Тема занятия № 3: Общие принципы лечения пародонтита

Основные понятия и положения темы:

Цели лечения пародонтита: ликвидация воспалительного процесса в пародонте, восстановление структурных и функциональных свойств пародонтального комплекса, предупреждение перехода воспалительного процесса на глубжележащие ткани.

Общие принципы лечения: комплексный подход; безопасность; эффективность; контролируемость; плановое лечение; активное участие больного; индивидуальное лечение.

Этапы базовой терапии воспалительных заболеваний пародонта:

I. Устранение этиотропных факторов: индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта; санация полости рта; устранение травматической окклюзии (избирательное пришлифовывание, рациональное протезирование, шинирование); устранение зубо-челюстных аномалий.

II. Ликвидация воспалительного процесса.

III. Ликвидация пародонтального кармана.

IV. Нормализация гомеостаза тканей пародонта (улучшение обменных и репаративных процессов, микроциркуляции, иммунитета).

Основа этиотропной терапии – профессиональная гигиена полости рта: тщательное удаление зубного камня и мягкого зубного налета с последующей полировкой поверхности зубов и реминерализирующей терапией.

Способы удаления зубных отложений:

- Химический.

- Механический: мануальный, аппаратный.

Инструментарий для обработки поверхности корня зуба:

1. Диагностические инструменты: пародонтометр, эксплореры.

2. Инструменты для снятия зубных отложений и выравнивания поверхности корня зуба: серповидные скейлеры, кюреты, мотыжки, долота, рашпили, ультразвуковые и звуковые инструменты электромеханические инструменты.

3. Инструменты для полирования обработанной поверхности (полиры, щетки, абразивные полоски и т.п.).

Ликвидация воспалительного процесса в пародонте:

- Местное применение антисептиков, ферментов.

- Местное и общее применение противовоспалительных и антимикробных препаратов.

- Назначение физиопроцедур, обладающих противовоспалительным и антимикробным действием.

Медикаментозная противовоспалительная терапия (местная и системная) – направлена на сокращение концентрации пародонтопатогенов и подавление их активности в очаге воспаления, десенсибилизацию организма (специфическую и неспецифическую), угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов (продуктов распада арахидоновой кислоты).

Антибиотики должны использоваться строго по показаниям (гноетечение, абсцедирование, прогрессивная деструкция костной ткани, состояние до и после хирургического вмешательства). Наиболее эффективные препараты в отношении анаэробного комплекса:

1) группа линкомицина (линкомицин 0,25-0,5 г внутрь 3-4 раза в день 5-10 дней; клиндамицин – насыщающая доза 600 мг, затем 300 мг 4 раза в день в течение 3 дней);

2) бета-лактамные антибиотики (офрамакс, клафоран, кейтен, азтреонам, тиенам, меронем и др.);

3) антибиотики широкого спектра действия (доксициклин по 0,1г внутрь 1-2 раза в день, 5-10 дней и др.);

4) макролиды (сумамед по 500 мг 1 раз в день, 3 дня; рулид по 150-300 мг 1-2 раза в день, 5 дней; макропен по 400 мг 3 раза в день, 5-10 дней и др.);

5) химиопрепарат группы имидазола (метронидазол по 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней; тинидазол по 1 таблетке через каждые 15 минут, всего 4 таблетки на курс).

Принципы антибактериальной терапии: назначение противогрибковых препаратов (флюмикон, дифлюкан, низорал, орунгал); эубиотиков, пребиотиков, пробиотиков (линекс, хилак форте, дюфалак); десенсибилизирующих препаратов (кларисенс, кестин, телфаст); витаминов; сочетание с сорбентами.

Нестероидные противовоспалительные средства – ингибируют простагландины, угнетают активность циклооксигеназы, кининовой системы и перикисного окисления липидов, подавляют агрегацию тромбоцитов, обладают противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием, стимулируют образование эндогенного интерферона, уменьшают деструкцию тканей. Действуют преимущественно на экссудацию и пролиферацию.

Ибупрофен назначают по 0,2 г три раза в день после еды; бутадион – по 0,1 г три раза в день после еды; диклофенак натрия – по 0,025-0,05 г два-три раза в сутки; мовалис – по 7,5 или 15мг внутрь один раз в сутки; нимесулид – по 100 мг внутрь после еды два раза в сутки.

Гипосенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты.

Фенкарол – не вызывает седативного эффекта, дозировка 0,025-0,05 г три раза в день; дипразин (пипольфен) – по 0,025 г три раза в день; диазолин – не оказывает седативного действия, по 0,05-0,1-0,2 г два раза в день после еды; тавегил – умеренный седативный эффект, 0,001 г два раза в день; зиртек – по 10 мг 1 раз в сутки.

Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки, улучшающие обменные процессы. Витамин С в сочетании с витамином Р влияет на образование коллагена, обусловливающего плотность сосудистой стенки, снижает проницаемость капилляров, повышает окислительно-восстановительные процессы в организме, тормозит действие гиалуронидазы.

Аскорутин назначают по 0,1 г три раза в день после еды.

Токоферол (Vit E) – уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, обладает антиоксидантными свойствами – тормозит перeкисное окисление липидов. Аевит (Vit A + E) – по 1-3 капсулы в день.

Витамины группы В – активаторы коэнзимов, действующих на синтез углеводов, обмен аминокислот, нуклеиновых кислот, белков, линизов. Их дефицит способствует тканевой гипоксии, замедлению обмена белков.

Витамин В1 – нормализует трофическую функцию пародонта, особенно показан при заболеваниях пародонта, развившихся на фоне сахарного диабета и заболеваний нервной системы. Назначают в сочетании с другими витаминами.

Витамин РР – назначают при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, сосудов, атеросклерозе, по 0,05 г два раза в день после еды или в сочетании с другими витаминами.

Витамин В6 – назначают при поражениях пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атеросклерозе коронарных артерий, заболеваниях ЦНС, в таблетках по 0,01 г два раза в день.

Витамин В12 – показан при заболеваниях печени, атеросклерозе, анемиях. Назначают в сочетании с другими витаминами или подкожно 30-100 мкг на инъекцию 2-3 раза в неделю.

Витамин В15 – улучшает липидный обмен, повышает усвоение тканями кислорода, обладает антитоксическими свойствами. Назначают в комплексе с другими витаминами.

Воздействие на микроциркуляцию. Гипербарическая оксигенация – методика оксигенотерапии. Активно воздействует на микроциркуляторное русло: «тренируя» сосудистую стенку, способствует раскрытию резервных капилляров и тем самым восстанавливает кровоснабжение тканей пародонта. Нормализует энергетический баланс клеток, активизирует репаративные процессы, предупреждает образование токсических метаболитов и активирует их разрушение, регулирует функциональную и метаболическую активность клетки, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, нормализует работу иммунной системы.

Адаптогены – наиболее эффективны при пограничных расстройствах, в качестве средств поддерживающей терапии при общем ослаблении функций организма, перенапряжении и перенесенных заболеваниях.

Настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка, плода лимонника, настойка заманихи. Назначают курсами по 30-40 капель утром, перед едой, в течение месяца.

Седативные препараты. Настойки: валериана, трава пустырника, микстура Бехтерева и др.

Препараты, коррегирующие процессы иммунитета. Иммуностимуляторы: тималин, тимоген, нуклеинат натрия назначаются врачом-иммунологом.

Инсадол – препарат органотропного и остеотропного действия, обладает иммунокоррегирующими свойствами, улучшает микроциркуляцию. Назначают принимать в течение 3 недель по 3 таблетки 2 раза в день до еды – как основной курс и один месяц по 3 таблетки в день до еды – как поддерживающий курс.

Для стимуляции местного иммунитета назначают имудон по 50 мг сублингвально 8 таблеток в сутки, курс 10-20 дней; ликопид таблетки по 10 и 1 мг внутрь или сублингвально 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин. до еды, курс 10 дней; полиоксидоний ампулы по 1мл применяется в виде аппликаций на десну после разведения дистиллированной водой до 6 мг, курс 7 аппликаций в течение 14 дней.

Дезинтоксикационная терапия: плазмоферез, в/в капельно реополиглюкин, физ. р-р, полиглюкин.

Нетрадиционные препараты: фитопрепараты (инсадол); гомеопатия (остеохель, траумель); суис-препараты – высокое разведение гомеопатических препаратов; цитомедины – препараты из тканей нормально функционирующего организма (пароденталь, вазонин, сиелин, деринат).

Местное лечение пародонтита

В качестве противовоспалительной терапии используют большой арсенал лекарственных средств: антисептики, ферменты, ингибиторы протеолиза, витамины, природные противовоспалительные биологически активные вещества (БАВ), противотрихомонадные, нестероидные, гормональные противовоспалительные сульфаниламидные средства, антибиотики и биогенные стимуляторы.

Наиболее распространенными средствами остаются антисептики, с применением которых и начинается местное медикаментозное лечение.

1. Антисептические препараты в виде растворов используют для полоскания полости рта или обработки зубодесневых карманов: перманганат калия 1:1000, фурацилин 1:5000, р-р этония 0,5%, хлорамин 0,25%, хлоргексидин биглюконат (ополаскиватель «Корсодил») 0,05-0,12%, геозинол диоксидин 1%, р-р перекиси водорода 3%, р-ры йода 1,1%, йодинола 0,5-1%; 0,1%, р-р гипохлорита натрия 0,1%, р-р мирамистина 1,01%.

2. Противовоспалительные средства:

а) «Мундизал-гель» – комбинация холина салицилата и цеталкония хлорида; обладает анальгетическим и противовоспалительным свойствами, противогрибковой активностью; подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат наносят на слизистую 3-5 раз в день в течение 7-10 дней;

б) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – обладающие одинаково выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Бутадионовая, индометациновая, гепариновая мази.

ОКИ – действующим веществом является кетопрофена лизиновая соль, обеспечивающим лучшую переносимость в сравнении с другими НПВС, особенно на уровне желудочно-кишечного тракта. Это раствор для полоскания, специально создан для местного купирования боли, отека, жжения при заболеваниях полости рта.

в) гипертонические растворы – их используют для снятия отека и воспаления в десне: полиминерол; 10% р-р хлористого кальция; 30% р-р мочевины; 10% р-р глюкозы;

3. Специализированные системы пролонгированного действия:

«Метрогил Дента» (1г геля для десен содержит метронидазола 10 мг и 20% р-ра хлоргексидина биглюконата 0,25 масс.).

Самоклеющиеся пленки «Диплен-дента», содержащие в качестве основного активно действующего ингредиента антибиотики (линкомицин, клиндомицин, гентомицин), метронидазол, хлоргексидин и хлоргексидин с дексаметазоном.

Тетрациклиновые волокна (Actisite) из мягкого пластмассового сополимера, в которых находится гомогенно распределенный 25% тетрациклина гидрохлорид, вводятся в «активный» карман с помощью гладилки, как ретракционная нить, и остаются там на десять дней, обеспечивая значительное уменьшение флоры в пародонтальном кармане.

Двухпроцентный моноциклин – гель Periocline. Доксициклин-полимер Atridox – гель, затвердевающий в карманах после взаимодействия со слюной и десневой жидкостью.

4. Противомикробные препараты природного происхождения:

Уснинат натрия – антибактериальный препарат, оказывает действие в отношении грамположительных бактерий, в виде аппликаций 0,5% масляного р-ра с анестезином или на пихтовом масле.

Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Обладает антибактериальной активностью. Назначают аппликации 2% масляного р-ра.

0,2% спиртовый р-р и 1% эмульсия сангвиритрина (изготавливается из наземной части маклеи (бегонии) сердцевидной и мелкоплодной) обладают широким спектром антимикробной активности, включая простейшие и грибы.

Сок каланхоэ способствует отторжению некротизированных тканей, стимулирует заживление.

Юглон (0,2% спиртовой р-р) – компонент зеленой кожуры грецкого ореха – вызывает расширение сосудов, рассасывание инфильтратов, обладает дубящим, бактерицидным и фунгицидным действием.

Настойка календулы содержит каротиноиды, дубильные вещества и др., оказывает антисептическое противовоспалительное и слабообезболивающее действие.

Ромазулан содержит экстракт и эфирное масло ромашки, обладает противовоспалительным и дезодорирующим свойствами.

Лизоцим – фермент белковой природы. Оказывает бактериологическое действие, подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, стимулирует неспецифическую резистентность организма.

5. Ферменты – используют для расщепления некротических тканей, улучшения окислительно-восстановительных процессов. Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза – растворяют в изотоническом р-ре, вводят в пародонтальные карманы на турундах на 10-20 минут ежедневно в течение 7-10 дней при обострении хронического пародонтита.

6. Склерозирующие средства – спиртовые настойки лекарственных растений: алоэ, подорожник, календула, эвкалипт, мараславин, полиминерол, ваготил. Вводят на турунде в зубо-десневой карман на 1-2 минуты.

7. Вяжущие средства – отвары лекарственных средств: ромашка, шалфей, мята, крапива, каланхоэ, шиповник, кора дуба.

Хирургические методы лечения пародонтита

Методы неотложной хирургии, применяемые по особым показаниям в момент обострения воспалительного процесса в тканях пародонта: удаление зуба, вскрытие абсцессов, гингивотомия, периостотомия.

Резективные методы: гингивэктомия, апикально перемещаемый лоскут ампутация и резекция корней зубов.

Репаративные методы: кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция.

Муко-гингивальные методы: пластика уздечек губ, соединительно-тканных тяжей и преддверия полости рта; увеличение размеров прикрепленной десны; закрытие обнаженных поверхностей корней зубов.

Регенеративные методы: направленная тканевая регенерация.

Плановые хирургические вмешательства проводятся после полного курса предоперационной подготовки, включающей в себя: снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию, обучение гигиене полости рта, санацию полости рта, функциональное избирательное пришлифовывание, при подвижности – шинирование зубов.

Все вмешательства на пародонте можно разделить на две большие группы. К І группе относятся вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана:

1. Гингивэктомия.

2. Апикально смещенный лоскут.

3. Кюретаж закрытый.

4. Кюретаж открытый.

5. Лоскутные операции.

6. Направленная регенерация тканей пародонта.

ІІ группу составляют вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами специфических его поражений:

1. Пластика уздечек и тяжей.

2. Вестибулопластика.

3. Операции по устранению рецессий.

Целью всех видов вмешательств первой группы является устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. Характер и радикальность этих вмешательств зависят от глубины ПК.

Поддерживающее лечение и динамическое наблюдение:

1. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта.

2. Лечение рецидивов.

3. Контроль окклюзионной функции.

4. Мотивации и инструкции больного.

Цель ортопедического лечения пародонтита – устранение или ослабление функциональной перегрузки тканей пародонта. Методы:

1. Избирательное пришлифовывание.

2. Ортодонтическое исправление деформаций зубного ряда.

3. Рациональное протезирование.

4. Шинирование зубов.