трехмерная эхография в акушерстве

Большие перспективы в быстром и на дежном получении необходимой плоско сти открывает режим VCI#C (Volume

42

Contrast Imaging, Coronal). С его помощью можно легко добиться изображения коро нарной плоскости из поперечной. Особую

ценность это приобретает для оценки мозо листого тела в случаях «неудобного» для ис следования положения плода, когда попе речное сечения его позвоночника находит ся на 3 или 9 часах (рис. 3).

По данным итальянских специалистов G. Pilu и соавт. [1], с помощью двухмерной эхографии оценка срединных структур го ловного мозга оказалась возможной при са гиттальном трансабдоминальном и трансва гинальном сканировании у 96,4% плодов. В то же время трехмерная эхография с исполь зованием мультиплоскостного анализа и режима VCI C позволила получить изобра жение срединных структур головного моз га плода в 100% случаев. При этом, по дан ным авторов, с помощью трехмерной эхогра фии это оказалось проще и быстрее.

F. Vinals и соавт. [2] провели изучение диагностических возможностей трехмерной эхографии для визуализации срединных структур головного мозга у 60 нормальных плодов в сроки от 20 до 30 нед беременнос ти. При этом анализ проводился после за бора не более 2 х объемов головного мозга плода с углом зоны интереса 30°. Оценка структур головного мозга плода осуществ лялась в мультиплоскостном режиме, а так же в режимах VCI C и TUI. Проведенные

исследования показали, что оптимальное изображение срединных структур голов ного мозга плода было получено в 88% случаев при использовании мультиплос костного режима, в 81% – при примене нии режима VCI C и в 86% случаев – при использовании режима TUI.

В специальной программе 3D XI (3D eXtended Imaging) при анализе забран ных объемов при использовании режи ма Multi Slice View предусмотрено одно временное построение до 24 параллель ных последовательных изображений (рис. 4). Построение последовательных изображений возможно задавать не толь ко в любом направлении, но и в любой плоскости сканирования. При этом шаг между последовательными изображени ями может быть выбран от 0,3 до 5 мм.

Однако следует отметить, что одно временное размещение большого коли чества эхографических изображений значительно затрудняет проведение де тальной оценки небольших по размерам анатомических структур головного моз га плода. Этот режим необходим в пер вую очередь не для окончательного уста новления нозологической формы поро ка, а для того чтобы получить наиболее

43

оптимальное изображение интересующей структуры. Поэтому после построения се рии последовательных эхограмм интересу ющий срез следует изучить отдельно при значительном увеличении. При этом каче ство изображения практически не изменя ется (рис. 5). Особый интерес представля ет режим Oblique View, с помощью которо го специалист, проводящий анализ заб ранного объема, может легко и быстро получить изображение среза интересую щей структуры головного мозга плода в перпендикулярной плоскости. Для этого ему необходимо только задать направле ние построения интересующей плоскости из ранее полученного среза. На рис. 6, А представлена эхограмма поперечного сре за головного мозга на уровне дефекта чер вя мозжечка при синдроме Денди – Уоке ра, полученная ранее при использовании режима Multi Slice View. На этой эхог

рамме видна специальная разметка нача ла (S, start) и окончания (E, end) постро ения продольной плоскости сканирования, проходящей в сагиттальном направлении. На рис. 6, Б представлена реконструкция окончательного изображения сагиттальной плоскости. Отличительной особенностью полученного среза в сагиттальной плоско сти головного мозга плода является то, что его построение задано мною не по прямой линии, а по самостоятельно выбранному направлению. Эта возможность является важным преимуществом режима Oblique View, так как позволяет осуществлять по строение необходимого среза в любом на правлении. Согласно результатам, полу ченным E. Chekhanovich и соавт. [3], пол ная оценка червя мозжечка при обследо вании 58 плодов с сроки 18–20 нед беременности оказалась возможной в 80,3% случаев. При заборе объемов го

время авторы отмечают, что объемное ска нирование позволило добиться более чет кой визуализации изучаемых структур.

Аналогичные результаты приводят ита льянские исследователи G. Pilu и соавт. [1]. Ими при сравнительном анализе результа тов, полученных с помощью двухмерной и трехмерной эхографии у 13 плодов с раз личными врожденными пороками средин ных структур головного могза (частичная или полная агенезия мозолистого тела – 5, аномалии задней черепной ямки – 6, ком бинация этих мальформаций – 2), было ус тановлено, что оба метода позволили пра вильно установить пренатальный диагноз во всех случаях (рис. 7).

F. Correa и соавт. [5] недавно были про веденыисследованияпокомплекснойоцен ке основных структур головного мозга пло да с помощью мультиплоскостного режима трехмерной эхографии в сроки от 16 до 24 недбеременности.Входеэтихисследований было установлено, что оценка мозолистого тела оказалась возможной в 84% случаев, четвертого желудочка – в 78%, Сильвиевой борозды – в 86%, полушарий мозжечка – в 98%, червя мозжечка – в 92% и продолгова того мозга – в 97% наблюдений. Изучение зрительных бугров и большой цистерны го ловного мозга было достпуным при приме нении трехмерной эхографии у всех плодов. С 20 нед беременности визуализация изуча емых структур головного мозга была более доступной: основные борозды – более 90%,

46

мозолистое тело – 97%, третий желудочек – 93% случаев.

Одной из наиболее изучаемых структур головного мозга у плода с помощью трех мерной эхографии является мозолистое тело. Особый интерес к пренатальной оценке мозолистого тела связан с тем, что его агенезия/гипоплазия является одним из достаточно частых врожденных поро ков головного мозга, который нередко пропускается в ходе пренатального ульт развукового исследования. По данным одного из крупнейших центров пренаталь ной диагностики США, ни один из 15 слу чаев агенезии мозолистого тела (АМТ) не был диагностирован в 16–22 нед беремен ности [6]. Во всех наблюдениях пренаталь ный диагноз был установлен только в III триместре беременности. В другом иссле довании, проведенном израильскими спе циалистами центра пренатальной диагно стики, у 10 из 13 плодов с АМТ во II три местре беременности ультразвуковая ана томия головного мозга плода была расценена как нормальная, и диагноз был установлен только в поздние сроки [7]. В исследовании A. Valat и соавт. [8] АМТ была пренатально диагностирована толь ко в половине случаев (8 из 16), несмотря на тот факт, что во всех наблюдениях у плода была зарегистрирована вентрикуло мегалия, которая требует тщательной и де тальной оценки всех мозговых структур. Согласно проведенному нами ранее ана

водят немецкие специалисты E. Merz и со авт. [16], согласно результатам которых при использовании трехмерной эхографии до полнительная информация была получена при 46 пороках головного мозга и лица пло да (72%), аналогичная – в 18 (28%) случа ях. Кроме этого, этими авторами не было отмечено наблюдений, когда двухмерная эхография оказалась более информатив ной, чем трехмерная реконструкция. По данным Т.А. Захарченко [17] из Омска, трехмерная эхография имела преимуще ства при 19 пороках головного мозга (54%), схожая с информация с двухмерной эхог рафией была получена в 16 (46%) случаях.

Вто же время G. Pilu и соавт. [1], E. Varvarigos и соавт. [4] и T. Lai и со авт. [18] не установили достоверных

различий в точности пренатальной ди агностики аномалий головного мозга при использовании трехмерной эхогра фии. По моему мнению, принципиальных диагностическихпреимуществутрехмерной эхографии в сравнении с рутинным ультра звуковымисследованиемприпорокахголов ного мозга пока нет. Однако изображения, получаемые с помощью трехмерной эхогра фии, позволяют нагляднее представить ана томические изменения, обнаруженные при двухмерной эхографии (рис. 11–14).

Особое внимание многие специалисты уделяют оценке лицевых структур плода с помощью трехмерной эхографии во вто рой половине беременности. Это и неуди вительно. Ведь преимущества трехмерной эхографии в более реалистичном пред

49

ставлении изображений лицевых структур не вызывают ни малейшего сомнения. С 26–28 нед, используя объемную поверхно стную реконструкцию в режиме реально го времени, мы практически становимся

очевидцами всех поведенческих реакций плода, включая даже малейшие изменения его мимики (рис. 15–17). Отчетливо мож но видеть движения губ, включая высовы вание языка, жевательные движения, ши