БЛД

Проектп

ротокола подиагн,профилактикестикелечению

бронхолегочнойдисплазии

Антонов.Г.

1,БойцоваЕ.В.

2,ВолодинН..

3,ГребенниковВ.А.

4,ДавыдоваИ.В.

5,

Дегтярев.Н.

1,ДегтяреваМ.В.

4,ИвановД.О.

6,ИоновО.В.

1,ЛеваднаяА.В.

1, ОвсянниковД.Ю.

7,

ПетроваН.А.

6, РындинА.Ю.

1, СолдатоваИ.Г.

4, ЧубароваА.И.

4

1

Научныйцентракушерства,гинекологиипер .акаднатологиим.В.И.Кулакова,

Москва,

2

Научно-исследовательскийинститутпульмонологииСанкт

-Петербургского

медицуниимверситетанского.И

.П.Павлова,Санкт

-Петербург

3

Федеральныйнаучно

-клиничецендегематологиитскр ,ийнколог и

иммунолог.ДмитрРогачева,Москваияи

4

Российскийнац ональныйсследовательскмедицуниверситет.Ннскийм.И. й

Пирогова,Москва,

5

Научныйце

нтрздоровьядетейРАМН,Москва

6

ФедеральЦентрсердца,кровиэндокринологииыйим.В.А.Алм,Санктзова

-

Петербург,

7

Российскийуниверситетдружбынародов

,Москва,

Введение

Основойдаль иженияейшегопермладенческойнатальнойсмертностиявляетс

я

совершенствметодоввыхаживавшихсядетей,роданоченьс ниэзкстремальноой

низкоймассойтелаОНМТ(,ЭНМТ)Внедрение. соврп мринных

атальныхтехнологий,

широкоеиспользовантерапииметодовинтенслечвнойдоношенныхнииноворожденных

привели ксущестувеличениюыживенномуданнойк емоститегориидетей.Помересн жения

неонатальнойсмертностидетейОНМТЭНМТ,всебольшеевлияниенапрогнозж зни

здоровьятакихдетейоказываетбронхолегочнаядисплазияБЛД().

Бронхолегочнаядисп

лазиязанимаетсовершенноособоеместосрреспираторныхди

заболеванийудетей,поражаяпроцелеченияособыйконтингепациентовсе

(преимуществглубокодет)неннойзавердонпрошцессомазвитлегкнны, ихям

являясьодновятр,погениейеменно

роявлениемальтерированногоонтогехро езаическим

заболеванилегких.Этообстоятельстмомобхоучитыпрдиагностикевать

дифференциальнойдиагнБЛД,составленииагностическойкепрограммы.

ТечениеБЛД,

исходызаболеваниякачествожизнипа

циентовбольшойстепениределяютсяразвитием

осложненийзаболевания,поэтомупротописдельноколедиагностическаяна

терапрограммаевтическаяп азвитииосложнений.

Рекоменповыборуметодовиагностикиации

,профилактики

илечения

БЛД,

представпротоколеленные,

оснрезультатахованымногоцентровыхнаучныхисследований

современномопытеработыведущихклиник.Цельюпротоколаявляетсядальнейшее

совершенствованиемедици

нскпомощинедоношеннымйдетямсБЛД.

Впротоколе

учтены

особенности организациимедицинскойпомощивучрежденияхразличногофункци

онального

уровня:родильныхдомах,региональныхперинатальныхцентрах,многопрофильныхбольницах,

учрежденияхамбулаторно

-поликлиническогозвена.

Впротоколепредстхаравлктеристикана

профилактическихтерапевтическихвмешательств,которыеиспользуюпациентсяов

формирующейся/сформированнмедицинскойБЛДнаэтапеоказанияп вмощиотделении

реанимацииинтенсивнойтерапииноворождноворожденных,отделпатологиина

амбулаторномэтапе.

Использованныеуровнидоказатстепенир льностико

мендацийпредставленытабл. 1

и2.

Таблица1

. Урдоказательностивни

Уровень

Описание

доказательности

1++

Метаанализывысокогокаче,систваобзорыематическиеРКИ*или

РКИсоченьнизким

рисксистемныхошибок

1+

Качесметвенныеа

-анализы,систематобзорыРКИнизкимческие

рисксистемныхошибок

1-

Метаанализы,систематичеобзорыРКИвысокимрискомие

системныхошибок

2++

Системативысокоголедованийобзорыкачесис тивапа

случай-контрольиликогортныхисследований

.

Исследовтипаслучайния

-контрольиликогортныеисследования

высокогокачестваоченьнизкимрискомискажающейсистематической

ошибки

2+

Исследовтипаслучайния

-контрольиликогортныеисследования

высокогока

честванизкимрискомискажающейсистематическойошибки

2-

Качеисслтвтипаеслучнныедованияй

-контрольиликогортные

исследованиявысокимрискомискажающейсистематическойошибки

3

Неаналитическиеисследования,напропотдельныхмерсания

клиническихслучаев,сериислучаев

4

Мнениеэксперта

Степень

Описание

Примечание.

* РКИ – рандомизконтролируемыесрованные

следования.

1.Определение,

критериидиагностики,

классификация,формулировкадиагноза

Определение.

Бронхолегочнаядисплазия

(БЛД)

– этоп лиэтиологич ехроническое

заболевание морфонезрелыхо,развивающеесягическиуноворожде

нных,главным

образом глубоко недоношедет,вр зультатейинтенсивнойныхтерапии

респираторного

дистресс-синдромаРДС)(

и/илипневм.Протекаетспреимущественнымниипор

ажением

бронхиолпаренхлегк,развитэмхы,фииземы/илиброзанарушениемрепликации

альвеол;проявляется

зависоткислородамвв стьюзрастесуток28жистаршезни,

бронхообструктивнымсиндромомсимптомамидыхательнойнедостаточности;хара

ктеризуется

специфичнымирентгенографизмененивпервыемесяцыжческимирегрессомзни

клиническихпроявл

енийпо

меростаребенка

[1].

КодпоМКБ

-10: P27Бронхол.1

егочнаядисплазия,возникшаяперинатальномпериоде.

Критериидиагностики.

КритериидиагнБЛДподразделяютсястикина

клинические и

рентгенологические.Клинически

ми являются следующие:ИВЛнапервойнед

лежи/илизни

респитесрапостпияторнаяложитяннымдавлдыхательныхниемльнымпутяхч

ерез

носовыекатет( ры

NCPAP);терапиякислболееродом21%ввозрастедней28иста

рше

(кислородозависимость);дыхательнаянедостаточно,бронхообстьруктивный

синдромв

возрастедней28истарше,зависимоткисл,развивостьродаприпроведющаяся

ении

кислородотерапииИВЛ, (

NCPAP)Рентгенолог. критерявляютиямичесякими

интерстициальныйот,чередующик учас ся

ткамиповышеннойпрозрачностилегочтка, ой

фиброз,лентообразныеуплотнения

[1].

Классификация.

Тяжестьи

прогноз БЛД,включаянеблагопри

ятныел

егочныеи

сходыи

задержку психомоторногоразвития

, определяетстепенькислородозависимости,оцен

еннаяв

36 недель постконцепвозрастуального

(ПКВ

– возраст,

уммирующсрокгестацсрокиий

постнатальнойжизнивнеделях)

удетей,родившихсягестаци

оннымвозрастомменее32

недель,на56 -й деньжизниудетейсгестаци

оннымвозрастомбол32недель

илипривыписке,

еслионаступитраньше

(А)

[2] (табл.

3).

Таблица 3. Классификация бронхолегочнойдисплазии

[3]

Степень

Диагноскридетейриидляразличногоические

тяжестиБЛД

гестационноговозпрожденииаста

Гестационныйвозраст

<32нед

≥32нед

Времяиусл

овияоценки

36недельпостконцептуального

От28до56

ней послерождения

возрастаиливыпискадомчт( ой

или при выпискедомчт( ой

наступитран

ьше)

наступитран

ьше)

Терапиякислболее21%вродомтечение28сут*

ЛегкаяБЛД

Дыханиекомнатнымвоздухом

Дыханиекомнатным

воздухомна

36нед.илиприв

ыписке

56-й деньилиприв

ыписке

Среднетяжелая

Потребнвкислородем сть

енее

Потребнвкислородем сть

енее

БЛД

30% в36нед.илипривыписке

30% на56 -й деньжипрзнили

выписке

ТяжелаяБЛД

Потревкислородебн сть

олее

Потревкислородебн сть

олее

30%и/или

PPV, NCPAP** в3 6

30%и/или

PPV, NCPAP на56

-й

нед.илипривыписке

деньжипрзниливыписке

Примечание.

* Заоднисуткилеченпринимаюткислояродонлжительностьюрапию

менееч12

. ** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляцияподположительнымдавл

ением

NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постположительноеянноеда

влениев

дыхатпутяхчносовыельныхрезкатет ры

.

Необходимостькислородотерапии(

FiO2>21%)и/илипримененположительногоя

давления(PPVилиNC

PAP)на36

-й недеПКВил56ие

-м днежизнинедолжнаотражать

«ос трыеприступы»,аскорееобычнсостпацо,дяниеентазаболеваниямикунесколько

пред.нейДетиыдущ,получающиек хслород(

FiO2>21%)и/илиИВЛдлечянелния

егочного

заболеванияцен(

тральноепноэ,параличдиафрагмат..)

,

неимБЛДесли, ютунихнет

паренхиматозногозаболевалегкклинипризнаковхячес дистрессараторного

(цианоз,тахи,запподатливыхадениеноэместгруднойклетки,шумныйвыдох,раздувание

крыльевноса)

[3].

ВрядеслучаевточнаяградациямладенцевпостепенитяжестиБЛДзатрудняется

-за

отсутсфакобъективныхическданныхвияпотребнкислостир

оде.Поэтомубыло

предложенофизиол« определение»БЛДгическое,

уточняющпоказатель

SatO2,для

поддержаниякоторогоребенкувуказанныесрокиоценки

(36недельПКВ/56днейжизнили

привыписке)можеттребдополнительныйватькислородя

(B).Т акимпоказателембыла

определена SatO2≥90%,явившаясяоснованидляуточненияпрем

дложеннойклассификации,

еетр анскутанноеопредел ние

– тестом,подтверждающимк

ислород.Согласнозависимость

«физиопределениюлогическому»,новорожденные,ну

ждающиесявдыхательнойподдержке

полождавлилидотациильнымениемО

2>30% внеде36ПКВподдержанияль значений

SatO2 90–96%страБЛД.Удаютетей,завис

имыхоткислорода

FiO2<30%илиимеющих

SatO2>96%придотациидополнительногоО

2>30% проводитсяпостепенноеуменьшение

процентного содержанияО

2 вплотьдодыханияко

мнатнымвоздухомподконтролем

SatO2.Если

придыханиик

омнатнымвоздухомтечение,покрайн,ермин30значенияй

SatO2

составляют больше 89%, торебенокрасцекакненуждающийсяиваетсякислородотерапии

[4].

ИспользданнопределБЛДваниегопозволяетснизитьчастониядиагностикитяжелыхуформ

заболеванпродолжительностья кислородотерапии.

Всоответстви и склассификациейБЛДАмериканскоготоракальногообщества

(ATS) и

Российскогореспираобщества,кр яжестимезаболеваниярного,выделяютсяклинические

формыклассическая(

новаяБЛДнедоношенных,Б

ЛДдоношенных)

,которыецелесообразно

рассматривотдельныекак фено(а3)здипыл

[1, 5]. Отечественнаяклассификациявыдел ет

также периодызаб (леваниябос

тренремиссия, )осложн.Вфазремисостояниениясии

больногоопределятяж чстьюентся

заболевания

иналичиемосложненийвыраженность(

симптбронхиальмовбст укцииничой

ескойдыхательнойнедост)Фаза. точности

обострениязаболеванияхарактеризуеухудшениемсостояниябольн,чтопрся являетсяго

усилениемсимптбронхиальноймов

бструкции,развитиемостройдыхательной

недостаточности,утяжебоналфонеьныххронической,какправ, присоединло

ении

ОРЗ,чащевсего

респираторно-синцвитиальнойрусной(

RSV) инфекции.

КосложнениямБЛД,согласно

отечественной классификации,относ

ятсяхроническая

дыхательнаянедостаточндыхательная,острая остатфонехр ,ническойчность

ателектаз, гочнаяиперт,легочноес ,системнаярдцнзияартериальнаягипертензия,

недостаткров,гипотрофияобращениячность.

Дляоценкистепехрони

ческойдыхател

ьной

недостаточностиХДН()удетейБЛДиспользуютсяпоказатели

PaO2 и SatO2.Оценка

показателя SatO2 являпретсядпочтительн

ой.СтепеньХДНустанавливается

всоответс твиис

унифицированнойклассификациейтабл(.

4) [6]Пациенты. со

II степеньюХДНнуждаютсяв

домашнейкисл

ородотерапии (А) .

Таблица 4. Классификациядыхательнойнедост

аточностипостепенямтяжести[6

]

СтепеньДН

PaO2, мм рт.ст.

SaO2, %

Норма

≥80

≥9 5

I

60–79

90–94

II

40–59

75–89

III

<40

<75

Формулировкадиагноза.

Примерф

ормулидиагн:Б«ровкинхолегочнаядисплазияза,

тяж,неполнаяремисслая,хрондыхательнаяическаянедостаточность».

Приформулировке

диагнозанеобходимо

обязательно указыватьтяжестьзаболевания.

Ввозрастедо28сут

ок жизни

диагнБЛДнемобытьжетзус

тан,до28сутвлен

ок жизниправомочнытакиеформулировки

, как

«формБЛД»илированиегруппа«ри

скапоБЛД».

Диагнозбронхолегочная« дисплазия»

правомеренкачествесамостоятельногоудетейдо

трехлетнеговозраста,удетейпослелет3БЛД

указываетсякак

заболевание,имеместоанамнезешее.

Приведмендицинской

докумендляоценкистепеняжестиацииБЛДеобходимоуказыватьвидреспираторной

терапиисостояниекисл

ородозаребенкавзначимыеисимостидляопределениятяжест

и

заболевания сроки.

Бронхолегочнаядисплазия

вляетсямультифакторнымзаболевание

(табл. 5

).

Таблица5

. Факторырискаразвития

бронхолегочнойдисплазии

[по7]

Эндогенные

Экзогенные

Немодифицируемые

Модифицируемые

Недоношенность.

Недостаточность

ИВЛсвысокимМАР

Малаямассателпри

сурфактанта.

Врожденнаяи

рождении(<2500г)

.

Респираторныйдистресс

-

постнатальная

Задержкаразвитияле

гких.

синдрномворожденных

нозокомиальная инфекция

Недостаточность

острый.

(уреаплазма,

антиоксзащидантнойты

.

Функционирующий

цитомегаловирус,

Задержкавнутриутробного

открытыйартериальный

бактериальная,сепсис)

развития.

проток.

Нарушениепитания

Генетическая

Надпочечниковая

ДефицитвитаминаА,

предрасположенность.

недостаточность.

меди,цинка,селена,

Белаяраса

.

Синдромаспирации

магния

Мужскполй

мекония.

Избытокжидкостиотек

Гастроэзофагеальный

легких

рефлюкс.

Легочнкровотечение

.

Синдромыутечкивоздуха

3.Фетотипы болезни

ВнастоящеевремяразвитыхстранахБЛДредковструнедоношенныхчается

новорожденныхсмассойтелап ожденииболее1200гг стационнымвозрстарше30стом

недель.Среднийгестационныйвозрастбольшинствадете,развивающихБЛД,

овременных

условиях составляет28недель;

подавляющеебольши(75%)принствоыхнадетейходится

массойтелапрождениименее1000г.Всвязмени

вшимисяконтингпациентомв

картинойболезни

был предложен терминновая«БЛД

» – паренхиматозноелегочно

езаболевание,

характеризующенарушениемростаразвльвсосудтиямалолсякругаовго

кровообращ,в езультатения

воздействиеразличныхфакторовнанезреллегк. ое

ГистологическкартиданформынБЛДойхарактумяечрньшениемразмераслазутся

альвеол,сниженнымчисломкапилляров,минимальнымифибрознымиизмен

ениями.Степень

дыхательныхрасстройитяжесРДСудесновойттвьейБЛДмен

ьше,либонимеютРДС,

среднеедавдыхательныхниепутяхпроценткислородавовд

ыхаесмнижееси,ойа

рентгенографизмененвыраженыминимаяческие

льно.Уд

етейвновойБЛДотмечается

положитэффектнаввэкзогенныхльдесурфактаыйие

нтов,чтопроявляетсябыстром

улучшенииреспираторнойфункции.Ухудшениесосто

яниябольныхчастосвязано

присоединениемвторичнойин,фекцииункцониров

анием

откартериальногоытогопротока

(ОАП) иливозникновением

апноэ.СинонимомтерминановаяБЛД«

» является

«постсурфа ктантная БЛД»Это.неозначает,чтоданнаяформазаболеразвивапосланияется

примпрепаратовэнения

кзогенныхсурфактантов.Напротив,ихиспользованиеприв

одитк

выживаниюнаиболееглубокондетей,которыеимеютдоношенныхнаибольшийрискразв

ития

БЛД.

Послеприменениясурфактавозможноразвитиекаковой,таклассическойформы

заболевания.

ОсновныеотличклассическойновойяформБЛДобо

бщенывтабл.

6.

Таблица 6. Основныеотличи

яклассическойновойфобронхолегочноймдисплазии

[по7]

Параметр

Кластарая( сическая)

Постсурфактантная(

овая)

Этиология

Недоношенность,ИВЛ

Хориоамнионит,глубокая

«жес ткимипараметр

ами»

недоношенность

Патогенез

Постнатвосп, альеноеи

Недоразвитиелегких,нарушение

фиброзлегкоговследствиебаро

- альвеоляризацииростасосудов

ив

олюмотравмы

легкого,внутриутробное

воспаление

Патоморфология

Чередованиеат

електазовс

Меньшаярегиона

рная

эмфиземрасширеннымитозно

гетерогенностьболегких, зни

участками,тяжелыеповреждения

редкоеповреждение

респираторногоэпителия

респираторногоэпителия,

(гиперпл азия,плоскоклеточная

небольшоеутогладкойщение

метаплазия),выраженная

мускулдыхатурыел

ьныхпутей,

гладкомышечнаягиперплазия

слабов

ыраженныйфиброз

дыхательныхп

утей,диффузная

межальвеолярныхпер

егородоки

фибропролиферация,

перибронхиальныхзон,число

гипертензивноеремоделир

ование

артерийуменьшено

легочныхартерий,сниж

ение

(ди сморфизм);меньшеечисло,

альвеоляризациидыхател

ьной

большийразмер,упрощение« »

поверхности

альвеол

Гестационный

Любой

Обычно24

–28н

едель

возраст

Массателапри

Любая

400–1000г

рождении

РДС

Вовсехлучаях,тяжелый

Необя зательно,легкий

среднетяжелый

Респираторная

ИВЛболее3

–6суток,

FiO2 >0,5,

CPAP илиИВЛс

FiO2 0,3–0,4,

терапия

высокие PIP и MAP

невысокие PIP и MAP

Развитие

Сразупослерождения

Отсроченночерез( несколько

кислородозависим

дней,недель)

,характе рен

ости

«светлый»промежуток

Тяжесть

Чащетяжелая

Чащел

егкая

Бронхообструктив

Часто

Редко

ныйсиндром

Рентгенологическ

Интерстициальныйотек,

Равномерзатененоеи

аяка ртина

сменяемыйгиперинфляцией,

(«затум аненность»),

бу,лентообразнымилами

негомогенностьл

егочнойтканис

уплотнениями

мелкилбими

олеекрупными

уплотнениями,втяжелых

Исходы

Эмфизема

Неясны

4.Диагностика

Анамнез.

КлассическаяфоБЛДрмаазвивобычноуп циентоветсярезультатетяжелого

поражениялег

ких,требующИВЛсжесткижимами« го»высконцентрациямик

кислорода.КромеРДС,такоепоражлегкихун доношенныхниеможеттейяви ься

результатом внутриутробной пневмонии/сепсиса,вызвстрептококкомнногогруппыВ (

S.

agalactiae)Начало.

развитияБЛДможнопредположитьбычнок7

–10-му днюжизни,когдау

ребенка,находящегоИВЛповРДС,отсутствуетдуположиядинамика, ельная

развиваетсястойкдыхательнаянедостаточнпослепервичногоулучшенияост,частоьояния

связанноговведени

емсурф.НтечениеактантаРДСотрицательноевлиянием жетказать

наслоениегоспитальинфекцразвниойевмонии.тием

Унекоторыхпациентоврегистрируетсяатипичтечезабон,болеелегкоеевания,ч м

удетейсклассическойБЛД.Этагруппасостоит

измладенцев,родившихсяболзр елыми

большеймастелапосравнениюйсдетьмисклассическойформойБЛД.Такдетилибо

вообщенеимеютпоражениялегких, боминимальноееютихповреждпосл ние

разрешенияРДСвтеч ниесксутокбходяльких

тсябездополнительногокислорода,

позднееонистановятсякислородозависимыми[

8].

ВмстеИВЛстемжестки« пара» метрами

– необязательноеусловиедляразвития

заболе.Егоноваформаможетнияразвитьсяудетей,которымпроводиласьреспираторная

терапияспомощью

NCPAP.Дети,укоторыхразвиноБЛДва,обычноетсярождаютсяЭНМТ,

получивантенатальнуюстероиднуюпрофРДС/ посаксурфактантомикунальную.

Пациесданформнзабтыойипервоначальнолеванияй

сминимальной

илиумеренной

дыхательнойнедостаточностью

нуждаютсятольковмягкихрежимахвентс ляциизким

давлениемдыхательныхпутях

и

низкойконцентрацией

кислорода,больш,чемприми

неэффективдыхаап(),номеоэиян,чемостиьшпритяжеломРДСми.

Вотличиедетейс

классической БЛД,которым

требуется многодневнаяИВЛ

свысокимсодержаниемкислорода

,

пациесновойБЛДертыпедрвыеинкоеделиж знимеютнимальпотребностьв ую

кислороде.

Итолькопосле

нескоднейинеделььких

(«медовыймесяц»)уэтих

детей

начинаетсяпрогрессирующееухудшение

фунлегк, цоториих

ое характувелричениемзуется

потребностив

вентиляции икислород

е и признаками текущей дыхательнойнедостаточности.

Следовательно,

собенностьюклиническойкартиныновойБЛДтакжеявляетсяпозднее,