Организация стоматологической помощи в РФ

СМО не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

СМО организуют свою деятельность на некоммерческой основе, вправе одновременно проводить ОМС и ДМС, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

Деятельность СМО в системе ОМС строится на основании следующих договоров:

1.Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемые с медицинскими организациями;

2.Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый с ТФОМС.

СМО вправе:

1) принимать участие в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ;

2) участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получать вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

5) привлекать экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены Федеральным законом.

Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС определяются ТФОМС.

Собственными средствами СМО в сфере ОМС являются:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС; 2) 30 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими

организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) 30 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 50 % сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

5) 10 % средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

6) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей

372

31 настоящего Федерального закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Лицензия на право осуществления деятельности по медицинскому страхованию выдается органом страхового надзора – Федеральной службой страхового надзора РФ (ФССН) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страхователи Страхователями в системе ОМС являются:

- для работающих граждан:

1)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим

лицам:

а) организации; б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

- для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов РФ.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей работающих граждан осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда РФ. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей неработающих граждан осуществляются территориальными фондами ОМС.

Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей

иуплатой им страховых взносов на ОМС.

Страхователь обязан:

1)регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2)своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские организации в системе ОМС

К медицинским организациям в системе ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

1)организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в

373

сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС строится на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной ОМС.

Медицинские организации обязаны:

1)бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

2)вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3)предоставлять СМО и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4)предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом ОМС;

5)использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

6)размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7)предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Медицинские организации имеют право:

1)получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

всоответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС;

2)обжаловать заключения СМО и территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оплата медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями, осуществляется по тарифам или финансовым нормативам.

При этом тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС утверждаются

374

государственного управления субъекта РФ, профессиональной медицинской ассоциации, СМО.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Гражданин как субъект системы ОМС

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах»:

1)работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2)самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3)являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4)являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающие

врайонах Севера, Сибири и Дальнего Востока России, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5)неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения

пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных

учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

375

ж) иные не работающие по трудовому договору, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Согласно ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

застрахованные по ОМС имеют право на:

1)бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2)выбор СМО путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3)замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз

втечение календарного года путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4)выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6)получение от территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7)защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8)возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9)возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10)защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные лица обязаны:

1)предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2)подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;

3)уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4)осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой

376

застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр СМО, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис ОМС. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) СМО, такое лицо считается застрахованным той СМО, которой он был застрахован ранее.

Сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно направляются территориальным фондом ОМС в СМО, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным. Страховые медицинские организации:

1)в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда ОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;

2)обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;

3)предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Вопросы для повторения и обсуждения

1.Каково место ОМС в системе социального страхования населения?

2.Назовите принципы ОМС.

3.Кто входит в состав субъектов и участников системы ОМС?

4.Каковы особенности управления финансовыми средствами в системе ОМС? В чем отличие деятельности фондов ОМС от аналогичной деятельности других внебюджетных фондов?

5.Каковы права и обязанности СМО?

377

6.Кто является страхователем работающего населения? Кто является страхователем неработающего населения?

7.Какие медицинские организации могут работать в системе ОМС?

8.Каковы права граждан в системе ОМС?

Тестовые задания

Выберите ОДИН правильный ответ.

1. В СИСТЕМЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ ФИНАНСИРУЕТСЯ: а) медицинская помощь, оказанная гражданину,

независимо от ее объема и качества; б) качественная медицинская помощь, оказанная гражданину в рамках

программы государственных гарантий; в) качественная медицинская помощь, фактически оказанная гражданину,

независимо от ее объема; г) медицинское учреждение, независимо от количества фактически

пролеченных больных и качества оказания медицинской помощи.

2. В ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ ПРЕОБЛАДАЮТ НОРМЫ:

а) гражданского права; б) административного права;

в) финансового права; г) международного права.

3. К ЧИСЛУ ПРИНЦИПОВ ОМС ОТНОСИТСЯ:

а) «больной ничего не платит»; б) «здоровый платит за больного»; в) «каждый платит за себя»;

г) «богатый платит больше».

4. К ЧИСЛУ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОМС НЕ ОТНОСИТСЯ:

а) гражданин; б) медицинское учреждение;

в) фонд обязательного медицинского страхования; в) фонд обязательного социального страхования.

5. СТРАХОВАТЕЛЕМ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) фонд обязательного медицинского страхования; б) юридическое лицо, созданное для осуществления страховой

деятельности и получившее лицензию на осуществление страховой деятельности;

в) лечебно-профилактическое учреждение;

378

г) юридическое или физическое лицо, заключившее договор ОМС.

6. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕМ ПО ДОГОВОРУ ОМС ЯВЛЯЕТСЯ: а) фонд обязательного медицинского страхования;

б) страховая медицинская организация; в) лечебно-профилактическое учреждение; г) гражданин.

7. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС СОЗДАЮТСЯ: а) Правительством РФ;

б) Министерством здравоохранения и социального развития РФ; в) Федеральным фондом ОМС;

г) органами государственной власти субъектов РФ.

8. НА КАКОЙ СУБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЗЛОЖЕНЫ ОБЯЗАННОСТИ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ НА ОКАЗАНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

а) страхователь; б) застрахованный;

в) страховая медицинская организация; г) фонд обязательного медицинского страхования.

9. СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ ПО ДОГОВОРУ ОМС ПРИЗНАЕТСЯ: а) факт заболевания застрахованного;

б) факт обращения застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС; в) факт обращения застрахованного в медицинскую организацию с целью прохождения медицинского освидетельствования;

г) факт обращения застрахованного в медицинскую организацию с целью прохождения медицинского осмотра.

10. ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ НА СРОК:

а) не менее 1 года; б) не менее 2 лет; в) не менее 3 лет; г) не менее 5 лет.

11. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

а) по дифференцированным подушевым нормативам; б) путем оплаты счетов, выставляемых страховой медицинской организацией.

379

1)срочной госпитализации по жизненным показаниям;

2)срочной госпитализации по эпидемическим показаниям;

3)при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;

4) при плановой госпитализации с целью обеспечения

постоянного ухода за больными.

16.СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОСТОЯНИЯХ, ВЫЗВАННЫХ:

1)внезапными заболеваниями;

2)обострениями хронических заболеваний;

3)несчастными случаями, травмами, отравлениями;

4)осложнениями беременности и при родах.

17.К ЗАДАЧАМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС ОТНОСИТСЯ:

1)обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС;

2)оплата услуг, оказанных медицинскими учреждениями застрахованным в рамках базовой программы ОМС;

3)создание условий для выравнивания объема и качества

медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

4) взимание страховых взносов на ОМС со страхователей неработающего населения.

18. В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОМС ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБЯЗУЕТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ У ПОСЛЕДНЕЙ ЗАКЛЮЧЕННЫХ:

1)договоров ОМС;

2)договоров на оказание медицинских услуг по ОМС;

3)договоров на предоставление лечебно-профилактической

помощи по ОМС; 4) договоров на оказание платных медицинских услуг.

Каждый последующий вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «ПОТОМУ ЧТО».

Сначала определите верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите верна или нет причинноследственная связь между ними.

381