Метастазирование.

А. По глубокой лимфатической системе (рис.26, 27):

1. Ортоградный:

а) a. toracica suprema (сверху) — в подключичные лимфоузлы Труазье;

б) a. diaphragmatica (снизу) — в заднее сре­достение;

в) a. toracica lateralis:

• по краю большой грудной мышцы в лимфоузлы;

• подмышечные;

• надключичные;

• подключичные.

г) a. toracica interna — в переднее средосте­ние;

д) a. intercostalis:

• между большой и малой грудной мышцей;

• заднее средостение.

2. Коллатеральный путь оттока (при блокиро­вании раковыми клетками лимфатических сосудов):

а) по a. intercostalis — в плевру (плевриты);

б) по a. diaphragmatica;

• печень (желтуха, асцит)

• ворота

• пупок

3. Ретроградный путь оттока: а) по a. toracica interna.

B. Метастазирование по поверхностной лимфати­ческой системе: (обеспечивает аспирацию, адап­тируя сосок и рот ребенка).

Рис. 26 Лимфоотток и лимфоузлы, как пути метастазирования при ране молочной железы (Wanke, Langen beck's Arch.)

Рис. 27. Пути оттока лимфы от молочной железы (Ю.Е. Выренков)

При метастазировании в поверхностной лимфатической системы возникают две клинические формы:

1. панцирный рак (рис.28). Молочная железа на­ходится как бы под панцирем. Ограни­чивается подвижность руки.

А Б

Рис. 28. Панцирная форма рака молочной железы (А - по И.И. Затевахину и соавт.; Б – по Н.Н. Еланскому)

2. эмболическая (рис.29).

Рис. 29. Рак молочной железы с эмболическим поражением кожи ( по Ф.И. Янишевскому)

Гематогенный путь — в печень, легкие, кости и дру­гие органы. Контактный путь начинается в III-IV стадиях. Вовлекается в процесс кожа, подкожная клетчатка, большая грудная мышца, ребра и плевра. При запущенных состояниях наступает сдавление сосудисто-нервного пучка, что сопровождается сильными болями и резким отеком руки и плечево­го пояса.

Международная гистологическая классификация опухолей №2

Гистологическая классификация опухолей молочных желез:

• Эпителиальные опухоли

Злокачественные:

1. Неинфильтрирующие

а) внутрипротоковый рак

б) дольковый рак in situ

2. Инфильтрирующие

а) инфильтрирующий протоковый рак

б) инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента

в) инфильтрирующий дольковый рак

г) слизистый рак

д) медуллярный рак

е) папиллярный рак

ж) тубулярный рак

з) секреторный (ювенильный) рак

и) апокриновый рак

к) рак с метаплазией

- плоскоклеточного типа

- веретеноклеточного типа

- хондроидного и остеоидного типа

- смешанного типа

л) другие

3. Болезнь Педжета соска

• Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли:

1. Фиброаденома: периканикулярная; интраканикулярная - до 30 лет

2. Листовидная (гигантская) опухоль (листовидная цистосаркома) – женщины старше 40 лет

По степени зрелости.

а) дифференцированный (плоскоклеточный, аденокарцинома);

б) недифференцированный (округлый, овсяноклеточный, веретенообразный);

в) неклассифицируемый (неизвестно, из эпителия или соединительной ткани; нет клетки, одни яд­ра).

Патогенетическая классификация

Патогенетически выделяют 4 формы:

1. гипотиреоидная (у женщин с патологией щито­видной железы гипо- или эутиреоидного харак­тера); диагностика УЗИ;

2. яичниковая (характеризуется повышением уровня эстрогенов над андрогенами); диагности­ка взаимоконтролем, УЗИ, маммографией;

3. гипертензионно-надпочечниковая (развивается на фоне отклонения функции надпочечников в сторону гиперкортицизма); группу риска состав­ляют больные с болезнью Иценко-Кушинга; ди­агностика - маммография.

4) инволюционная форма (в глубокой менопаузе с выраженными изменениями и снижением функ­ции эндокринных желез); железа мягкая, дряб­лая; раки мягкие, коллоидные, часто железа от­валивается.

Из всего многообразия форм рака молочной железы выделяют 2 клинические формы: узловую и диффуз­ную. Характеристика диффузных форм: панцирный рак, рожистоподобный, маститоподобный, экземоподоб­ный рак Педжета — дана выше.

Клиническая классификация TNM рака молочной железы

Классификация применима только для рака. Долж­но быть гистологическое подтверждение диагноза. Ана­томическая часть, где развивается опухоль, фиксирует­ся, но не учитывается при классификации. В случае од­новременного развития нескольких опухолей в одной железе Т категория определяется по наибольшей. Од­новременно возникшие билатеральные опухоли клас­сифицируются отдельно.

Анатомические части

1. Сосок.

2. Центральная часть.

3. Верхневнутренний квадрант.

4. Нижневнутренний квадрант.

5. Верхненаружный квадрант.

6. Нижненаружный квадрант.

7. Аксиллярный отросток.

Регионарными лимфатическими узлами являются:

I. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера располагаются у нижнего края малой грудной мышцы) и лимфа­тические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следую­щие уровни:

1. Уровень I (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латерально по отноше­нию к боковой I границе малой грудной мышцы.

2. Уровень II (средние подмышечные): лимфатичес­кие узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера).

3. Уровень III (апикальные подмышечные): лим­фатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные.

Примечание: интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышеч­ные).

2. Подключичные на стороне поражения.

Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения), располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

III. Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метаста­зы M₁.

Т	Первичная опухоль.
Тх	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0	Первичная опухоль не определяется.
Tis	Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Tis (ACIS) интрадуктальная in situ Tis (LCIS) лобулярная карцинома in situ Tis (Paget)болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, классифицируется по его размерам.

Т1	Опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
T1mic	До 0,1 см в наибольшем из­мерении (микроинвазия). Примечание. Микроинвазия – распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификация проводится по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественныхфокусов должно быть отмечено, так же как это делается при множественных инвазивных карциномах.
Т1а	До 0,5 см в наибольшем измерении.
Tib	До 1 см в наибольшем измерении.
Tic	До 2 см в наибольшем измерении.
Т2	Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
ТЗ	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4	Опухоль любого размера с прямым распростра­нением на грудную стенку или кожу

Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, пе­реднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

Т4а	Распространение на грудную стенку.
Т4b	Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или са­теллиты в коже железы.
Т4с	Признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.
T4d	Воспалительная форма рака. Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория рТХ, а при клинической T4d. При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и T4d, могут оцениваться как Т1, Т2, и Т3, не влияя на классификацию.
N	Регионарные лимфатические узлы.
Nх	Недостаточно данных для оценки состояния ре­гионарных лимфатических узлов.
N0	Нет признаков поражения метастазами регио­нарных лимфатических узлов.
N1	Метастазы в смещаемых подмышечных лимфа­тических узлах(е) на стороне поражения.
N2	Метастазы в подмышечных лимфатических узлах(е), фиксированных друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах. N2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или с другими структурами N2b метастазы определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах N3
N3а	Метастазы подключичных лимфатических узлах N3b метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения N3с метастазы в надключичных лимфатических узлах Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).
М	Отдаленные метастазы.
Mх	Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов
М0	Нет признаков отдаленных метастазов
Ml	Имеются отдаленные метастазы

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зави­симости от локализации отдаленных метастазов:

	Легкое		PUL
	Кости		OSS
	Печень		HEP
	Головной мозг		BRA
	Лимфатические узлы		LYM
	Другие		OTH
	Костный мозг		MAR
	Плевра		PLE
	Брюшина		PER
	Надпочечник		ADR
	Кожа		SKI
	G	Гистопатологическая дифференцировка.
	Gх	Степень дифференцировки не может быть установлена.
	G1	Высокая степень дифференцировки.
	G2	Средняя степень дифференцировки.
	G3	Низкая степень дифференцировки.
	G4	Недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
Стадия 0				Tis	N0	М0
Стадия I				Т11	N0	М0
Стадия IIa				Т0	N1	М0
				Т11	N12	М0
				Т2	N0	М0
Стадия IIb				Т2	N1	М0
				ТЗ	N0	М0
Стадия IIIa				Т0	N2	М0
				Т11	N2	М0
				Т2	N2	М0
				ТЗ	N1 N2	М0
Стадия IIIb				Т4	Любая N	М0
Стадия IIIс				Любая T	N3	М0
Стадия IV				Любая T	Любая N	Ml

Примечание: 1. T1 включает T1mic; 2. Прогноз больных с pN1a аналогичен с pN0.

Диагностика:

Включает осмотр, пальпацию, дополнительные ме­тоды. Пальпация всей ладонью, распластывая ткань молочной железы по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластыва­ется по передней грудной стенке, что обеспечивает бо­лее легкое выявление небольших опухолей. Исследова­ние проводят с обеих сторон, так как возможно перекре­стное метастазирование. Маммография: бесконтраст­ная и контрастная (при вовлечении в процесс млечных ходов; рис. 30, 31). УЗИ молочной железы, печени, малого таза (рис.32). Консультация гинеколога. Пункция опухоли молочной железы с цитологическим исследованием. Трепанобиопсия опухоли для определения уровня рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).

Рис.30. Бесконтраст­ная маммография – в ткани молочной железы видно гомогенное образование с неровными контурами

Рис. 31. Контрастная маммография – на фоне рентгенконтраста в молочных протоках хорошо видна опухоль молочной железы

Рис. 32. УЗИ молочной железы

Трепанобиопсия опухоли для определения уровня рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).

Лечение .

Выбор определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степени ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).

Хирургические методы лечения рака молочной железы:

• Радикальная мастэктомия Холстеду – Майеру.

• Расширенная радикальная мастэктомия.

• Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция Пейти - Диссона).

• Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (операция Маддена).

• Мастэктомия.

• Радикальная резекция молочной железы.

Лучевая терапия.

Лекарственная терапия:

• Химиотерапия.

• Гормонотерапия.

• Симптоматическая терапия.

• Комплексное лечение.

• Комбинированное лечение.