трехмерная эхография в акушерстве
.pdf
II И III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ
А |
|
Б |
Рис. 13. Беременность 17–18 нед. Иниэнцефалия. А – В метод. Б – объемная реконструкция. Отчетливо видны специфическое для этого порока изменение позвоночника и энцефалоцеле.
А |
|
Б |
Рис. 14. Черепно мозговая грыжа. А – затылочное энцефалоце. Б – лобное энцефалоцеле (theFetus.net).
рокое открывание рта. Нередко у плода во |
Несколько лет назад я назвал это на |
второй половине беременности в ходе уль |
правление «пренатальной живописью» |
тразвукового исследования видно движе |
[19]. Нисколько не отрицая это направле |
ние глазных яблок. |
ние, хочу особо подчеркнуть, что в руках |
Неслучайно поэтому многие пользова |
специалистов, использующих трехмерную |
тели ультразвуковых аппаратов с режимом |
эхографию и режим 4D только для полу |
трехмерной эхографии, чаще всего из час |
чения фотографий и видеоклипов для се |
тных медицинских центров, поставили на |
мейного альбома, ультразвуковой аппарат |
поток изготовление пренатальных портре |
с трехмерной реконструкцией скорее яв |
тов, а также записи на CD/DVD дисках. |
ляется дорогостоящей игрушкой, нежели |
51
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
2глава
Рис. 15. Эхограммы лица плода в режиме объемной поверхностной реконструкции.
новым оборудованием для пренатальной диагностики.
Наиболее частым показанием для про ведения трехмерной эхографии с целью уточнения пренатального диагноза при скрининговом изучении лицевых структур плода являются расщелины лица. Для их диагностики многие специалисты при двухмерной эхографии преимущественно используют изучение плоскости, проходя щей через носогубной треугольник. Не от рицая высокой диагностической ценнос ти этой плоскости в диагностике расщелин лица, в последние годы мы рекомендуем при изучении лицевых структур использо
вать мультиплоскостной анализ, который дополнительно включает исследование в горизонтальных и венечных плоскостях [20]. Однако в настоящее время эти сече ния преимущественно используются толь ко специалистами региональных центров пренатальной диагностики. Это в превую очередь связано с некоторыми техничес кими трудностями получения последова тельных сечений при двухмерной эхогра фии, особенно в венечной плоскости ска нирования. При использовании режимов TUI или Multi Slice получение последова тельных срезов в венечной плоскости ска нирования становится абсолютно доступ
52
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
II И III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Рис. 15. Эхограммы лица плода в режиме объемной поверхностной реконструкции (продолжение).
ным (рис. 18). При последовательном по |
Вне всякого сомнения, что наряду с |
лучении параллельных сечений, ориенти |
высокой диагностической ценностью, |
рованных по касательной к поверхности |
трехмерная реконструкция позволяет на |
лба, визуализируются глазницы, глазные |
гляднее представить изменения лица при |
яблоки, нос и губы. Кончик носа, его кры |
расщелинах, а это в свою очередь безуслов |
лья и перегородка определяются над верх |
но, помогает проведению объективного |
ней губой. Носовые ходы представлены |
пренатального консультирования. |
двумя небольшими округлыми анэхоген |
Поданныммногихзарубежныхисследо |
ными участками. Далее четко визуализи |
вателей, трехмерная эхография значитель |
руются веки, глазные яблоки, хрусталики |
нопревосходитдвухмернуювпренатальной |
и внеглазные структуры. Такой последо |
ультразвуковой диагностике различных |
вательный анализ лицевых структур по |
аномалий лица, включая расщелины. Так, |
зволяет детально оценить степень тяжес |
согласно результатам, опубликованным |
ти их поражения, а также тип расщелины |
B. Vijayalakshmi и соавт. [21] в 2006 г., при |
лица (рис. 19–22). |
расщелинах лица изменения губы, альвео |
53
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
2глава
Рис. 16. Эхограммы лица плода в режиме объемной поверхностной реконструкции при различных поведен ческих реакциях, зарегистрированных в течение нескольких минут наблюдения.
Рис. 17. Эхограммы лица плода в режиме объемной поверхностной реконструкции при различных поведен ческих реакциях, зарегистрированных в течение нескольких минут наблюдения.
лярной дуги и неба были правильно иден |
зарегистрированы 4 случая ложноположи |
тифицированы с помощью двухмерной |
тельного заключения при использовании |
эхографии в 93,5, 63,3 и 54,2% случаев, а при |
двухмерной эхографии и только 2 – при |
использовании трехмерной эхографии – в |
трехмерной реконструкции. |
95,7, 100 и 91,7% наблюдений. При оценке |
Немецкие специалисты E. Merz и соавт. |
альвеолярной дуги не было отмечено случа |
[22] при сравнительном анализе диагнос |
ев ложноположительных результатов, тогда |
тических возможностей двухмерной и |
как при диагностике расщелины неба были |
трехмерной эхографии при аномалиях |
54
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
II И III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Рис. 18. Эхограммы структур лица плода, полученные в режиме Multi Slice с одновременным последователь ным построением 12 изображений.
Рис. 19. Эхограммы структур лица плода при правосторонней расщелине, полученные в режиме Multi Slice с одновременным последовательным построением 8 изображений.
55
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
2глава
А |
|
Б |
Рис. 20. Изолированная расщелина губы. А – В метод. Б – объемная поверхностная реконструкция.
Рис. 21. Двусторонняя расщелина. Режим TUI.
лица установили, что трехмерная эхогра |
фии. Не отвергая опубликованные дан |
фия имела преимущества в 75 (81,5%) из |
ные, по моему опыту, вряд ли опублико |
92 случаев. При этом в 15 (16,3%) из 92 на |
ванные результаты отражают истинные |
блюдений пороки лицевых структур были |
возможности двухмерной эхографии в |
пренатально диагностированы только бла |
пренатальной диагностике аномалий ли |
годаря применению трехмерной эхогра |
цевых структур, тем более что они были |
56
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
II И III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ
А
Б |
|
В |
Рис. 22. Двусторонняя расщелина. А – серия горизонтальных сечений на разных уровнях. Б – объемная повер хностная реконструкция. В – режим максимальной интенсивности.
получены в крупных центрах пренаталь |
Новые возможности открывает трех |
ной диагностики. |
мерная реконструкция при различных |
Согласноданныманглийскихспециали |
как хромосомных, так и нехромосомных |
стов, объективная оценка структур лица |
синдромах. Так, например, при непра |
плода в 20–21 нед возможна с помощью |
вильном росте верхней челюсти нередко |
скрининговой двухмерной эхографии в |
формируется синдром Pierre Robin, |
98,1% случаев и в 22–23 нед – в 96,2% на |
включающий микрогнатию, расщелину |
блюдений[23].Нашопытработытакжепод |
неба и макроглоссию, которые легко уви |
тверждает,чтодвухмернаяэхографияпозво |
деть, используя трехмерную эхографию |
ляет объективно оценить структуры лица у |
(рис. 28). Специфические изменения |
подавляющего большинства плодов и явля |
лица, характерные для различных хромо |
етсявысокоинформативнымметодомдоро |
сомных синдромов, достаточно просто |
довойдиагностикилицевыханомалий.Точ |
регистрируются при анализе объемных |
ность пренатальной диагностики пороков |
реконструкций (рис. 29, 30). |
лицаприскрининговомультразвуковомис |
Дляобъективизациипренатальнойдиаг |
следовании во II триместре беременности в |
ностики изменений лицевых структур гол |
нашем центре в последние годы составляет |
ландскими исследователями N. Roelfsema и |
в среднем 85–87% при 90% сборе данных |
соавт. [25] в 2006 г. были опубликованы пер |
«обратной связи» [24]. Правда, нужно отме |
вые нормативные значения различных по |
тить, что трехмерная эхография позволяет |
казателей верхней и нижней челюстей пло |
получить более наглядное представление о |
да в сроки от 18 до 34 нед беременности. |
лицевых аномалиях, обнаруженных при |
Однако, на мой взгляд, пока еще рано |
двухмерном сканировании (рис. 23–27). |
возлагать большие надежды на трехмер |
57
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
2глава
А |
|
Б |
В |
|
Г |
Рис. 23. Эхограммы лица плода при циклопии, полученные при двухмерной (А, В) и трехмерной (Б, Г) эхографии.
А |
|
Б |
Рис. 24. Эхограммы лица плода при цебоцефалии в режиме поверхностной объемной реконструкции в раз ных плоскостях (А, Б). Отчетливо виден один носовой ход.
ную эхографию как на метод, который по |
вания, нередко плоды с синдромом Дауна |
зволит существенно повысить выявляе |
практически ничем не отличаются от пло |
мость синдрома Дауна в пренатальном пе |
дов с нормальным кариотипом (рис. 31). |
риоде. Как показали проведенные исследо |
Исключение составляет только возмож |
58
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
II И III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ
А |
|
Б |
|
В |
Рис. 25. Беременность 20 нед. Гемангиома (стрелки) лица плода. А – В метод. Б – объемная поверхностная реконструкция. В – фотография новорожденного (theFetus.net).
А |
|
Б |
|
В |
Рис. 26. Отоцефалия. А, Б – объемная поверхностная реконструкция лица плода в разных плоскостях. В – фенотип абортуса (theFetus.net).
А |
|
Б |
|
В |
Рис. 27. Эпулис. А – В метод. Б – объемная поверхностная реконструкция. В – фотография новорожденно го (theFetus.net).
ность трехмерной эхографии быстро и на |
их носовых костей продиктована тем об |
дежно получать изображение одновремен |
стоятельством, что при синдроме Дауна |
но обеих носовых костей, гипоплазия ко |
патологический процесс может затраги |
торых регистрируется в среднем у каждо |
вать только одну из костей. По мнению |
го второго плода с синдромом Дауна [20] |
R. Chaoui и B. Benoit [26], трехмерная |
(рис. 32, 33). Необходимость оценки обе |
эхография представляет собой новый |
59
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
2глава
А |
|
Б |
Рис. 28. Эхограммы лица плода с синдромом Pierre Robin, полученные при двухмерной (А) и трехмерной (Б) эхографии. Отчетливо видны специфические для этого синдрома изменения лицевых структур (theFetus.net).
Рис. 29. Выраженная гипоплазия нижней челюсти у плода с синдромом Эдвардса. Режим TUI.
объективный метод уточнения характера поражения носовых костей у плодов с син дромом Дауна.
Важное дополнительное значение для поиска пренатальных эхографических мар керов хромосомных аномалий имеет изуче ниеушныхраковинплода.Измененияушей плода при хромосомных аномалиях чаще всего затрагивают их размеры (гипоплазия),
локализацию (низкое расположение) и строение (дисплазия). Трехмерная реконст рукция имеет существенные преимущества в сравнении с двухмерной эхографией в объективной оценке ушных раковин у плода (рис. 34–37). Однако полученные разными независимыми исследовательс кими центрами данные о диагностической ценности микротии как эхографического
60
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |