трехмерная эхография в акушерстве
.pdf
РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
А |
|
Б |
Рис. 34. Беременность 12 нед. Омфалоцеле. А – эхограммы В режима и объемной реконструкции. Б – объем ная реконструкция.
А |
|
Б |
В |
|
Г |
Рис. 35. Беременность 12 нед. Омфалоцеле. А – режим Volume CT. Отчетливо видны омфалоцеле и гипопла зированная носовая кость. Б – режим Multi Slice View. На последовательных параллельных срезах видно от сутствие одной носовой кости и гипоплазия второй кости. В – режим Oblique View. Направление построения плоскости (S…E) проходит через носовые кости. Стрелкой указана единственная носовая кость плода. Г – увеличенное изображение оптимального среза для оценки гипоплазированной носовой кости (1,94 мм).
повторно проконсультирована, ей настоя тельно было рекомендовано пренатальное кариотипирование из за высокого риска ХА у плода. При кариотипировании плода был диагностирован синдром Эдвардса, бе
ременность прервана по медицинским по казаниям. Таким образом, трехмерная эхография может использоваться не толь ко для точной идентификации нозологи ческой формы порока, но и для комплекс
31
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
1глава
А |
|
Б |
Рис. 36. Беременность 12 нед. Омфалоцеле. А – режим Multi Slice View. На последовательных параллельных срезах оценивается целостность межжелудочковой перегородки. Б – увеличенное изображение оптимального четырехкамерного среза сердца плода. Отчетливо виден дефект межжелудочковой перегородки (стрелка).
ной оценки ультразвуковой анатомии пло да для исключения сочетанных аномалий и ультразвуковых маркеров ХА. При этом окончательный анализ может осуществ ляться как без пациентки, так и без ультра звукового аппарата.
Аномалия развития стебля тела (АРСТ), являющаяся летальным пороком, также характеризуется наличием обширного де фекта передней брюшной стенки. Кроме этого, при АРСТ регистрируются выра женный кифосколиоз, нарушение осси фикации пояснично крестцового отдела позвоночника и рудиментарная пуповина. Частота встречаемости АРСТ составляет в среднем 1 случай на 14 000 новорожден ных. Столь выраженные анатомические изменения позволяют достаточно легко диагностировать АРСТ уже в конце I три местра беременности.
Нами впервые в нашей стране была ис пользована трехмерная эхография в уточ няющей диагностике АРСТ [35]. В этом наблюдении пациентка была направлена на консультативное обследование после обнаружения в ходе скринингового ульт развукового исследования выраженного мегацистиса у плода. При детальной оцен ке анатомии плода был подтвержден ме гацистис, но, кроме этого, было установ лено, что большая часть мочевого пузыря, кишечник, печень и часть других органов находятся вне брюшной полости. Положе ние плода оставалось фиксированным на
32
протяжении всего исследования, что послу жило основанием для дополнительного ис пользованиярежимаЦДК,прикоторомбыла установлена короткая пуповина. Кроме это го, не просматривались оссифицированные позвонки поясничного отдела позвоночни ка (рис. 37). Таким образом, выявленные из менения позволили установить АРСТ.
В принципе на этом консультативное исследование можно было завершить, но оно было расширено применением различ ных режимов трехмерной эхографии с це лью изучения ее реальных возможностей приэтомврожденномпороке.Первоначаль но была осуществлена объемная реконст рукция, при которой статическая картина практически «ожила» и стали объективно видны все нюансы выявленных изменений при двухмерной эхографии. Особый инте рес вызвал режим максимальной интенсив ности для оценки скелета плода для объек тивизации выявленных изменений позво ночника плода. Построенное объемное изображение скелета не просто позволило четкооценитьпозвоночникплода,ноиточ но оценить уровень нарушения его оссифи кации. Но самым впечатляющим для нас оказалосьизображение,полученноеврежи ме «прозрачное тело» с применением режи ма ЭДК, когда фактически на экране воз никла картина сосудистой системы плацен ты, плода и рудиментарной пуповины. Сравнительный анализ, пусть во многом субъективный, представленных эхограмм
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
1
2
3
А |
|
Б |
В |
|
Г |
Рис. 37. Беременность 12 нед 4 дня. АРСТ. А – В режим. Отчетливо видны эвентрация увеличенного мочево го пузыря (1) и кишечника (2), нарушение оссификации поясничного отдела позвоночника (3). Б – объем ная реконструкция. Отчетливо видны детали выявленных изменений при двухмерной эхографии. В – объем ная реконструкция с применением режима максимальной интенсивности. Видно нарушение оссификации поясничного отдела позвоночника (стрелка). Г – объемная реконструкция с применением режимов «про зрачного тела» и ЭДК. Рудиментарная пуповина указана стрелкой.
убедительно демонстрирует преимущества |
Дилатация мочевого пузыря в ранние |
трехмерной эхографии при АРСТ в ранние |
сроки беременности встречается у 0,06% |
сроки беременности. |
плодов. Мегацистис в ранние сроки бере |
Оценка мочевого пузыря плода в ранние |
менности чаще всего является признаком |
сроки беременности преимущественно |
обструктивного поражения мочевыводя |
осуществляется для исключения его экст |
щих путей, хотя может иметь преходящий |
рофии и мегацистиса. |
характер. Согласно исследованиям, прове |
Экстрофия мочевого пузыря устанав |
денным N. Sebire и соавт. [36], в 7 из 15 слу |
ливается достаточно легко при скринин |
чаев мегацистиса, обнаруженного в 10–14 |
говом ультразвуковом исследовании в ран |
нед беременности, отмечена спонтанная |
ние сроки беременности благодаря типич |
нормализация размеров мочевого пузыря с |
ной эхографической картине. Нашим за |
благоприятным перинатальным исходом. В |
рубежным коллегам при дополнительном |
оставшихся 8 случаях были отмечены не |
применении трехмерной эхографии уда |
благоприятные исходы. В другой серии на |
лось также в случае эктрофии мочевого |
блюдений, представленной нашими бело |
пузыря у плода диагностировать наличие |
русскими коллегами [37], из 11 случаев ме |
рудиментарного хвоста (рис. 38). |
гацистиса в 9 наблюдениях беременность |
33
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
1глава
А |
|
Б |
В |
|
Г |
Рис. 38. Эктрофия мочевого пузыря плода в ранние сроки беременности. А – В режим. Б, В – объемная реконструкция. Стрелкой указан рудиментарный хвост плода. Г – фенотип абортуса (www.TheFetus.net).
была прервана в ранние сроки. При пато |
в некоторых случаях это удается уже в |
логоанатомическом исследовании этих |
11–14 нед [38]. |
плодов были обнаружены множественные |
Пренатальныйдиагнозмегацистисаобыч |
пороки развития. При этом постоянной |
но устанавливают при увеличении продоль |
морфологической находкой была кистоз |
ного размера мочевого пузыря свыше 8 мм |
ная дисплазия почек, что служило доказа |
[36]. Хотя этот диагностический критерий |
тельством необратимости процесса и обо |
получил достаточно широкое распростране |
снованности прерывания беременности. |
ние, чаще всего, по нашим данным, клини |
Не следует также забывать о том, что |
ческого внимания заслуживают только слу |
большой атоничный мочевой пузырь яв |
чаи, когда продольный размер мочевого пу |
ляется основным пренатальным при |
зыря превышает 12 мм. Поэтому для объек |
знаком синдрома prune belly, прогноз |
тивизации степени дилатации мочевого |
при котором в большинстве случаев не |
пузыря уплодав ранниесрокибеременности |
благоприятный. Обычно диагностиро |
целесообразно применение режима VOCAL |
вать синдром prune belly возможно с |
трехмерной эхографии, с помощью которого |
начала II триместра беременности, хотя |
возможна точная оценка объемов изучае |
34
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
А |
|
Б |
Рис. 39. Беременность 13 нед. Мегацистис. А – мультиплоскостной анализ. Б – объемная реконструкция. Отчетливо виден дилатированный мочевой пузырь плода.
Рис. 40. Определение объема дилатированного мочевого пузыря плода при использовании режима VOCAL.
мых объектов (рис. 39, 40). Однако до на стоящего времени публикации по этому вопросу отсутствуют.
При использовании трансвагинальной эхографииужес10–11недбеременностиуда ется оценить длинные трубчатые кости ко# нечностей, но пренатальная ультразвуковая
диагностикаскелетных дисплазий вконцеI – начале II триместра вызывает большие труд ностииудаетсятольковединичныхслучаях.
Ранняя пренатальная диагностика ске летных дисплазий в первую очередь основа на на изучении костей конечностей, оцен ке ихдлины,формыиэхогенности.Исполь
35
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
1глава
А
Б |
|
В |
Рис. 41. Беременность 12–13 нед. Редукционное поражение левого предплечья и кисти (стрелка). А – мультиплоско стной анализ с объемной реконструкцией. Б – объемная реконструкция. В – режим максимальной интенсивности.
зуя эти основные критерии, как зарубеж ным, так и отечественным специалистам к настоящему времени удалось диагностиро вать широкий спектр скелетных дисплазий в 11–14 нед беременности. Следует отме
тить, что в части наблюдений ранней пре натальнойультразвуковойдиагностикиске летных дисплазий окончательное заключе ние о нозологической форме порока было сделано либо через несколько недель при
36
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
А |
|
Б |
В |
|
Г |
Рис. 42. Беременность 13–14 нед. Укоречение верхних и нижних конечностей, аплазия лучевых и малых бер цовых костей, деформация кистей и стоп. А – В режим. Б – объемная реконструкция. Отчетливо видны аномально фиксированные кисти и стопы плода. В – режим поверхностной реконструкции. Г – режим мак симальной интенсивности. Видно отсутствие I пальца левой кисти.
динамическом эхографическом наблюде |
как редукция ног или одновременное пора |
нии, либо после прерывания берменности. |
жение всех конечностей обычно свидетель |
Врожденные ампутации конечностей |
ствует о наличии у плода какого либо гене |
являются одними из наиболее частых |
тического синдрома. По данным I. Makhoul |
форм врожденных пороков опорно двига |
и соавт. [39], которые представили анализ |
тельного аппарата плода. До 50% случаев |
работы клиники в Хайфе за 17 лет, пораже |
врожденныхампутаций–этоизолированное |
ние верхних и нижних конечностей было за |
поражение одной конечности [39]. Осталь |
регистрировано с одинаковой частотой – |
ные50%представленымножественнымире |
45,8%, тогда как одновременные поражения |
дукционными поражениями, при этом в по |
рук и ног только в 8,4% случаев. |
ловине наблюдений регистрируются анома |
Трехмерная эхография позволяет полу |
лии развития других органов. Наиболее час |
чить более объективную информацию об |
то редукционные поражения сочетаются с |
изменениях опорно двигательного аппара |
патологиейпочекисердца[40].Приобнару |
та при их обнаружении в ходе скрининго |
жении врожденных ампутаций следует по |
вого ультразвукового исследования в ран |
мнить о следующей закономерности: отсут |
ние сроки беременности. Главным преиму |
ствиеверхнихконечностей,какправило,яв |
ществом трехмерной эхографии при ске |
ляется изолированным поражением, тогда |
летных дисплазиях является возможность |
37
НАЧАЛО ГЛАВЫ 
ОГЛАВЛЕНИЕ
1глава
А |
|
Б |
|
В |
Рис. 43. Беременность 13 нед. Полидактилия у плода с ХА. А, Б – объемная реконструкция плода в разных плоскостях. В – режим максимальной интенсивности.
Рис. 44. Беременность 11 нед. Полидактилия. В режиме объемной реконструкции правой руки плода отчет ливо видна полидактилия.
получения как среза в любой плоскости, так и объемной реконструкции пораженной конечности (рис. 41, 42). При этом следует использовать весь арсенал режимов, уделяя
особое внимание режиму максимальной интенсивности, который позволяет объек тивно оценивать практически все костные структуры плода.
38
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Оценка количества, положения и фор мы пальцев у плода является обязательным комплексом пренатального ультразвуково го изучения опорно двигательного аппара та в условиях регионального центра прена тальной диагностики. Однако нередко этот комплекс изучить трудно при использова нии двухмерной эхографии. Значительно проще диагностировать большинство вы раженных изменений кистей и стоп, вклю чая полидактилию при применении трех мерной эхографии (рис. 43, 44).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Алтынник Н.А., Медведев М.В., Юдина Е.В. Воротниковое пространство плода // Прена тальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 167–184.
2.Nicolaides K.H., Spencer K., Avgidou K. et al. Multicenterstudyoffirst trimesterscreeningfortrisomy 21in75821pregnancies:resultsandestimationofthe potentialimpactofindividualrisk orientatedtwo stage first trimester screening // Ultrasound Obstet. Gynecol.2005.V.25.P.221–226.
3.WelterC.,MerzE.Nuchaltranslucency screening using2Dand3Dultrasound//UltrasoundObstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 13.
4.Kurjak A., Kupesic S., Ivancic Kosuta M. Three dimensional transvaginal ultrasound improves measurementofnuchaltranslucency//J.Perinatal Med. 1999. V. 27. P. 97–102.
5.Chung B.L., Kim H.J., Lee K.H. The application of three dimensional ultrasound to nuchal translucency measurement in early pregnancy (10–14 weeks): a preliminary study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. P. 122–125.
6.PaulC.,KramplE.,SkentouC.etal.Measurement of fetal nuchal translucency thickness by three dimensional ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. P. 481–484.
7.Медведев М.В., Алтынник Н.А. Длина костей носа плода и хромосомные аномалии // Пре натальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 185–190.
8.Peralta C.F.A., Falcon O., Wegrzyn P. et al. Assessment of the gap between the fetal nasal bones at 11 to 13+6 weeks of gestation by three dimensional ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 25. P. 464–467.
9.Медведев М.В., Алтынник Н.А. Поиск но вых эхографических маркеров хромосом ных аномалий в ранние сроки беременнос ти продолжается. I. Копчико теменной раз мер, кости конечностей, объем головы и ту ловища, ушные раковины, лобный шов, верхняя челюсть // Пренат. Диагн. 2006.
Т. 5. № 4. С. 258–269.
10.Blaas H. G.K., Taipale P., Torp H., Eik Nes S.H. Three dimensional ultrasound volume calculations of human embryos and young fetuses: a study on the volumetry of compound structures and its reproducibility // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. P. 640–646.
11.Falcon O., Peralta C.F.A., Cavoretto P. et al. Fetal trunk and head volume measured by three dimensional ultrasound at 11+0 to 13+6 weeks of gestation in chromosomally normal pregnancies // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 26. P. 263–266.
12.Falcon O., Peralta C.F.A., Cavoretto P. et al. Fetal trunk and head volume in chromosomally abnormal fetuses at 11+0 to 13+6 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 26. P. 517–520.
13.Sacchini С., El Sheikhah A., Cicero S. et al. Ear length in trisomy 21 fetuses at 11–14 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. № 5. P. 460–463.
14.Aase J.M., Wilson A.C., Smith D.W. Brief clinical and laboratory observations // J. Pediatr. 1973. V. 82. P. 845–847.
15.Farkas L.G., Katic M.J., Forrest C.R., Litsas L. Anatomical landmarks. Surface anatomy of the face in Down’s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions // J. Craniofac. Surg. 2001. V. 12. P. 373–379.
16.Birnholz J.C., Farrell E.E. Fetal ear length // Pediatrics. 1988. V. 81. P. 555–558.
17.Медведев М.В., Юдина Е.В., Потапова Н.В. Лицо // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 289–340.
18.Dikkeboom C.M., Roelfsema N.M., Van Adrichem L.N., Wladimiroff J.W. The role of three dimensional ultrasound in visualizing the fetal cranial sutures and fontanels during the second half of pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. P. 412–416.
39
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
1глава
19.Ginath S., Debby A., Malinger G. Demonstration of cranial sutures and fontanelles at 15 to 16 weeks ofgestation:acomparisonbetweentwo dimensional and three dimensional ultrasonography // Prenat. Diagn. 2004. V. 24. P. 812–815.
20.Delahaye S., Bernard J.P., Renier D., Ville Y. Prenatal ultrasound diagnosis of fetal craniosynostosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 21. P. 347–353.
21.Faro C., Wegrzyn P., Benoit B. et al. Metopic suture in fetuses with trisomy 21 at 11+0 to 13+6 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. № 3. P. 286–289.
22.Faro C., Wegrzyn P., Benoit B. et al. Metopic suture in fetuses with holoprosencephaly at 11+0 to 13+6 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. № 2. P. 162–166.
23.OppermanL.E.Cranialsuturesasintramembranous bone growth sites // Developmental Dynamics. 2000. V. 219. P. 472–485.
24.Kjaer I. From germ disc to cranium // Prenatal Human Cranium – Normal and Pathologic Development/Eds.KjaerI.,KeelingJ.W.,Hansen B.F.Munksgaard:Copenhagen,1999.P.126–130.
25.CohenM.M.Jr.Malformationsofthecraniofacial region: evolutionary, embryonic, genetic, and clinical perspectives // Am. J. Med. Genet. 2002.
V.115. P. 245–268.
26.Cicero S., Curcio P., Rembouskos G. et al. Maxillary length at 11–14 weeks of gestation in fetuses with trisomy 21 // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. P. 19–22.
27.Farkas L.G., Katic M.J., Forrest C.R., Litsas
L.Anatomical landmarks. Surface anatomy of the face in Down’s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions // J. Craniofac. Surg. 2001. V. 12. P. 373–379.
28.Lomholt J.F., Russell B.G., Stoltze K., Kjaer I. Third molar agenesis in Down syndrome // Acta Odontol. Scand. 2002. V. 60. P. 151–154.
29.Shapira J., Chaushu S., Becker A. Prevalence of tooth transposition, third molar agenesis, and maxillarycanineimpactioninindividualswithDown syndrome//AngleOrthod.2000.V.70.P.290–296.
30.Russell B.G., Kjaer I. Tooth agenesis in Down syndrome // Am. J. Med. Genet. 1995. V. 55.
P.466–471.
31.Медведев М.В., Алтынник Н.А. К вопросу об ультразвуковой оценке анатомии плода в ранние сроки беременности // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 2. С. 158–159.
32.Шевченко Е.А., Малюгина Е.И., Марченко Н.П., Морозова А.А. Возможности эхогра фии в пренатальной диагностике анэнцефа лии и энцефалоцеле при скрининговом ис следовании в 11–14 нед беременности // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 1. С. 23–26.
33.Медведев М.В., Шевченко Е.А., Эсетов М.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков в ранние сроки бере менности // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 125–166.
34.Шевченко Е.А., Медведев М.В. Новые воз можности трехмерной эхографии в комплек сном обследовании плодов с голопрозэнце фалией в ранние сроки беременности // Пренат. Диагн. 2005. Т. 4. № 2. С. 157–160.
35.Медведев М.В. Ранняя пренатальная диаг ностика аномалии развития стебля тела с использованием трехмерной эхографии // Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 4. С. 253–256.
36.SebireN.J.,VonKaisenbergC.,RubioC.etal.Fetal megacystisat10 14weeksofgestation//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. P. 387–390.
37.Лиштван Л.М., Новикова И.В., Прибуше ня О.В. и др. Мегацистис у плодов в I три местре беременности // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 4. С. 272–277.
38.РомановскаяИ.В.,ШелковниковаС.В.Дила тациямочевогопузыряплодавпервомтриме стре беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш.Гин.Педиат.1999.Т.7.№2.С.157–158.
39.Makhoul I., Goldstein I., Smolkin T. et al. Congenital limb deficiencies in newborn infants: prevalence, characteristics and prenatal diagnosis // Prenat. Diagn. 2003. V. 23. P. 198–200.
40.Carroli S., Lockyer H., Andrews H. et al. Outcome of fetal talipes following in utero sonographic diagnosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. P. 437–440.
41.McGuirk C., Westgate M., Holmes L. Limb deficiencies in newborn infants // Pediatrics. 2001. V. 108. P. 64.
40
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |