трехмерная эхография в акушерстве

сердцаплода.Этотрежимнеобходимвпервую очередь не для установления окончательного диагноза нозологической формы ВПС, а для того чтобы получить наиболее оптимальное изображение интересующей структуры. По этомупослепостроениясериипоследователь ныхэхограмминтересующийсрезможноизу чить отдельно при значительном увеличении практическибезпотерикачества(рис.12).

Аналогичный комплексный анализ сер дца плода может быть осуществлен и в ре жиме Volume CT,которыйдаетвозможность не автоматически, а самостоятельно пере двигаясь по забранному объему, изучать изображенияинтересующихсрезов(рис.13). ОсобыйинтереспредставляетрежимOblique View, с помощью которого специалист, про водящий анализ забранного объема, может легко и быстро получить изображение среза

интересующей структуры сердца или сосу да в перпендикулярной плоскости. Для это го ему необходимо только задать направле ние построения интересующей плоскости из ранее полученного среза. На рис. 14, А представлена эхограмма среза через три со суда, полученная ранее при использовании режима Multi Slice View. На этой эхограм ме видна специальная разметка начала (S, start) и окончания (E, end) построения продольной плоскости сканирования, проходящей в сагиттальном направлении через легочную артерию и артериальный проток. На рис. 14, Б представлена рекон струкцияокончательногоизображениясре за через артериальный проток, обеспечива ющий поток крови из легочной артерии в нисходящую аорту. Аналогичное построе ние продольного среза через восходящую

101

ных артерий. Сущес твеннымпреимуществом трехмерной эхокардиог рафии плода является возможностьпроведения окончательного анализа любых срезов в пределах забранного объема не только без пациентки, но ивнеультразвуковогоап парата – на персональ ном компьютере с помо щью специальных про грамм.

Расширением режи ма STIC является техно логия DiagnoSTIC, при которой дополнительно можно использовать ре

Рис. 11. Исследование сердца плода в режиме Multi Slice с одновременным последовательным построением 12 изображений.

103

жим цветового допплеровского картирова ния (ЦДК). Оценку внутрисердечного кро вотока и кровотока в главных артериях с ис пользованием ЦДК в режиме DiagnoSTIC

104

можно осуществлять по схеме, рекомендо ванной нами ранее при проведении комп лексного изучения сердца и главных арте рий с помощью технологии STIC. Эта схе

Рис. 14. Построение изображения среза через арте риальный проток с использованием режима Oblique View. А – срез через три сосуда. Направление пост роения плоскости (S…E) проходит через легочную артерию (Ла). Б – построенное изображение среза через артериальный проток (АП).

Рис. 15. Построение изображения среза через вос ходящую аорту с использованием режима Oblique View. А – срез через выходной тракт левого желудоч ка (ЛЖ). Направление построения плоскости (S…E) проходит через ЛЖ и аорту (Ао). Б – построенное изображение через восходящую аорту.

ма заключается в оценке четырех основных поперечных сечений от четырехкамерного среза до среза через три сосуда (рис. 16) [25].

Получение этих срезов достаточно легко осуществить из забранного объема. Для это го первоначально целесообразно использо вать либо мультиплоскостной режим, либо режимTUIдляпредварительнойоценкипра вильностивыбранногонаправленияплоско стей срезов сердца и главных артерий, кото рые подлежат детальному изучению. Следу ет подчеркнуть, что регулирование получе ния наиболее оптимального изображения потока крови через изучаемый сосуд или структурысердцавозможнонетолькововсех трех плоскостях, но в режиме реального времени. При этом следует помнить о ши роких возможностях постпроцессорной обработки полученных изображений как в В режиме, так и в режиме ЦДК. После получения оптимального среза потоков крови через интересующие структуры

наиболее удобно изучить отдельно этот срез при значительно большем его увели чении с оценкой всех мелких деталей, так как качество изображения при его увели чении практически не изменяется.

По моему мнению, наибольшее диагно стическоезначениетехнологияDiagnoSTIC имеет при аномалиях главных артерий и не большихмышечных«косых»дефектахмеж желудочковой перегородки. Это связано в первуюочередьстем,чтоаномалииглавных артерий нередко сопровождаются аномаль ным ходом и поэтому изменяется не только привычное их изображение, но и располо жение. В связи с этим даже опытному спе циалисту далеко не всегда удается правиль ноидентифицироватьвсюгаммуизменений главных артерий. Ни для кого не секрет, что в настоящее время в большинстве регио нальных ЦПД пренатальная дифференци альная ультразвуковая диагностика атрезии и гипоплазии аорты/легочной артерии,

двойного выхода главных артерий из право го желудочка и транспозиции главных арте рий, и уж тем более дородовая идентифика ция правосторонней дуги аорты и ее удвое ния вызывают существенные сложности. Свидетельством и подтверждением этому являются как единичные публикации оте чественныхспециалистов,таки,самоеглав ное, отсутствие этих нозологических форм в региональных регистрах диагностирован ных пороков за несколько последних лет.

Точная идентификация нозологической формыпороковглавныхартерийспомощью ЦДК осуществляется на основании обнару жения аномальных шунтов, изменения ха рактераинаправлениякровотока.Приэтом особую важность приобретает оптимально выбранная плоскость сканирования, что легкодостигаетсяприприменениитехноло гии DiagnoSTIC, с помощью которой дос таточно просто проводить анализ забранно го объема с режимом ЦДК в любой плос кости сканирования. Наиболее инфор мативными срезами, получаемыми при использовании технологии DiagnoSTIC, для пренатальной диагностики пороков главных артерий являются срезы через выходные тракты желудочков и срез че рез три сосуда и трахею (рис. 17, 18).

В качестве клинических примеров це лесообразно привести случаи пренаталь ной ультразвуковой диагностики атрезии легочной артерии и аорты, при которых не только значительно уменьшен диаметр сосудов, но и часто регистрируется их аномальный ход. Наибольшей диагности ческой ценностью для пренатальной ди агностики этих пороков сердца обладает срез через три сосуда, но при его исполь зовании в режиме ЦДК при обычной двухмерной эхокардиографии из за ано мального хода измененной артерии не часто удается получить адекватное изоб ражение для установления окончательно го диагноза. Режим DiagnoSTIC позволя ет это сделать из забранного объема дос таточно легко, так как при его использо вании возможен поворот в любую плоскость даже на 1–2о, что практически

невозможно или крайне трудно осуще ствить вручную при двухмерной эхокар диографии плода. При атрезии аорты кровь в ее восходящую часть поступает че рез артериальный проток. Поэтому в вос ходящей аорте при ее атрезии в режиме ЦДК регистрируется реверсный поток крови (рис. 19). При гипоплазии аорты, которая также характеризуется уменьше нием ее диаметра, что существенно зат рудняет проведение дифференциальной диагностики, в режиме ЦДК регистриру ется сниженный антеградный поток кро ви из левого желудочка в аорту [17].

При атрезии легочной артерии кровь в нее поступает из аорты через артериаль ный проток, прямой поток крови из пра вого желудочка в легочную артерию отсут ствует. Поэтому в легочной артерии при ее атрезии в режиме ЦДК регистрируется ре версный поток крови (рис. 20) [17].

Аналогичные проблемы с визуализацией гипоплазированнойлегочнойартериимогут возникать при дифференциальной диагнос тике тетрады Фалло и общего артериального ствола. При использовании режима ЦДК в случаях тетрады Фалло отчетливо регистри руется движение крови из обоих желудочков в аорту за счет ее декстрапозиции и дефекта межжелудочковой перегородки. Многие ав торы расценивают этот признак практичес ки патогномоничным для тетрады Фалло. Однако следует помнить, что аналогичная картина отмечается и в случаях общего арте риальногоствола.Поэтомуглавнымдиффе ренциально диагностическим критерием тетрадыФаллоиобщегоартериальногоство ла следует считать обнаружение гипоплази рованной легочной артерии, которую лучше всего удается идентифицировать в срезе че рез три сосуда с использованием технологии DiagnoSTIC (рис. 21, 22).

Важное диагностическое значение тех нология DiagnoSTIC имеет при небольших мышечных «косых» дефектах межжелу дочковой перегородки и атриовентрику лярных септальных дефектах за счет воз можности получения коронарной плоско сти сканирования сердца плода, которая

Рис. 19. Атрезия аорты. Срез через три сосуда с ре жимом ЦДК. Эхограмма получена при использова нии режима TUI технологии DiagnoSTIC. В восхо дящей аорте регистрируется реверсный поток крови (красный цвет), в легочной артерии – нормальный антеградный поток (синий цвет).

Рис. 20. Атрезия легочной артерии. Срез через три со суда с режимом ЦДК. Эхограмма получена при ис пользовании режима TUI технологии DiagnoSTIC. В легочной артерии регистрируется реверсный поток крови (синий цвет), в восходящей аорте – нормаль ный антеградный поток (красный цвет).

стала доступной только с помощью трех мерной эхокардиографии. Большинство мелких мышечных дефектов межжелудоч ковой перегородки имеют «косое» направ

ление. Поэтому их идентификация при по перечном сканировании в ходе изучения четырехкамерного среза сердца плода ча сто бывает недоступной. Кроме этого, сле

109

А

Б

Рис. 23. Дефект межжелудочковой перегородки (стрелка). Мультиплоскостной режим. А – попереч ная плоскость; Б – коронарная плоскость.

дует помнить, что окончательный диагноз дефекта должен устанавливаться при об наружении его в двух плоскостях, что дос

110

Б

Рис. 24. Эхограммы предсердно желудочкового со единения в норме (А) и при общем предсердно же лудочковом клапане (Б), полученные при помощи технологии DiagnoSTIC в коронарной плоскости сканирования. 1 – легочная артерия; 2 – аорта; 3 – потоки крови через митральный и трикуспидальный клапаны; 4 – общий атриовентрикулярный клапан.

таточно просто решается при использова нии технологии DiagnoSTIC (рис. 23). При атриовентрикулярных септальных дефек тах коронарная плоскость сканирования также легко позволяет установить форму порока (рис. 24).

Незаменимы новые пренатальные кар диологические режимы при диагностике ВПС в ранние сроки беременности. С их помощьюсталовозможнымидентифициро вать многие сложные ВПС уже в конце I –