5_kurs

смещает паренхиму органа, стремясь в каком-нибудь отделе выйти на его поверхность. Рост ее, в отличие от альвеококка, экспансивный, но эхинококк, как и альвеококк, может давать метастазы в другие органы. Средняя продолжительность жизни кисты составляет 10-20 лет, после чего может наступить ее гибель и нагноение.

Эхинококк распространен повсеместно, чаще встречается в районах с развитым скотоводством, в сельской местности, где население больше контактирует с природой.

Клиника: Первая стадия носит название бессимптомной. В этой стадии диагноз может быть поставлен случайно при обследовании больного или во время операции по поводу другого заболевания.

Вторая стадия -Натяжене, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы. Больные жалуются на тупые или более интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье.

При эхинококкозе встречается аллергический синдром. Клинически он проявляемся возникновением кожной сыпи в виде крапивницы, кожного зуда; диспептическими жалобами: тошнота, рвота, отрыжка. При объективном обследовании выявляется увеличение печени, чаще правых отделов, или, при множественных кистах, всех размеров органа.

При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. При пальпации определяется увеличение печени. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую поверхность и полусферическую форму, обычно плотноэластической консистенции. Реже определяется симптом флюктуации. Пальпация безболезненна, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. При поколачивании над областью расположения кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Для его выявления на область «опухоли» нужно положить II, III и IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которая возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в полости кисты.

Третья стадия Наиболее часто среди осложнений эхинококка печени встречается нагноение эхинококковой кисты. У

больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40-4 ГС и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может развиться септическое состояние. Возможен прорыв гнойника в плевральную или брюшную полости, забрюшинную или околопочечную клетчатку. В более редких случаях нагноившаяся киста опорожняется наружу или в один из соседних полых органов — желудок, кишку, бронх.

Крайне тяжелым осложнением является разрыв неинфицированной эхинококковой кисты. Обычно это происходит при поверхностно расположенных кистах с истонченными стенками. Нередко разрыву кисты способствует легкая травма. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Данное осложнение сопровождается развитием

коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением размеров прощупываемого ранее образования. Иногда последнее вообще перестает определяться. Реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость в одних случаях проявляемся зудом кожи и сыпью в виде крапивницы, в других — анафилактическим шоком, который может привести к смертельному исходу. Диссеминация эхинококковых кист в последующем, как правило, приводит к развитию эхинококкоза брюшной полости, при котором необходимы многочисленные повторные операции.

Диагностика: Клинико-лабораторные исследования: увеличение числа эозинофилов,повышение СОЭ. Иммунологические исследования: внутрикожная аллергическая реакция Кацони с эхинококковым аллергеном; . Реакция латекс-агглютинации. Рентгенологическое исследование. Компьютерная томография.УЗИ. Радиоизотопное гепатосканирование. Селективная ангиография. Лапароскопия Дифференциальная диагностика: необходимость дифференциации от осложненными, травматическими, малигнизированными кистами. Альвеококковое поражение печени,цистаденомы, первичном раке печени Методы хирургического лечения: Операция состоит в удалении кисты. В отдельных случаях

эхинококкэктомию удается осуществить без вскрытии ее полости (идеальная эхинококкэктомня). В большинстве случаев кисту пунктируют толстой иглой или троакаром (предварительно принимая все меры для предупреждения обсеменении), с помощью отсоса удаляют содержимое, в том числе сколексы

и дочерние пузыри, а затем вскрывают фиброзную капсулу и извлекают обе оболочки кисты. Полость фиброзной капсулы обрабатывают 2% раствором формалина в глицерине, а затем ушивают швами изнутри (капитопаж но Дельбе) или облитерируют путем склеивания ее стенок. При малоподатливых стенках полость тампонируют сальником на ножке или свободно лежащими остатками фиброзной капсулы, фиксируя их вворачивающими швами извне. Если в остаточную полость открывается желчный проток, он должен быть предварительно ушит. При нагноившихся кистах остаточную полость следует дренировать. Операцию марсупиализации (вшивание стенок кисты в рану брюшной стенки) используют в исключительных случаях, так как это сопровождается длительным нагноением полости, образованием гнойных и желчных свищей. Удаление эхинококковых кист печени вместе с фиброзной каисулой, как и резекция органа вместе с невскрытой кистон, несмотря на радикальность, себя не оправдало в связи со сложностью, большой травматичностью вмешательства и высокой послеоперационной летальностью. При множественных кистах печени, а также при сочетанных поражениях с другими органами хирургическое лечение может проводиться в два или несколько этапов. В случаях как истинных (повторная инвазия паразита), так и ложных (кисты, оставшиеся во время операции незамеченными) рецидивов необходимы повторные вмешательства. После удаления всех эхинококковых кист наступает полное выздоровление.

Билет 27-3

3.Ситуационная задача.

Убольной 38 лет, обнаружен рак правой молочной железы II-Б стадии. Дайте расшифровку данной стадии.

Как лечить больную?

Расшифровка T3N0M0 или T2N1M0. Лечение: Мастэктомия по Холстеду.

Билет 28-1

1). Неспецифическая эмпиема плевры. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Эмпиема плевры – патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующих активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспалительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщенности протеолитических и ингибиторных систем. (Неспецифическая эмпиема - по характеру возбудителей- стафил-к, дипло-к…)

Этиология и патогенез. Попадание инфекц. в плеврал. полость у 90% больных возникает в связи с воспол процессом в легк (пневмония, абсцесс, нагноен бронхоэктаз) бурное развитие при прорыве абсцесса в плеврал пол.

Клиника. высок Т тела (до 38-39С и выше), слабость, недомогание, повышен потоотделение, бледностью, цианоз слизистых оболочек и тахикардия. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель (при налич бронхоплеврального свища кашель с мокротой отделен усил лежа на здоров боку), боль в соответствующей половине грудной клетки и понижение массы тела. Основные синдромы Интоксикационный. Одышки.

Физикально: жидкость в плевральной полости. Лабораторно: признаки воспаления. УЗИ: жидкость в плевральной полости. Рентгенологически: гомогенное затемнение плевральной полости. Пункционно: гнойный эксудат. Диагностика Жалобы .Анамнез заболевания. Объективное обследование больного. Данные лабораторного обследования. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Микробиологическое исследование плеврального экссудата. Цитологическое исследование плеврального экссудата. Исследование системы гемостаза.

Схема лечения эмпиемыплевры

Антибактериальная терапия.

Трансторакальная эвакуация гнойного содержимого из плевральной полости (пункция, дренирование). Деблокирование микроциркуляции.

Коррекция нарушений протеолитических систем крови и плеврального экссудата. Коррекция нарушений функционального состояния поли- и мононуклеаров.

Коррекция волемических нарушений. Дезинтоксикационная терапия.

Устранение нарушений функционального состояния важнейших жизнеобеспечивающих систем. Противовоспалительные средства.

Ликвидация остаточной плевральной полости. Респираторная поддержка.

1). Антибактериальная терапия/лечение основного заболевания и осложнений. 2).Эвакуация гноя из плевральной полости: Пункционное ведение плевральной полости (при положительной клинической динамике). Дренирование плевральной полости (пассивный при гнойном плеврите, активный при пиопневмотораксе). Постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости 3). Детоксикационная терапия:

а)инфузионная терапия (растворы глюкозы, растворы кристаллоидов, гемодез, реополиглюкин); б) лечебный плазмаферез; в)переливание нативной, замороженной плаз

мы, протеина, альбумина.

4). Коррекция гемостаза, особенно при выражен ных проявлениях ДВС-синдрома: а)применение антиферментных препаратов

(контрикал, гепарин, гордокс и др.); б)переливание замороженной (лечебной) плаз мы с целью дотации антитромбина-Ш и других факторов.

5). Заместительная терапия: а)переливание белковых препаратов для ликвидации гипопротеинемии и диспротеинемии; б)переливание консервированной крови при анемии ниже 80 г/л;в) витаминотерапия.

6). Препараты, улучшающие реологические свова крови (реополиглюкин, гемодез, трентал, курантил, никотиновая кислота и др.).

Билет 28-2

2). Рак толстой кишки. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и методы хирургического

лечения рака сигмовидной кишки.

Сочетание нескольких неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются диета, внешняя среда, хронические заболевания толстой кишки и наследственность. Роль диетических факторов в патогенезе рака толстой кишки находится в центре внимания многих исследователей. Колоректальный рак чаще наблюдается в областях, где в диете преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака толстой кишки в сельской местности и в странах с традиционной растительной диетой (Индия, Центральная Африка) демонстрирует роль растительной клетчатки в профилактике рака толстой кишки. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли.

Определенную роль в патогенезе рака толстой кишки играет наследственность. Лица первой степени родства с больными колоректальным раком имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и наличие злокачественных опухолей других органов. Такие наследственные болезни, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Тюрко, сопровождаются высоким риском развития рака толстой кишки. Если не удалять у таких больных полипы толстой кишки или саму кишку, то почти у всех из них развивается рак, иногда появляется сразу несколько злокачественных опухолей.

Рак толстой кишки развивается в соответствии с основными законами роста и распространения злокачественных опухолей, т. е. относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органо- и гистотипичного строения, уменьшение дифференцировки ткани. В то же время имеются и свои особенности. Так, рост и распространение рака толстой кишки происходят относительно

медленнее, чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки более чем на 2—3 см от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местнораспространенных опухолей без отдаленного метастазирования.

В свою очередь отдаленное метастазирование так же имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и (гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности легкого.

Особенностью рака толстой кишки является довольно часто встречающийся его мультицентрический рост и возникновение одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) нескольких опухолей как в толстой кишке, так и в других органах.

Клиника.

Наиболее характерными симптомами рака толстой кишки являются кишечное кровотечение, нарушение стула, боль в животе и тенезмы.

Кишечное кровотечение, примесь крови к стулу или наличие скрытой крови отмечаются практически у всех больных раком толстой кишки. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь более характерна для левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины обычно наблюдается скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью.

Нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, характерно для поздних форм рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Иногда рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей срочного оперативного вмешательства.

Диагностика.

Алгоритм диагностики рака толстой кишки:

анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок);

• клиническое исследование;, пальцевое исследование прямой кишки;, ректороманоскопия;, клинический анализ крови;, анализ кала на скрытую кровь;, колоноскопия;, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);, ультразвуковое исследование органов живота и малого таза;, эндоректальное ультразвуковое исследование;, биопсия обнаруженной опухоли.

Лечение.

Основным методом лечения рака толстой кишки остается радикальное удаление опухоли и зоны ее регионарного лимфогенного метастазирования. Общими принципами хирургического лечения рака толстой кишки являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естественным путем.

Хирургическое лечение рака сигмовидной кишки кишки. При раке верхней трети левая гемиколонэктомия , стредней трети резекция сигмовидн киш, нижнее трети с распространением на ректосигмоидный переход – передняя резекция прям киш или опер Гартмана (формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо).

При осложнениях опухоли, срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 мес. по нормализации состояния больного.

Билет 28-3

Ситуационная задача.

Больной 47 лет поступил в торакальное отделение с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 37,50 . При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой – треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположенная в верхней его доли. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования уточнят диагноз? Какая лечебная тактика?

У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

Билет 29-1

1). Рак печени. Этиология. Клинические формы. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы хирургического лечение.

Рак печени.этиология-вирус гепат В,С и D,цирроз печени, параз инвазия, хим канцерогены, гепатотропные яды, микотоксины, добро пухоли, ген болезни и нарушения обмена веществ, радиационный фактор, другие факторы:- курениеалкоголь, противозачаточные средстватравма. Формы роста1УЗЛОВАЯ,

2 МАССИВНАЯ -массивная в виде одиночного узла -полостная -массивная с сателлитами 3.ДИФФУЗНАЯ -цирроз-рак печени 4.ВНУТРИПРОТОКОВЫЙ РАК.

ГистологияГепатоцеллюлярный рак, Холангиоцеллюлярный рак, Гепатохолангиоцеллюлярный рак, Недифференцированный.

КлиникаЛат (скрытый) период, Период клин проявлений, Термин период. Клинические варианты-

I.Неосложненный первичный рак печени.1.Бессимптомная, скрыто протекающая форма. 2.Рак с типичной клинической картиной: - гепатомегалическаяжелтушная - асцитическая – лихорадочная 3.Раковая токсемия

4.Рак с атипичной клинической картиной: Маскированная: - легочная форма - мозговая - сердечная - костнаяабсцессоподобная - острая абдоминальная 5.Рак-цирроз.а) с преобладанием симптомов цирроза б) с преобладанием симптомов рака.

II.Осложненный первичный рак печени.1Спонтанный разрыв. 2.Кровотечение:а) в брюшную полость; б) внутриорганное (гемобилия).

3Портальная гипертензия.

4.Желтуха .

Диагностика-общ клин, Узи, Кт, МРТ,радионукл диагн, ангиография, лапороскопия, пункционная биопсия. определение окомаркеров при рецидиве.

Дифф диагност-1.Очаговые поражения печени: -метастатический рак печени-доброкачественные опухоли (гемангиома)-гепатома-кисты печени: паразитарные (альвеококкоз, эхинококкоз), непаразитарные

2.Диффузные поражения печени: -хронические гепатиты, - циррозы.Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли To – первичная опухоль не определяется, T1 - солитарная опухоль без инвазии сосудов, T2 - солитарная опухоль с инвазией сосудов или множественные опухоли _<5 см в наименьшем измерении, T3 – множественные опухоли >5 см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной вены или печеночной, T4 – опухоль(и) с прямым распространением на прилежащие органы, другие чем желчный пузырь или с перфорацией висцеральной брюшины.

Лечение -Оперативное лечение (гемигепатэктомия)

Лекарственная терапия:- химиотерапиягормонотерапия, Лучевая терапия, Трансплантация печени. I.Радикальные операции.1.Резекция печени:а) правосторонняя гемигепатэктомия;

б) правосторонная расширенная гемигепатэктомия; в) левосторонняя гемигепатэктомия; г) левосторонняя расширенная гемигепатэктомия;

д) левосторонняя кавальная лобэктомия – иссечение левой «классической» доли. 2.Тотальная гепатэктомия с ортотопической пересадкой печени.

II.Паллиативные операции.Резекция печени любого типа с заведомым оставлением метастазов в самой печени или других органах (санационная). Деартериализация печени: а) перевязка печеночной артерии; б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.

Операции, направленные на ликвидацию осложнений: а) операции при распаде, разрыве и кровотечении; б) желчеотводящие операции при механической желтухе

Билет 29-2

2). Рак молочной железы. Факторы риска. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

Классификация факторов риска развития рака молочной железы I. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

а) менструальная, половая, детородная, лактационная функции:

б) гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

а) ожирение; б) гипертоническая болезнь;

в) сахарный диабет пожилых; г) атеросклероз; д) заболевание печени;

ж) заболевание щитовидной железы (гипотиреоз); з) дисгормональные гиперплазии молочных желез.

III. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):

а) РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); б) молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье);

в) синдромы: - РМЖ + опухоль мозга, - РМЖ + саркома, - РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз, -SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры надпочечников;

г) раково-ассоциированные генодерматозы: - болезнь COWDEN – множественные трихилемы кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ; - болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодермоз + РМЖ.

IV. Экзогенные факторы: а) ионизирующая радиация; б) курение;

в) химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей; г) избыточное употребление животных жиров; высококалорийная диета.

Клиника: Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа).Морщинистость кожи над опухолью, По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом "умбиликации" Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам.

Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Д и ф ф у з н ы е формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри-кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы.

Диагностика первичного рака молочной железы.

Клиническая диагностика: анамнез осмотр молочной железы пальпация молочной железы Маммография молочных желез.

УЗИ молочных желез.

Цитологическая и трепанобиопсическая диагностика. Диф.диагностика:1мастопатии 2фиброаденома 3липома 4липогранулема 5саркома

Билет 29-3

Ситуационная задача.

Больной 47 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сухой кашель, выраженную одышку, боли в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Температура тела – 38,30 , лейкоциты крови – 11, 59 /л. Цианоз губ. Акроцианоз. Частота дыхания 26 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Положительный симптом «лопатки» слева. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенографии грудной клетки в двух проекциях – на прямой рентгенограмме нечетко виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой – выраженный ателектаз нижней доли. На фибробронхоскопии имеется сужение нижнедолевого бронха слева опухолью на 2/3 просвета, которая при контакте кровоточит. Биопсия. Гистологический диагноз: плоскоклеточный рак.

Дайте развернутый диагноз. Какое лечение показано больному?

ДЗ Центральный рак левого легкого, в нижнем долевом бронхе.Ателектаз нижн доли. Лобэктомия. Или пульмонэктомия.

Билет 30-1

1). Доброкачественные опухоли и кисты легкого. Этиология. Клиника. Диагностика,

дифференциальная диагностика. Лечение. Виды операций.

Доброк: А.центр опух (эндобронх, экстрабронх), Б.периферич опух (субплевральн , глубокие).

Гистология: А.эпителиальн опух ( аденомы, папилломы ), Б. нейроэктодерм (невриномы, нейрофибромы), В. Мезодерм ( фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы), Г. дизэмбриогенетические( гамартомы, тератомы ). Аденомаобраз из слизист бронхов, ( аденоид, базально-кл карцинома, карциноид, цилиндрома).Карциноид- разв-ся из низкодифф Кл Кульчинского из нейроэктодермальн происхожд-я, они вырабатывают – адреналин, серотонин, мелатонин+ полипеитид гормоны.АПУД-система. Папилломасост из соед стромы с многочисленными папиллярн выростами, покр-ми куб или метаплазир-ым многосл эпит-ем, лок-ся только в бронхах, внешний вид напоминает цв капусту. Гамартомапорок развития элементов мезо и эктодермы. Тератомаимеет вид кисты или плотной опух, лок-ся преимущ-но в верх доле левого легкого, растет медленно, почти никогда не малигнизир-ся. Фибромы- лок-ся в обоих легких, достигают 2-3см, но могут достигать больш размеров. Липомы: Лейомиомаразв из гладкомыш волокон, вход в состав стенки бронха или кров сосуда, имеет выраженную капсулу. Добр гемангиоэндотелиомачаще у детей, распол-ся в глубине паренхимы тк легкого. Добр гемангиоперицитомаплотный четко огранич узел красного цв. Фиброзная гистиоцитомавстре редко, возник на фоне длительно сущ воспал проц. Плазмоцитарная гранулемачетко очерченное образ, воз на фоне наруш белкового обмена.

Клиника: центр опухбронхостенох 1-2ст, клапанный бронхостеноз, окклюзия бронха, периф опухбессимптом тече, началь клин проявления, выражен клин проявл. Осложненияпневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазия, абсцедирующ пневмония, компрессион синдром, кровотеч, малигнизация, метастазиров.

Лечение: зависит от вида опух, аденомаэто оператив лечение( сегменэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия в зависим-ти от размера), фибромыза ними нужно наблюдать, если начинают увеличся, то опер удаление, Кисты: врожденный, приобретенные. Истинные, ложные( нет эпит выстилки).А. Врожден:1. поликистоз

легких( кистозная гипоплазия лег), 2. микрокистозное легкое9 бронхиолярная эмфизема лег), 3.внутридолевая секвестрация, 4. добавочное кистозное лег, 5. гигантская киста у новорожд и детей раннего дет возр.

Б. Приобрет: 1. абсцесс, эхинококк, туб-я каверна, 2. пневматоцеле, 3. прогрессир-я эмфизематознобуллезная дистрофия лег( исчезающее лег Бурке, гигант эмфиземат киста), 4. эмфизематозная секвестрация, 5. буллезная эмфизема.

В. Дизонтогенетич: 1. солитарная бронхогенная киста лег, 2. гигантск бронхогенн киста у взр, 3. дермоидная, 4. солитарная бронхогенн кистаденома.

Лечениеесли киста небольш размеров, то лечат консервативно, при прорвавшейся кистедренирование. Диагностикарентгеногр в 2-х проек, томогр, КТ, УЗИ орг бр пол, мокрота, бронхоскопия.

Билет 30-2

2). Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика и хирургические методы лечение рака головки поджелудочной железы.

ПДЖ расположена забрюшинно на Ур-не 1-2 пояс позвонков.Различают головку, тело, хвост. Главный проток(вирсунгов) образуется из слияния мелких дольковых протоков. В головке вирсунгов проток соед-ся с добавочным. Кровоснабжение-ветвями панкреатодуоденальной артерией, котор снабжает кровью большую часть головки. Ветви верхней брыж артерии обеспечивают кровью головку и тело, а ветви селезеночной-тело и хвост. ПДЖ обладает внешнесекреторной и инкреторной функцией. Клиника головки:1)боль 2)чув-во тяжести в правом подреберье 3)похудание4)тошнота 5)нарушение стула 6)слабость 7) повыш утомляемость 8)кожный зуд. Желтушный период:1)стойкая интенсивная мех желтуха 2)мучительный кожный зуд 3)боли в правом подреберье или надчревной области 4)нарастает похудание, слабость 5) анорексия 6)рвота.

Клиника рака тела и хвоста ПДЖ: сильная постоянная боль в надчревной об-ти, быстрое прогрессирующее похудание, тромбозы вен, желтуха при распространении опухоли на головку или сдавлении протоков метастазами.

Диаг-ка:1)УЗИ 2)Рентген 3)КТ 4)МРТ 4)эндоск методы 5)радиоизотопное ис-е 6)ангиография 7)лапароскопия 8)информативные тесты.

Диф:1)заб-я желчевыводящих путей 2)доброкач опух ПДЖ 3)хр панкреатит.

Лечение. При раке головки поджелудочной железы выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию. Операция заключается в пересечении поджелудочной железы в области перешей-ка,

двенадцатиперстной кишки — в области ее перехода в тощую, желудка — в антральном от-деле и общего желчного протока — в дистальной части и удалении резецированной зоны одним блоком с последующим восстановлением непрерывности пищеварительной трубки. Большому числу больных изза запущенности процесса или тяжести общего состояния выполнение радикального вмешательства невозможно. Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. Эффективность лучевой и лекарственной терапии при раке поджелудочной железы крайне низка.

Билет 30-3

3). Ситуационная задача.

У больной 38 лет, три месяца назад появилось мокнутие соска и ареолы, изъязвление, покрытое корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из соска появляется гемморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы. О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как лечить больную?

Рак соска молочной железы ( Педжета). Обследованиясоскоб язвы, пункция подмышеч л/у с цитологией, УЗИ,. Определить гормонзав или нет ?. Если да, то лечение следует проводитьлучевая тер, операция+ кастрация, гормонотер. Если негормонзав, то химиотер, операция, химио-лучевая терапия. Операция по Модену. Лучевая локально.