5_kurs

Диф.диаг-ка 1 лактостаз 2 рак м.ж.

лече-е 1консервативное -сцеживание молока каждые 3 часа-в/м 2.0 дротаверина 3 раза в день за 20 мин. До сцеживания, в теч-и 3 сут-ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады- антибиотики-десенсебилизирующ тер-я(антигистамин.пр-ты 2р/сут в/м)-витаминотерапия- полуспиртовые повязки на м.ж.

-физиолеч-е(ультразвук.тер-я)2оперативное-некрэктомия с послед дренир-ем Показания к оп-ции1 отсутствие положит динамики при консер.леч-и2длит-ть заб-я бол 3 сут3инфильтрат, заним бол 1 квадранта железы4мест сим-мы гнойн восп-я

Билет 20-2

Рак поджелудочной железы. Виды хирургического лечения.

Рак подж.жел-злокачественное новообразование происходящ. Из эпит тк. Операции:Радикальные:панкреатодуоденальная резекция;панриатэктом;левосторон гемипанкреатэктом.со спленэктом.и лимфаденэктом..Паллиативные(билиодегестивные аностомозы):устранение желтухи,устранение дуоденальной непрох-ти, снятие болей,включение в пищеварение секрета панкреас,устранение побочных эффектов, связанных с наличием метастазов рака панкреас;химио.терап;лучев.терап).

Билет 21-1

1)ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ – кровоизлияние, когда отхаркиваются пенистые алые или темные кровяные массы, среди которых нет слизисто-гнойной мокроты.

Причины кровохарканья - бронхит: острый и хронический;бронхоэктатическая болезнь; туберкулез;пневмония: вирусная,

бактериальная (пневмококковая, стрептококковая и др.); абсцесс легкого; грибковые инфекции, включая мицетому.- бронхогенный рак;доброкачественные опухоли легких (аденомы бронхов);метастазы опухолей (в частности, хориокарцинома, остеогенная саркома);опухоли трахей.инфаркт легких-артериовенозный свищ легочной артерии;аневризма аорты;- стеноз легочной артерии; синдром Эйзенменгера при сбросе слева направо; ранение легкого при переломе ребра,

Классификация легочных кровотечений

Iстепень: кровохарканье

-IА – 50 мл/сут

-IБ – 50-200 мл/сут

-IВ – 200-500 мл/сут

IIстепень: массивное легочное кровотечение

-IIА – 30-200 мл/час

-IIБ – 200-500 мл/час

IIIстепень: профузное легочное кровотечение

-IIIА – 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженным нарушением вентиляции легких)

-IIIБ – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопо

В зависимости от объема кровопотери:

малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл/сут среднее легочное кровотечение – от 100 до 500 мл/сут тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сут

особо тяжелое – обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени

Лечение:

1.Остановка кровотечения; 2.Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся

кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого; 3.Подавление мучительного кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения;

4.Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения; 5.Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;

6.Борьба с анемией;

7.Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком; 8.Повышение регенеративных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больных; 9.Улучшение общего состояния больных.

Предупреждение асфиксии:

восстановление проходимости дыхательных путей возвышенное положение тела положение больного на больном боку

интубация трахей, аспирация излившейся крови нормализация газообмена:

-оксигенотерапия при гипоксии (PO2<60 мм.рт.ст., SaO2<90%);

-ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз). Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации II.Остановка кровотечения:

консервативное лечение:

-медикаментозный гемостаз;

-гемотрансфузия по показаниям;

-управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической губкой, баллоном Фогарти, а так же электрокоагуляцией или аппликацией полимерами.

В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является бронхоблокация бронха. 1.Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двухили трехпросветного сердечного катетера.

2.Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий (показания):

-неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканья у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин;

-отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом;

-при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки.

3.Радикальные опсегментэк лобэктомия;- билобэктомия;пневмонэктомия;- атипическая резекция легкого.

4.Паллиативные операции:

-перевязка легочной артерии;

-перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада

Билет 21-2

2) Паразитарные заболевания печени. Диагностика. Лечение.

Различают два вида паразитарных заболеваний печени-альвеококкоз и эхинококкоз.

Диагностика:

Альвеококкоз и эхинококкоз.

сбор жалоб(чувство быстр.насыщен,желтуха,умер.туп.боли),анамнеза,обЪективное обследование(ассиметрия живота,увел.печени,плот.образ. в обл.печени),лаб диаг(эозинофил,увел СоЭ,измен.биох.показ.крови),Узи(Гепатомег,неравном.эхоген.узла),Рент(очаги обыизвест),КТ

Лечение

Альвеококкоз Консерв(цитостат,имуномод,химио,антипаразит)метод выбора хир.лечение(радикал.методы-

резек.печени,резек.вылущение узла,вылущение узла;паллиативн резек;обкалыв узла антипараз.сред.;опер направ.на устранен.ослож-вскрыт.и дрен.полости расп;желчеотводящ.опер;опер.напр на устран.свищей)

Эхинококкоз

Консерв(цитостат,имуномод,химио,антипаразит)метод выбора хир.лечение(эхиноккоэктом,перицистэктомия,резекция части печени в кот распол киста,идеальн.эхинококэктомия).

Билет 22-1

1.Рак легкого-опухоль эпит.происхож.,разв-ся в слизистой оболочке бронха,бронхиол и слизистых бронхиальных железах.Диф.диг-ка периферического РЛ напрямую зависит от его формы.В соответствии с классф. различают узловую форму(внутридолевая, субплевральная,с прорастанием плевры и смеж.органов), полостную(первично- и вторично-полостную),рак Панкоста, пневмониеподобную форму.Диф.д-ку проводят с туберкулёзом,абсцессом, эхиноккок.кисты,доброкач.опухолью,метастазами рака др.локализации.Для узловой формы ПРЛ хар-на нечеткость,размытость контуров тени с образ.вокруг очага хар-ной лучистости,полициклич.и лучистость хар-на для недиффер.форм рака,для полосной формы рака хар-на налич.синдр.кольцевидной тени с шероховатой, бугристой внутренней пов-тью, минимальным уровнем жидкости и утолщенной медильной стенкой полости деструкции. Хар-на так же перифокальная инфильтрация по направ к корню легкого, форма полости не изменяет формы при дых.движ.Для острого абсцесса в фазе прорыва хар-н синдром кольцев тени с более высоким уровнем жидкости, более утолщенной нижней стенкой полости, полость меняет форму при дых движ.груд.клетки., набл перифок.воспаление. иногда визуальз.просвет дренир. бронха.Туберкул. каверна-понкостенное образ с невыраж.периф.инфильтрац.,содержим часто отсутствует или незназит.,оперт петрификаты и очаги в др.отделах легких, менее выраж клин.симптоматика, туберкулома-очаг казеозного некроза, огран капсулой, возм.наличие кальцинатов, а в сочетании с туб-зом бронхов-синдром дорожки к корню, так же для туб-за хар-на типичная лок-ция в верхушечных сегментах.окон диагноз став-ся при обнаружении микобак-рий туб-за в мокроте.Эхинок. кисты гомогенные округлые затемнения на фоне не выраженных клин.прояв.Доброкач опухоли имеют честкие ровные контуры, округлую форму не склонны к инфильтративному быстрому росту.Метастазы в легкое выявляются рак другой локализации. Лечение.радикальн лечение: 1Хирургическое в сочетан с лимфодессекц средостенией, мин объем операц-лобэктомия стандартная с формир культи бронха и бронхопластическая, пневмонэктомия.2Комбинир лечен-операц+лучевая терап., 3.комплексн-опер+химия, 4Комплексопер+химия+луч.терап. Паллиативная терапия: 1при кровотечениях:при операб.-лобэктомия или пневмонэктом, неопераб-химиолуч лечен.2луч тер первич опух и путей метастаз-ния,3 химиотерап, 4 комплекс-химия+луч. Симптоматич купир.болевого син-ма.

Билет 22-2

2. Рак молочной железы. Классификация. Пути метастазирования. Клинические формы.

Источник образования:1Дольки (из эпителия) — дольковый.2Протоки — протоковый.3Дистопия эпителия из кожи — кожный.4Апокриновые железы — апокриновый. Этапы развития:1Неинвазивный

— внутридольковый, -внутрипротоковый.2Инвазивный. Инфильтрирующий протоковый рак Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. Инфильтрирующий дольковый рак Слизистый рак.

Медуллярный рак. Папиллярный рак. Тубулярный рак.

Аденокистозный рак. Секреторный (ювенильный) рак. Апокриновый рак.

Рак с метаплазией плоскоклеточного, веретеноклеточного, хондроидного, остеоидного, смешанного типов).

Другие

III. Болезнь Педжета соска. Пути метастазирования: Лимфогенный путь.

По глубокой лимфатической системе:

Ортоградный:

а) a. toracica suprema (сверху) – в надключичные лимфатические узлы б) a. diaphragmatica (снизу) – в заднее средостение

в) a. toracica lateralis – по краю большой грудной мышцы в лимфатические узлы – подмышечные, надключичные, подключичные.

г) a. toracica interna – в переднее средостение

д) a. intercostalis – между большой и малой грудной мышцей, заднее средостение.

2.Коллатеральный путь оттока (при блокировании раковыми клетками лимфатических сосудов):

а) по a. intercostalis – в плевру (плеврит)

б) по a. diaphragmatica – в печень (желтуха, асцит), в ворота печени, пупок

3.Ретроградный путь оттока:

а) по a. toracica interna

II. Метастазирование по поверхностной лимфатической системе:

а) в кожу (лимфатические пути кожи забиваются раковыми клетками, возникает лимфангит) – панцирный рак. Молочная железа находится как бы под панцирем, будет ограничение подвижности руки.

б) эмболический путь метастазирования по поверхностной системе. На поверхности кожи появляются черные точки – угреподобный рак.

Гематогенный путь – в печень, легкие, кости и другие органы.

Клинические формы: Узловые формы: 1пораж-ние выводного протока(син-м Пайра-движ соска вслед за опухолью, деформ.соска, умбликация-втяжение соска), 2пораж.связки Купера(син-м площадки, син-м морщинистости, син-м лимон корочки, втяжеие кожи над опух, изъязвление, сим-м Кёнига-стм-м ладони).3Пораж больш груд мышцы-движ опухоли при поднятии руки Диффуз формыРМЖ:1 отечная-диффуз уплощенеи кожи и гиперемия, без често пальпир опухоли, глав

признак-отек железы.2 рожистый-выраж гиперемия кожи с четкими неровными, языкообр краями, гиперемия может распраст на груд клетку, повышается темп до40 град, течение злокачественное, быстрые метастазы в ЛУ и отдал ораны.3 Маститоподобный-МЖ увелич в объеме опухоль без четких границ, кожа над опухолью покрыта разов пятнами, внутри пальпирбез признаков размягчен, подвиж железы огранич.

Билет 23-1

1 Эмпиема плевры-патологич проц, обуслов-й воздействием на плевру микробного или др поврежд агента инициирующих активацию цитокиновой сети, преимущ-но провоспалительной направленности. Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез: первичная эмпиема: 1посттравиатич: проник ранения, тупая правма, торакоабдомин ранения.2 послеопер: с бронхиальн свищом и без него, вторичная эмпиема1 заболеван ОГК(абсцесс, деструкция, пневмония, бронхоэктазы, кисты. Спонтанный пневмоторакс,медиастенит),2 забол огранов брюшной полости: поддиаф абсцессы, пертонит, панкреонекроз, перфорат язвы, деструктив аппендицит и холецистит.

Клиника. высок Т тела (до 38-39С и выше), слабость, недомогание, повышен потоотделение, бледностью, цианоз слизистых оболочек и тахикардия. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки и понижение массы тела. Основные синдромы:Интоксикационный.Одышки.

Физикально: жидкость в плевральной полости.Лабораторно: признаки воспаления.УЗИ: жидкость в плевральной полости.Рентгенологически: гомогенное затемнение пле вральной полости.Пункционно: гнойный эксудат.ДиагностикаЖалобы.Анамнез заболевания.

Объективное обследование больного.Данные лабораторного обследования.Рентгенологическое исследование груднойклетки:Микробиологическое исследование плеврального экссудата.Цитологическое исследование плеврального экссудата.Исследование системы гемостаза. Схема лечения эмпиемыплевры1Антибактериальная терапия/лечение основного заболевания и осложнений.

2Эвакуация гноя из плевральной полости:Пункционное ведение плевральной полости(при положительной клинической динамике).Дренирование плевральной полости (пассивный при гнойном

плеврите, активныйпри пиопневмотораксе).Постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости3.Детоксикационная терапия:

а) инфузионная терапия (растворы глюкозы,растворы кристаллоидов, гемодез, реополиглюкин);б) лечебный плазмаферез;в)переливание нативной, замороженной плаз

мы, протеина, альбумина.4.Коррекция гемостаза, особенно при выражен ных проявлениях ДВС-синдрома:а)применение антиферментных препаратов

(контрикал, гепарин, гордокс и др.);б)переливание замороженной (лечебной) плаз мы с целью дотации антитромбина-Ш и дру

гих факторов.5. Заместительная терапия: а)переливание белковых препаратов для лик видации гипопротеинемии и диспротеинемии; б)переливание консервированной крови при

анемии ниже 80 г/л;в) витаминотерапия.6.Препараты, улучшающие реологические свова крови (реополиглюкин, гемодез, трентал, курантил, никотиновая кислота и др.).

Билет 23-2

2 Рак прямой кишки Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и хирургические методы лечения Этиология и патогенез:группы риска:сем аденоматоз и полип син-м, попипы толст кишки, ворсинчат

образ(40%малигн), НЯК и бол Крона, дивертик болезнь, перенес операц по поводу люб рака, семейн анамнез на неслед раку, группы по этиологии: КРР(железистый): из полипов, спорадический. Восстал забол толстого киш-ка, дуфуз сем полипоз. Синд-м Линча(1-2%)-сем анальный рак(плоскоклеточный), не фоне инфечир ВПЧ(остроконечн.)патогенез: основ роль-мутации, локусы оперд мутации: проонкогены, туморосупрессыра онкогенов, гены, способ возникновен мутаций. Нормальн эпит-----

дисплазия эпителия-----аденома-----аденокарцинома-----метостазы-----правостор-гипермутирующие, левосторонние-негипермутир.

Клиника: патолог выделения: слизь, гной, кровь, кусочки опухоли распад, растройст функ кишечника:эвакуаторной и запирательной функции ПК и анальног сфинктера, нарушение опоражения, изменение кратности дефекации и консистенции кала и поносы и запоры, боли вызван.врастанием опухоли, ноющие постепенно усилив, постоянные, вызванные наруш прохож кишки, коликообраз боли с симптом кишечной не проходимости, набуш общего состоян и реактивности организма(интоксик, анемия, SIRS, паранеопластический синдром).Надампуль отдел:стенозирующ с развит кишечной непроход, прогрессир до острой. Ампулярн отдел: пат выдел, расстройство функции, наруш опорожнения и при этом диерея т дискомфорт.Анальный канал: выр болевой синдром, выр воспал реакция с возмож развитием парапроктита, недержан кала: 2 располож в анальном каналевыше- и ниже зубчатой линии(выше аденокарциномы, ниже плоскоклеточный рак).

Диагностика:пальцевой исслед, аноскопия, РРС с биопсией, ФРСКС с биопсией, морфол исслед, иригоскопоя, УЗИ включ полостное, КТ+ 3 мерное моделиров и виртуальн колоноскопия, исслед кала на скрытую кровь, исслед путей метостазирования:УЗИ,КТ ОБП, Рентген ОГК, исслед опух маркеров СА19-9, СЕА.

Лечение: хирургич, лучевой(дистанционная,внутрипросветная, интраоперционная). Леракственная(химия и иммуносупрессия), симптоматическое, паллеотивное. Методы хир лечения: радикальные:опер с сохранением запир канала(передняя резекция прям кишки-опер Гартмана при опух ректосигмоидного перехода и верхнеампул отдела прямой кишки, брюшно-анальная резекция с несведением сигмы или наданальная обструктив резенция прям кишки при опух средне-ампулярного отдела), с удал запират аппарата(экстирпация прям кишки при опух ампулярного отдела и аналного канала); Паллиативные(выведение сигмостомы, 2ствольные анус претор натуралис, паллиат резекции при наличие отдал метастазов)

Билет 24-1 Нагноительные заболевания легких. Этиология. Классификация, осложнения.

Абсцесс без секвестрации – гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и аутолитическим протеолизом некроза по мере его формирования с образованием одиночной (или множественной) полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани.

Абсцесс с секвестрацией – некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии с формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с секвестрацией зоны некроза.

Мелкоочаговая диссеминированная гнойная деструкция легких – гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальныи и/или аутолитическим протеолизом некроза без демаркации от жизнеспособных тканей.

Гангрена легкого – бурно прогрессирующий гнойно-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления, не

3.Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

4.Haemophilus influenzae.

5.Патогенные микоплазмы.

6.Грибы.

Классификация: Клинико-морфологические формы: 1. Острый абсцесс: а) без секвестрации. б) с секвестрацией.

2.Мелкоочаговая диссеминированная гнойная деструкция легких

3.Гангрена.

По распространению: I. Односторонние поражения: 1. Абсцессы: а) одиночные; б) множественные.

2.Гангрена: а) лобарная; б) субтотальная; в) тотальная.

II. Двусторонние поражения: 1. Абсцессы множественные. 2. Гангрена. 3. Абсцессы одного легкого

и гангрена другого. 4. Гнойная деструкция одного легкого и контралатеральная пневмония По механизму проникновения повреждающего агента в легкое: 1. Эндобронхиальный: а) ингаляционный; б) аспирационный; в) обтурационный.

2.Гематогенный: а) тромбоэмболический (постинфарктный); б) септический.

3.Травматический.

4. Из пограничных тканей и органов: а) контактный; б) лимфогенный. Тяжесть течения:I. Легкая: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной

недостаточности.

II. Средней тяжести: а) бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; б) сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системным ответом на

IV. Крайне тяжелое: а) септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную

инфузионную терапию:1) с превалированием гипотензии;2) со снижением перфузии органов при отсутствии гипотензии. б) синдром полиорганной недостаточности.

Осложнения: Со стороны плевральной полости: серозный плеврит; пневмоторакс , эмпиема плевры; пиопневмоторакс; Со стороны грудной стенки: флегмона грудной стенки; наружные торакальные свищи:

Перикардиты: серозный, гнойный Со стороны легких: кровотечение, аспирация, пневмония, Острый респираторных дистресс-синдром

Сепсис: с гнойными метастазами, шок, полиорганная недостаточность, токсические проявления (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и т.д.)

ДВС-синдром: асептический, септический.

Билет 24-2 Виды желтух. Механическая желтуха как осложнение рака поджелудочной железы. Клиника,

диагностика, хирургические методы лечения.

Гемолитическая (надпеченочная). Возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной продукции непрямого билирубина. Процесс возникает при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего селезенки, может быть вызвана гемолитическими ядами, продуктами распада обширных гематом, всасывающихся в кровь. Кожные покровы им умеренно выраженного лимонно-желтого окраску, зуда нет или незначительный, печень нормальных размеров или несколько увеличена. Иногда может быть спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет

повышения концентрации уробилиногена и стеркобилиногена, билирубин отсутствует. Кал темнобурый, много стеркобилина. В крови – повышенный уровень непрямого билирубина, прямой не повышен, может быть анемия, ретикулоцитоз, повышение СОЭ. Уровень сыворотночного железа в крови повышен.

Печеночная (паренхиматозная). Развивается при повреждении гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин и переводить его в прямой уменьшается. Образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, большая его часть возвращается в кровеносное русло. Чаще возникает при вирусных гепатитах, циррозе печени. Кожа имеет шафрановожелтый с цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Печень увеличена, при циррозе может быть уменьшена и уплотнена, селезенка увеличена . Симптомы портальной гипертензии Цвет кала более светлый, чем обычно (снижен стеркобилин). Моча темно-бурого цвета. В анализах крови – увел СОЭ, Повышен уровень прямого и непрямого билирубина, концентрация протромбина снижена, трансаминазы, ЩФ повышен. В моче повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся билирубинурия.

Обтурационная (механическая, подпеченочная). Развивается при частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушении пассажа желчи в кишечник. При раке головки поджелудочной железы , желтуха возникает постепенно , без фоновых болевых ощущений. Диагностика :Кожные покровы желтовато-зеленые. Кожный зуд выражен. Печень нормальная или немного увеличена. Селезенка не увеличена. Кал обычно имеет светло-серую окраску, а при полной непроходимости – ахоличный (снижение или отсутствие стеркобилина в кале). Моча цвета пива, темная. В анализах –повышение СОЭ, лейкоцитоз, концентрация прямого билирубина резко повышена , непрямого незначительно повышена. В моче – выраженная билирубинурия, уробилиноиды не определяются.

Виды операций:1) Холедохотомия с дренир протока при желтухе, вызванной холедохолитиазом.

2)Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при стенозирующем паппилите. Ущемившихся конкрементах в терминальных отделах желчного протока. (эндоскопическая сейчас).

3)Билиодигестивные анастомозы для отведения желчи из желчного протоков в тонкую кишку при д/к заб-ях (стриктуры, стенозы протоков).

4)Холецистоэнтеростомия в случае непроходимости протока при неоперабельных оп, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока.

5)Холедохоили гепатикодуоденостомия

Билет 25-1 Эхинококкоз печени. Клиника, диагностика, методы хирургического лечение.

Эхинококкоз печени – хроническое паразитарное заболевание вызываемое плоским червем

Echinococcus granulosus.

Окончательный хозяин : собака, волк , лисица, шакал. Промежуточный хозяин: крупный и мелкий рогатый скот.

Заражение алиментарным путем. Из зародыша развивается личиночная форма – эхонококковая киста, которая содержит жидкость, сколексы, дочерние пузыри и окруженная тремя оболочками.

Оболочки: зародышевая, кутикулярная ( хитиновая) , Фиброзная. Средняя продолжительность кисты 15-20 лет. Растет экспансивно. Стадии : 1) латентная , 2) клинических проявлений, 3) осложнений. В первой стадии симптомов нет, киста выявляется случайно.

Во второй стадии симптомы связаны с достижением кисты внушительных размеров и сдавлением окружающий тканей. Жалобы на тупые или более интенсивные боли, чувство тяжести , давления , стеснения в правом подреберье. Отмечается аллергический синдром. Объективно : увеличение печени, асимметрия живота, эластическое образование в печени с флюктуацией.

Третья стадия осложнений.: нагноение кисты, разрыв кисты. Дает клинику острого живота. Диагностика: Эозинофилия. РЕнтенологически: абсолютные признаки : обызвествление округлой формы. Относительные: высокое стояние диафрагмы, изменение контура диафрагмы.

УЗИ : округлые одно или многокамерные образования с четкими наружными контурами, толстыми стенками . Обнаружение множества дочерних кист и сколексов.

КТ всё то же.

Лапароскопия: сферическое образование с гладкой матовой поверхностью беловатоголубого цвета. Проведение биопсии противопоказано!

Хирургическое лечение: идеальная эхинококкэктомия , закрытая эхинококкэктомия, полузакрытая эхинококкэктомия, омнеопластика, открытая эхинококкэктомия, лапароскопическая эхинококкэктомия. Резекция части печени в которой расположена киста. Перицстэктомия.

Билет 25-2 Портальная гипертензия. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и лечение.

Портальная гипертензиягемодинамическое расстройство в системе портальной вены, проявляющееся повышением портального давления, спленомегалией, кровотечениями из вен пищевода и кардиального отдела желудка, развитием окольного кровообращения.

Этиология : Врожденная: атрезия или гипоплазия воротной вены, кавернозная дисплазия воротной вены, мембранозное заращение конечного отдела нижней полой вены Приобретенная: цирроз печени, тромбоз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, окклюзия

печеночных вен , сдавление проксимального отдела нижней полой вены, артериовенозные свищи, тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены .

Патогенез : механизмы: 1) увеличение сопротивления портальному току крови .2) Увеличение объема портальной крови Периоды: начальный – снижение притока портальной крови в печень, при изменении архитектоники

печени . Приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены.

сформированной портальной гипертензии – развитие артериопортальных и артериовенопеченочных анастомозов с усилением артериального притока и портального оттока осложнений – на фоне прогрессиру.щей портолимфатической и кавальной гипртензии ,

коллатерального портокавального оттока и снижения функции печени развиваются осложнения : асцит , кровотечение, холестаз , энцефалопатия, острая печеночная недостаточность Клиника: Классические признаки : спленомегалия, пищеводно-желудочное кровотечение,

геморроидальные кровотечения, геморрагический диатез , диспептические расстройства , асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

Косвенные признаки: печеночная недостаточность, недостаточность функций поджелудочной железы, признаки хронической гипоксии, сосудистые звездочки на коже, уменьшенная печень , бугристая , энцефалопатия.

Диагностика: Оценка АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ПТИ, ЛДГ и др.

УЗИ и Допплерография сосудов : дффузные изменения печени, повышение эхогенности воротной вены, увеличение её диаметра, выявление мест сдавления вен . Оценка коллатерального кровообращения.

Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода. Ангиография чрезартериальное , чрезвенозное .

РАдионуклидное исследование. Лапароскопия, и биопсия печение.

Лечение: направлено на профилактику осложнений и лечение болезней вызвавших портальную гипертензию.1 Снижение портального кровотока 2 Остановка кровотечения из вен пищевода 3 Возмещение кровопотери и устранение гипоксии 4 Воздействие на коагуляционный потенциал крови 5 Лечение печеночной недостаточности.

Билет 26-1

Острый гнойный мастит. Классификация:Генез мастита: 1)Лактационный,2)Нелактационный:

а)мастит беременных, б)мастит новорожденных. По характеру воспалительного процесса:Негнойный: а)серозный, б)инфильтративный. Гнойный: а)абсцедирующий, б) инфильтративноабсцедирующий, в)флегмонозный, г)гангренозный. По локализации гнойника: а)субареолярный,б)подкожный, в)интрамаммарный, г)ретромаммарный. По распространённости процесса: а)ограниченный, б)диффузный, в) тотальный.

Клиника: Абсцедирующий мастит6 Абсцедирующий мастит проявляется ухудшением самочувствия, усугублением всех общих и местных симптомов заболевания, нарастанием интоксикации. Температура 38 и выше, гиперемия кожи, появляется отёчность. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат, который имеет полость( абсцесс) с пиогенной капсулой и у 50% больных занимает более одного квадранта. В 60% случаев абсцесс расположен интрамаммарно реже под ареолой и пожкожно.

Часто в центре инфильтрата определяется размягчение, а в его зонесимптом флюктаци. Лейкоцитоз более 10*10в9/л Инфильтративноабсцедирующий маститпротекает более тяжело чем абсцедирующая форма.

Выраженность гиперемии кожи, отёка тканей и болезненность соответствует абсцедирующей форме. В молочной железе наличие плотного инфильтрата в тканях, состоящего из множества мелких абсцесов различной велечины по типу « пчелинных сот» у половины больных процесс занимает не менее 2 квадрантов.

Флегмонозный маститвыраженные признаки интоксикации, самочувствие ухудшается. Усиление боли в молочной железе и головная боль,нарастает слабость, снижение аппетита, отмечается бледность кожного покрова, температура выше 38. Молочная железа увеличена, ткани отёчны, кожа интенсивно гиперемированна, напряжена, местами с цианостичным оттенком.Сосок железы часто втянкт. При пальпации определяется резкая болезненность и пастозность тканей. Вовлечены 3-4 квадранта. Лейкоцитоз 10*10в9/л , снижение гемоглобина.

Гангренозная форма маститатяжёлое состояние, обширный некроз кожи и глублежащих тканей. Быстрое гнойное расплавление тканей и распространение на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается системным воспалением. Температура выше 39. Вовлечены все квадранты молочной железы. Кожа сучастками синюшнебогрового цвета и отслоившегося эпидермиса с образованием пузырей, заполненных гемморагической жидкостью, имеются очаги некроза. У всех лейкоцитоз, снижение гемоглабина до 80-90 г/л, в моче имеется белок повышенное колличество эрритроцитов, геалиновые и зернистые цилиндры.

Диагностика: Местные и общие симптомы говорит о гнойном воспалении и не вызывает сомнения в постановке диагноза При длительной антибиотикотерапии гнойный мастит переходит в стёртую форму и деференцировать его по клинике очень сложно. Боли в молочной железе сохраняются и определяется плотный болезненный инфильтра. Ведущий симптом абсцедирующего маститафлюктуация. Взятие пункции и УЗИ.

Дифференциальная диагностика: Отличать от лактостаза, но при нём нет гиперемии кожи и отёка, другие симптомы могут совподать.

Лечение: Хирургическое лечение: 1)Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимальног сохранения функции и эстетики молочной железы.2) Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.3)Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажнопромвыной системы,4)Закрытие раны первичным швом, а при противопоказанияхналожение вторичного шва и применение кожной пластики.5) Длительное капельное промывание раны через дренажнопромывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Показания к операции: Появление симптомов гнойного мастита, пальпаторное нахождение в молочной железе плотного образования, итоги биопсии и результаты УЗИ.

Билет 26-2

2)Центральный рак легкого: Возникает в крупных бронхах(главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном)

Формы центрального рака легкого:1)экзофитный(эндобронхиальный); 2)эндофитный(экзобронхиальный);3)разветвлённый(перибронхиальный) рак легкого с установленной локализацией первичной опухоли.Центральная форма (рак бронхов) 1.Типичные формы: 1.1.По локализации:

1.1.1.субсегментарного бронха; 1.1.2. сегментарного бронха;

1.1.3.долевого бронха, включая промежуточный; 1.1.4.главного бронха (с переходом на трахею).

1.2.По форме роста в бронхе и перибронхиальном пространстве: 1.2.1.эндобронхиальная (экзофитная); 1.2.2.экзобронхиальная (эндофитная); 1.2.3.муфтообразная мультибронхиальная.

2.Атипические формы.

2.1.С нагноительным процессом в зоне гиповентиляции (ателектазе)

2.2.С прорастанием первичной опухоли в средостение

Дифференциальная диагностика с доброкачественными заболеваниями трахео-бронхиального дерева: аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы, чаще всего встречаются аденомы. При сомнении в доброкачественности опухоли показана диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия

Методы хирургического лечение: При ранних формах центрального рака лёгкого (carcinoma in situ, микроинвазивный рак) в последние годы проводят фотодинамическую терапию. После введения фотосенсибилизатора (гидроксиалюминия трисульфофталоцианин и др.), который накапливается в раковых клетках, с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лучом лазера определённой длины волны. Полученные удовлетворительные отдалённые 5-летние результаты свидетельствуют о перспективности такого метода радикального лечения без торакотомии.

Билет 26-3

3. Ситуационная задача.

Больная, 21 год, отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения, нередко отеки под глазами. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатическая болезнь с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэктазами нижней доли правого легкого. Какие осложнения могут возникнуть? Какие следует произвести дополнительные исследования для решения вопроса о возможности проведения нижней лобэктомии справа? Осложнения: легочные кровотечения, абсцедирование, амилоидоз внутренних органов, развитие лёгочносердечной недостаточности. Доп исследование: Рентгеноскапия, рентгенография, томография.

Билет 27-1

1)Рак легкого. Формы периферического рака легкого: 1.Узловая: а)внутридолевая;б)субплевральная;в) с прорастанием плевры и смежных органов.

2.Полостная: а) первично-полостная;б) вторично-полостная (при некрозе узловой формы). 3.Верхушки легкого с синдромом Пэнкоста.

4.Бронхиолоальвеолярная (пневмониеподобная): а) без внутриальвеолярного распространения; б) с внутриальвеолярным распространением.

Б.Рак легкого с неустановленной локализацией первичной опухоли. 1.Медиастинальная форма.

2.Диссеминированная форма Дифференциальная диагностика с доброкачественными заболеваниями легких:Гемартромы,тератомы

при недостаточности диагностики проводят Бронхоскопия с цитологическим исследованием, Чрескожная тонкоигольная аспирация, Видеоторакоскопия,Торакотомия Методы хирургического лечение: При периферическом раке лёгкого и размерах опухоли до 3 см

допустима экономная сублобарная резекция — классическая сегментэктомия с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией лёгочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При выявлении в них метастазов минимальным объёмом операции должна быть лобэктомия. В последние годы также выполняют видеоторакоскопические операции типа сублобарной резекции без торакотомии или с видеоассистированной миниторакотомией, особенно при необходимости лобэктомии. Метод находится в стадии клинических испытаний.

Билет 27-2

2)Эхинококкоз печени.

Эпидемиология: Заражение человека или животного происходит алиментарным путем, через пищеварительную систему. Эхинококковая киста растет медленно. В процессе своего развития она