5_kurs

Кисты диафрагмы: Первичные

1.Непаразитарные: дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тератоидные), бронхогенные, мезотелиальные

2.Паразитарные: эхинококковые, трихинеллезные, цистециркозные

II. Вторичные

1.Паразитарные

2.Посттравматические

Билет 4-1

1. Легочные кровотечения. Причины. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

Инфекционные заболевания: бронхит: острый и хронический;

-бронхоэктатическая болезнь;

-туберкулез;

-пневмония: вирусная, бактериальная (пневмококковая, стрептококковая и др.);

-абсцесс легкого;

-грибковые инфекции, включая мицетому.

-Новообразования

бронхогенный рак;

-доброкачественные опухоли легких (аденомы бронхов);

-метастазы опухолей (в частности, хориокарцинома, остеогенная саркома);

-опухоли трахей.

Сердечно-сосудистые заболевания митральный стеноз; - инфаркт легких;

-артериовенозный свищ легочной артерии;

-аневризма аорты;

-стеноз легочной артерии;

-синдром Эйзенменгера при сбросе слева направо;

-ранение легкого при переломе ребра, огнестрельных или проникающих ранах грудной клетки;

-ушиб легкого;

-вдыхание дыма или токсичных паров;

-аспирация желудочного содержимого;

-надрыв слизистой при длительном кашле;

-разрыв бронха.

Клиника:

Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков)

Одышка Боли в грудной клетке

Чувство значительной тревоги, страха за жизнь Слабость, головокружение, беспокойство Различные проявления дыхательного дискомфорта

Влажные хрипы со стороны поражения, позже с 2-х сторон Тахикардия Гипотония Тахипноэ

Диагностика:

Общий анализ крови (гем, эрит, тромб.) ОЦК

Общий анализ мокроты с микроскопией мазка Рентген в 2 проекциях

Фибробронхоскопия Консультация лор и стом КТ

Бронхиальная артериография Ангиопульмонография Аортография Торакоскопия

.Дополнительное обследование:

-коагулограмма;

-биохимические анализы сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевины, креатинина, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции;

-КЩР;

-группа крови, Rh-фактор;

-ЭКГ.

Бронхоскопия и ангиография – ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения.

Диф.Диагностика.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Кровотечение при заболеваниях лор-органов

Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов Тактика интенсивной терапии:

1-ая степень тяжести

1.Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – прямая и боковая. 2.ФБС.

3.Бронхиальная артериография:

-гемостаз: аминокапроновая кислота 150-200 мл; -викасол – 5-6 мл; -диуцифон – 5-6 мл;

-CaCl 10% - 10 мл;

-аскорбиновая кислота 5% - 15-20 мл; -сухая плазма.

4.Плановое оперативное вмешательство

2-ая степень тяжести

1.ФБС с клапанной бронхоблокацией.

2.Эндоваскулярная окклюзия.

3.Гемостаз.

4.Экстренное хирургическое лечение.

3-я степень тяжести

1.ФБС с клапанной бронхоблокацией

2.Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям)

Общее лечение:

1.Остановка кровотечения; 2.Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся

кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого;

3.Подавление мучительного кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения; 4.Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;

5.Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;

6.Борьба с анемией;

7.Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;

8.Повышение регенеративных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больных;

9.Улучшение общего состояния больных

I.Предупреждение асфиксии:

восстановление проходимости дыхательных путей возвышенное положение тела положение больного на больном боку

интубация трахей, аспирация излившейся крови нормализация газообмена:

-оксигенотерапия при гипоксии (PO2<60 мм.рт.ст., SaO2<90%);

-ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации. II.Остановка кровотечения:

консервативное лечение:

-медикаментозный гемостаз;

-гемотрансфузия по показаниям;

-управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической губкой, баллоном Фогарти, а так же электрокоагуляцией или аппликацией полимерами.

В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является бронхоблокация бронха.

1.Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двухили трехпросветного сердечного катетера.

2.Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий (показания):

-неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканья у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин;

-отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом;

-при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки.

3.Радикальные операции:

-сегментэктомия;

-лобэктомия;

-билобэктомия;

-пневмонэктомия;

-атипическая резекция легкого.

4.Паллиативные операции:

-перевязка легочной артерии;

-перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.

Билет 4-2

2. Рак пищевода. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и методы хирургического лечения.

Рак пищеводаэто злокачественное новообразование пищевода. развивается наиболее часто из эпителиальных клеток его слизистой оболочки (карцинома), реже наблюдается плоскоклеточный рак, редко – аденокарцинома, крайне редко – другие виды злокачественных новообразований.

Этиология (факторы способствующие развитию)

воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (твердая пища, табак, алкоголь) сидеропенический синдром кардиоспазм врожденный короткий пищевод дивертикул пищевода лейкоплакия рубцы, стриктуры.

в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздра­жения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо переже­ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возник­новению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4—7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертику­лами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрони­ческого пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возмож­ность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета;)

Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. После-ожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появ­ление у этих больных длительно не заживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание яв­ляются показанием к удалению рубцово-измененного пищевода. Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.

Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера—Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пище­вода. Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста­точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами­нов В2 и С.

В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведе­нием повторных биопсий для микроскопической диагностики.

Клиника:

Дисфагия(4 степени дисфагий) отрыжка проглоченной пищей обильное слюноотделение кровотечение осиплость голоса

поперхивание при глотании распирающие боли за грудиной после еды.

Диагностика:

рентгеноскопия и графия желудка и пищевода фибробронхоскопия фиброэзофагоскопия узи брюшной полости

узи шеи КТ средостения и органов грудной полости

МРТ средостения и шеи Эндосонография пищевода и желудка ПЭТ Морфологич. исследование.

Хирургическое лечение:

Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой. Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Она очень травматична, в последующем пациенты нуждаются в проведении реконструктивной пластики пищевода.

•Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.

•Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

Эндоскопические методы лечения

•Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

•Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находится в зоне наибольшей чувствительности используемого фотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

•Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

•Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными типами бужей

(медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами). Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

• Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли. Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия. Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моноили биполярным электродом. Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

• Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. В качестве протезов применяются трубчатые пластиковые протезы и металлические саморасправляющиеся стенты.

Грудной отдел пищевода. Радикальные операции: а) экстирпация пищевода с выведением желудочной и пищеводной стомы и последующей эзофагопластикой (операция Торека); б) резекция пищевода с внутригрудным пищеводо-желудочным анастомозом. Можно разделить: резекции при подходе через левую плевральную полость с анастомозом выше дуги, или ниже дуги аорты с использованием торакального или торакоабдоминального доступа. Та же операция через правую плевральную полость с предварительной мобилизацией желудка путем лапаротомии; в) резекция участка пищевода с анастомозом конец в конец; г) удаление пищевода через живот и со стороны шеи (операция А. Г. Савиных); д) инвагинация пищевода на шею с помощью зонда (Леви, Ах, Денк). Паллиативные операции: а) гастростомия; б) наложение обходного анастомоза пищевода с желудком, с кишкой; в) интубация пищевода (в опухоль вводится трубка так, как при интубации трахеи, и остается там до смерти больного). II. Операции при раках кардии и верхних отделов желудка. Радикальные операции: а) гастроэктомия, выполняемая чрезплевральным, торакоабдоминальным или чрезбрюшинным путем; б) резекция кардии с применением тех же трех доступов. Паллиативные операции: а) гастростомия; б) обходной анастомоз пищевода с желудком или кишкой; в) ваготомия и диафрагмотомия.

Билет 5-1

Дисгормональные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции.

Фиброзно-кистозная мастопатия-комплекс процессов,хар-ся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей мол.жел. с формированием ненормального соотношений эпителиального и соединительнотк. Компонента и обр-м в мол.жел.изменений фибр-го,кист-го и пролиф-ого хар-ра,которые частно,но не обяз сущ-ют.

Классификация: 1.диффузная фибр-кист. Б-нь -с преобл.железист.

-фиброзного -кистозного комп-та 2. узловая ф-к б-нь: - с пролиферацией

-с пролиферацией и атипией 3.фиброаденома молочной железы: -интраканаликулярная -пери -листовидная

-внутрипротоковая папиллома(б-нь Минца) 4.аденома

Клиника :-боли и набухание в мол.жел. усиливающ. В предменстр. Периоде -выделение из соска серозного типа,грязно-зеленоватого или бурого цвета.

-при пальпации определяется уплотнение в мол. Жел.,без четких контуров.не спаяно с кожей,болезненное.

-уплотнение в мол.жел. очаговое или диффузное. Диагностика:осмотр,пальпация,узи,маммография,пункция обр-я.

Дифференциальная диагностика:чаще со злок.опух. мол.жел.реже-сифилис,тб,кандидомикоз,мастит Лечение :-консервативное: витаминотерапия,тонизирующая т- я,седативные;микройодтерапия;гормонотерапия -хирургическое:при внутридольковой папилломе или очаговой мастопатиисекторальная резекция мол.жел. с cito-биопсией.

Билет 5-2

2.Портальная гипертензия. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и методы лечения.

Этиология и патогенез:ПГ рез-т обструкции венозного русла печени

N P в воротной вене 5-10 мм рт. Ст.,синдром развивается при Р больше 15 мм рт ст. К повышению давления в воротной вене ведут мех-мы:

1.увеличение сопротивления портальному току крови 2.увеличение объема портальной крови(н-р-при спленомегалии) Выделяют 3 периодав развитии ПГ:

1.-начальный(хар-ся снижением притока портальной крови в печень,что приводит к повышению сопротивления оттоку крови от воротной вены)

2-сформированной ПГ(усиление артериального притока и портального оттока 3-осложнений(снижение фк печени-асцит,кровотечение,холестаз,энцефалопатия)

Клиника:

1.классич. признаки: -асцит -желтуха -спленомегалия

-варикозное расширение вен пищевода -венозная коллатеральная сеть на передней брюш.стенке -расширение геммор.узлов 2.дополнит:

-ладонная эритема -гинекомастия -снижение мышечной массы -тремор -сосуд.звездочки

-отсут.оволосенения на лобке,атрофия яичек -энцефалопатия Диагностика:

-сывороточные ферменты(АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЩФ,ГГТП,(не)конъюгированный билирубин.,ПВ.ПТИ(дополнит:лейко и тромбо,эритроциты(снижены)) -фиброгастроскопия,биопсия печени,дуплекс,ангиография,измерение венозного Р,УЗИ с доплерографией,КТ,МРТ)

Лечение:

1.исключение факторов+питание9минералы,витамины,»-«соль 2.гемостатич.т-я(аминокапроновая к-та)

3.восст.ОЦК 4.фарм-е снижение портального Р (октреатид)

5.механическая тампонада пищевода(зонд Блекмора) Хирургическое лечение:

6.наложение портосист.шунтов для снижения венозного Р в портальной системе. 7.трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

Нешунтирующие опер:

-склеротерапия -лигирование вамрикозного узла -спленэктомия -коллатерализация

-абляция(прошивание варикозных вен)

Билет 6-1

Острая эмпиема плевры. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика. Современные принципы лечения.

Эмпиема плевры-патологический процесс ,обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента,инициир.активацию цитокиновой сети,преимущественно провоспалит.направленности, с развитием дисбаланса и разобщенности протеолитичесих и ингибиторных систем.

Классификация:

А. Первичные: 1. посттравматич

-проникающ.ранения гр.кл. -тупая травма гр.кл -торакоабдомин.ранения 2. послеопер.

-с бронх.свищом -без бронх.свища Б. Вторичные :

1.з-я орг.-в гр.кл(абсцесс и гангрена)

2.з-я орг-в брюш.пол. и забрюш пространства(поддиафрагм. Абсцесс) 3.метастатические эмпиемы плевры(флегмоны, остиомиелиты и др. гнойн процессы) В. Криптогенные эмпиемы с невыясненой этиологией По содержемому плевральной полости:

1.эмпиема плевры

2.пиопневмоторакс По характеру плеврального экссудата: 1.серозно-гн 2.серозно-фибрин 3.фибриноз 4.гнойный 5.гнилостный

6 с гемор.компонентом По характеру возбудителей 1.асептическая 2.неспецифич 3.анаэробная 4.специфич 5.смешанная По патогенетич.мех-му:

1.первичная(постравматич)

2.вторичная -связ. С патологией легких

-не связ.с патол. Легких По распространенности: 1.тотальная 2.распр.

3.огранич(верхуш,костальная,медиастинальная,диафрагм,междолевая) По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:

1 свободная

2.сегментированная

3.панцирная По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями: 1.закрытая

2.сообщ. с внешней средой

3.сообщ.с воздухоносными путями

4.с бронхо-,пульмоноплевроторакальным свищем По кол-ву полостей:

Однокамерные

Многокамерные

По наличию осложнений: 1.неосложненные 2.осложненые(флегмона,сепсис) По клиническому течению:

Протекающие с выраженной интоксик. Вследствии бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалит процесса в легких.

2.Протекающие с умеренной интоксик.

3.«Со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.

Диагностика:

Жалобы 2.анамнез Объект.обслед

Данные лаб.обследования Рентген.исслед.гр.кл -рентгеноскопия -рентгенография -латероскопия,латерография -пневмография -фистулография 6.сканирование легких 7.торакоскопия 8.спирография 9.реопульмонография

10.микро иссл. Плеврального экссудата

11.цитол.иссле. плев. Экссуда

12.исслед. сист гемостаза

13.иссл.иммунитета

Лечение

1.антибактериальная терапия

2.эвакуация гноя из плевр.пол -пункционное ведение пл.полости -дренирование пл.полости

-постоянный или фракционный лаваж пл.поло 3.дезинтоксикац.терапия А.инфузионная терапия Б. лечебный плазмафарез

В.переливание нативной плазмы

4.коррекция гемостаза 5.заместительная терапия

6.препараты улучшающие реологические свойства крови. Эвакуация гноя из плевр.полости:

1.пункция плевр.полости

2.пассивный дренаж по Бюлау

3.активный дренаж

4.проточный лаваж пл.полости.

5.при отсутст.эффекта-радикальное лечение.

Билет 6-2

Рак прямой кишки. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и методы хирургического лечения.

Клиника:

1.патологические выделения(слизь.кровь…)

2.расстройства фк кишечника

3.нарушения опорожнения кишечника

4.боли(всякие)

5.нарушение общего состояния и реактивности организма

6.паранеопластические симптомы Диагностика:

Пальцевое исслед Аноскопия

Ректороманоскопия с биопсией Виброволоконная ректосигмоидоколоноскопия с биопсией Морфол.иссле.

Иссл. С помощью рентген д-ки барием(ирригоскопия) Узи Кт

Иссл.на структ крови Иссл. Направленные на выявления метастазов. Иссл. Опух маркеров

Лечение:

А. по применению спец.методов иссл. -хир.

-лучевой -лекарст(химио,иммуно) -симптоматич лечение

Б. по эффективности(радикальности) 1.радикальная:хир.лучевая терапия 2. паллиативная

В. По виду проведения химиотерапии -адъювантная -неадъювантная(до удаления опух) -самостоят.

Хирургическое:

1.Радикальная операция с сохр.запирательного аппарата -передняя резекция прямой кишки -брюшно-анальная резекция пр.кишки

2. операции на пр.кишке с удалением запират.аппарата(экстирпация пр.кишки) Паллиативные операции 1.выведение сигмостомы

2.паллиативные операции при наличии отдаленных метастазов

Билет 7-1

1.Бронхоэктатическая болезнь. Понятие. Классификация. Диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к операции. Виды операций.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазия) – гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий к необратимому дальнейшему расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легкого

Этиопатогенетическая классификация бронхоэктазов :

Постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей, абсцедирующая пневмония у взрослых, гранулематозные инфекции; аденовирусная инфекция, коклюш, корь; другие инфекции дыхательных путей), Обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей).

Ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздрожающих газов, паров, дыма, включая термические повреждения).

Аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс. Аспирационная пневмония. Санационные процедуры). Генетические детерминированные (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, кистозный фиброз, синдром Юинга).

Врожденные аномалии – дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость).