созданная в нашей стране в середине 1990-х годов единая система управления качеством медицинской помощи включает две
основных подсистемы: систему ведомственного и систему вневедомственного контроля.
8.2.1. Организация контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения
Вобщей системе управления качеством медицинской помощи особо важное значение придается ведомственному контролю. Он является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг и осуществляемым органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.
Целью проведения ведомственного контроля является совершенствование качества медицинской помощи, выявление ошибок и нарушений в действиях врачей, анализ причин и их устранение, оценка полноты и эффективности использования имеющихся ресурсов.
Всоответствии с поставленной целью основными задачами ведомственного контроля являются:
раннее выявление и предупреждение возникновения врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи, своевременное их устранение;
снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента или возникновения нового патологического процесса; рациональное использование всех видов ресурсов здравоохранения;
обеспечение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения;
обеспечение безопасности работы медицинского персонала. Основными функциями ведомственной системы контроля являются:
оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинского учреждения (контроль структурного компонента качества медицинской помощи);
экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (контроль технологического компонента качества медицинской помощи);
расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность ме-дицинской помощи, а также изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества результата);
выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие на процесс оказания помощи и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи; 
подготовка рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
выбор наиболее рациональных управленческих решений, проведение опера-тивных корректирующих воздействий и контроль за их реализацией.
Организационная структура ведомственной системы контроля качества представлена органами управления здравоохранением и лечебнопрофилактическими учреждениями. Осуществление контроля качества является функциональной обязанностью должностных лиц системы здравоохранения.
На уровне органа управления здравоохранением контроль осуществляют:
главные штатные и внештатные специалисты; клинико-экспертные комиссии.
В медицинских учреждениях функции контроля выполняют:
заведующие отделениями (первая ступень экспертизы);
заместители руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, ле-чебной работе, по амбулаторно-поликлинической помощи и др. (вторая ступень экспертизы);
клинико-экспертные комиссии учреждений (третья ступень экспертизы). Управление процессом контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет клинико-экспертная комиссиия (КЭК) и входящие в ее состав: комиссия по экспертизе временной нетрудоспособности (КЭВН), лечебно-контрольная комиссия (ЛКК), комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ). Клинико-экспертная комиссия организует коллегиальное обсуждение и принятие решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности, профессиональной пригодности и т.д. КЭК проводит оценку состояния и использования кадровых ресурсов, материально-технического и финансового обеспечения, организует изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг и разрабатывает предложения по улучшению организации дела, а также разрешает конфликтные ситуации, проводит разбор жалоб и претензий пациентов, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. Контроль технологического компонента качества медицинской помощи проводится по законченным случаям лечения на основе анализа первичной медицинской документации (медицинской карты амбулаторного пациента, истории болезни, истории родов и др.). При необходимости проводится очная экспертиза. Комиссию возглавляет заместитель главного врача по
клинико-экспертной работе. Заседания комиссии проводятся ежемесячно.
Обязательному контролю подлежат:
летальные исходы; впервые выявленные онкологические заболевания в поздних стадиях;
внутрибольничные инфицирования и осложнения, послеродовые осложнения; 
первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
434
многократная госпитализация по поводу одного заболевания в течение года; нарушение сроков лечения;
расхождение диагнозов; смерть на дому лиц трудоспособного возраста;
жалобы пациентов и/или их родственников.
Выборочному контролю подлежат все прочие случаи оказания медицинской помощи методом ―случайной‖ выборки. В течение месяца заведующие подразделениями проводят экспертизу не менее половины всех законченных случаев лечения. Заместители главного врача по соответствующим службам проводят не менее 30 50 экспертиз в течение квартала. Каждый случай экспертной оценки 1-го уровня (заведующими отделениями) регистрируется в ―Журнале экспертной оценки оказания медицинской помощи‖ с указанием номера амбулаторной карты или истории болезни, ФИО врача, выявленных дефектов. По окончании отчетного периода заполняется протокол экспертизы качества в отделении. На каждый случай экспертной оценки заместителями главного врача по соответствующим службам (2-й уровень экспертизы) заполняется ―Карта оценки качества медицинской помощи‖. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью проводится ежемесячно с помощью анкетирования. Результаты оценки качества медицинской помощи дополняются расчетом и анализом показателей деятельности медицинского учреждения.
Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.
Таким образом, ведомственная система контроля качества осуществляет экспертизу всех трех компонентов качества медицинской помощи и представляет собой основной вид контроля, осуществляемый непосредственно самими исполнителями медицинских услуг. Структурный и технологический компоненты качества медицинской помощи обеспечиваются органами управления здравоохранением, которые регламентируют деятельность сети медицинских учреждений и условия их функционирования. К сожалению, действенные механизмы обеспечения качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении до сих пор остаются окончательно не сформированными.
8.2.2. Организация процедуры вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
Создание вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи является принципиально новым явлением в практике отечественного
здравоохранения. Ее формирование стало одним из важнейших направлений
вкомплексе системных преобразований, проводимых на протяжении последних 20 лет в рамках осуществляемой в стране реформы здравоохранения. За прошедший период вполне определились сложившиеся
вэтой области проблемы, что позволяет выделить приоритетные направления по дальнейшему совершенствованию организации дела.
Целью вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав застрахованных пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.
Основными задачами вневедомственной системы контроля являются:
оргнизация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств обязательного медицинского страхования;
повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
Функциями вневедомственной системы контроля качества являются: 
оценка возможностей учреждений здравоохранения по обеспечению
требуемого уровня качества медицинской помощи; 
проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями
здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, а также между страхователем и страховщиком;
контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
анализ результатов оказания медицинской помощи, в том числе изучение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
Организационная структура вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи включает учреждения и организации, не входящие в систему здравоохранения. Действующей нормативной базой
определен перечень функциональных обязанностей каждого из участников вневедомственного контроля: фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, исполнительных органов Фонда социального страхования, лицензионных комиссий, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователей, общества защиты прав потребителей.
В соответствии с законом ―О медицинском страховании граждан в РФ‖ (1991) главной целью деятельности территориальных фондов ОМС является реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Согласно Положению о территориальном фонде ОМС основными задачами фонда являются обеспечение реализации закона ―О медицинском страховании граждан в РФ‖ и предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС. В соответствии с поставленными задачами в функции территориального фонда ОМС
входит:
разработка и утверждение на территориальном уровне основополагающих законодательных документов в области обязательного медицинского страхования: Правила обязательного медицинского страхования, Положение о порядке оплаты медицинских услуг, Положение о контроле качества медицинской помощи;
осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, и установление соответствия оплаты медицинской помощи ее объему и качеству.
Выполнение контролирующих функций обеспечивается проведением экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с законодательно установленной компетенцией каждого из участников вневедомственного контроля качества.
Компетенцией страховой медицинской организации является:
организация и осуществление |
согласно заключенным |
договорам |
обязательного и добровольного |
медицинского страхования |
контроля |
качества, объема и сроков оказания медицинской помощи |
штатными |
экспертами, а также путем |
привлечения на договорной основе |
внештатных специалистов, входящих в регистр экспертов; |
определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования 
территориальной программе ОМС, с правом частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг;
предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; 
информирование органов управления здравоохранением, лицензионных комиссий о выявленных в процессе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;
участие в разработке тарифов на медицинские услуги, в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
обращение в установленном порядке в лицензионные комиссии с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии; 
перезаключение договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случае
выявления |
неоднократных и серьезных нарушений в оказании |
медицинской помощи застрахованным. |
В компетенцию исполнительных органов Фонда социального страхования входит:
осуществление контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении случаев:
а) временной нетрудоспособности, превышающих средние показатели; б) заканчивающихся выходом на инвалидность; в) несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.
Компетенция лицензионных комиссий включает:
контроль за безопасностью медицинских услуг и определение их соответствия установленным стандартам;
контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
выдача лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам.
Компетенцией профессиональных медицинских ассоциаций
является:
участие в формировании регистра экспертов; организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой
гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами ассоциации;
разработка стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;
участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.
В компетенцию страхователя входит:
контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования; получение сведений об организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности; 
получение сведений о состоянии медицинской помощи застрахованным и
информирование застрахованных о результатах экспертной оценки качества медицинской помощи и мерах по ее улучшению;
перезаключение договоров медицинского страхования в случае неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Компетенцией общества защиты прав потребителей является:
изучение общественного мнения о качестве медицинской помощи; информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;
защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
Согласно действующей нормативной базы основными причинами проведения вневедомственного контроля качества служат:
а) для страховых медицинских организаций:
жалобы пациентов и/или страхователей на качество медицинской помощи; неблагоприятный исход заболевания, связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
несоответствие представляемых на оплату счетов территориальным медико-экономическим стандартам или территориальной программе ОМС; 
наличие многочисленных дефектов при оказании медицинской помощи от-
дельными специалистами, подразделениями, учреждениями;
б) для исполнительных органов Фонда социального страхования:
представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;
сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспособности, сроках направления на медико-социальную экспертизу;
в) для лицензионных комиссий:
проведение лицензирования юридических и физических лиц; обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий.
8.2.2.1. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС
Ведущая роль в системе вневедомственного контроля качества принадлежит страховым медицинским организациям (СМО), а в случае их отсутствия 
территориальным фондам ОМС, осуществляющим контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Вневедомственный контроль качества проводится на основании договора на оказание лечебнопрофилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между страховщиком и учреждением здравоохранения. Контроль осуществляют штатные и внештатные медицинские эксперты на основе анализа медицинской документации при наличии соответствующего
439
допуска к сведениям, составляющим врачебную тайну (приказ ФФОМС от 25.03.1998 года № 30 ―О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну‖).
Процесс оценки качества медицинской помощи включает проведение процедуры контроля и экспертизы. Под контролем качества [31] понимается деятельность, направленная на сопоставление полученных результатов и характеристик с установленными стандартами; под экспертизой качества 
проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов [79].
Контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый страховыми медицинскими организациями, включает проведение первичного экспертного контроля соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, и экспертизу качества медицинской помощи. Первичный экспертный контроль проводится штатными специалистами (организаторами здравоохранения) страховщиков сплошным методом по данным предъявленных к оплате счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь. Содержание первичного экспертного контроля
заключается в проверке: правильности оформления счетов;
идентификации принадлежности застрахованных данному страховщику; соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования;
обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости медицинской помощи.
При необходимости уточнения информации штатный специалист СМО проводит анализ индивидуальных счетов (карт выбывшего из стационара, талонов амбулаторного пациента) и первичной медицинской документации (истории болезни, амбулаторных карт) непосредственно в учреждении здравоохранения. По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления нарушений оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. Результаты первичного контроля являются основанием для проведения в учреждении здравоохранения экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в учреждениях здравоохранения штатными и внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется ―Карта оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности‖.
Выделяют плановые (выборочные) и целевые экспертизы качества медицинской помощи. Плановой является экспертиза определенной
совокупности случаев медицинской помощи, отобранных при первичном экспертном контроле. Плановые экспертизы в каждом учреждении здравоохранения проводятся не реже одного раза в год в периоды, определенные планом проверок. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля и доводится до сведения всех медицинских учреждений. Плановой экспертизе подлежат не менее 3% случаев оказания медицинской помощи в стационаре и 1% законченных случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Основными причинами проведения целевой экспертизы являются:
необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае запросов территориальных фондов и страховых медицинских организаций;
письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в учреждении здравоохранения.
На время проведения экспертной проверки руководство учреждения здравоохранения обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы. Для проведения углубленного анализа эксперт может использовать архивную медицинскую документацию в течение 10 дней.
Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной ФФОМС ведомственной статистической отчетностью (приказ ФФОМС от 06.05.1999 года № 42 ―Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности № ПГ‖). К сожалению, анализ данных формы № ПГ, в частности, по Московской области за 2003 2007 гг. свидетельствует об отсутствии тенденции к улучшению качества медицинской помощи [21]. Этот вывод подтверждается ростом доли выявляемых по результатам вневедомственной экспертизы дефектов КМП с 15,1% до 17,6% с одновременным увеличением (почти в 10 раз) общей суммы удержания средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг (с 30 млн. до 285,9 млн. рублей).
Таким образом, согласно законодательству страховые медицинские организации осуществляют контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Лицензионные комиссии и профессиональные медицинские ассоциации контролируют структурный и технологический компоненты качества. Участие страхователей и общественных объединений потребителей в контроле качества медицинской помощи является весьма ограниченным и недостаточно конкретизированным. Вместе с тем отсутствие четкого разграничения функций между участниками контроля, несовершенство используемых средств и механизмов контроля чрезвычайно затрудняет эффективное проведение контроля качества в здравоохранении. В таких условиях обеспечение надлежащего качества медицинской помощи является трудно выполнимой задачей.
