Psychosomatik

Терапевт: « Вы мне немного рассказали о Вашем прежнем лечении, своих собственC ных стараниях и реакции Вашей семьи. А теперь давайте посмотрим, что с Вами произошC ло в последние 5 — 6 лет ».

Пациент: «Беда никогда не приходит одна! »

Больному были разъяснены четыре сферы переработки конфликтов; тот факт, что каждый может распределять свою энергию в этих четырех сферах.

Терапевт: «Я повторю то, что Вы рассказали. Проверьте, так ли я Вас понял...

●В октябре 1980 г. внезапно умер Ваш школьный друг от инфаркта миокарда.

●Ваша жена была тогда беременна.

●Лечение в больнице было для Вас, отчасти, непонятным.

●Затем Вы снова вернулись на свою работу, которая казалась Вам очень односторонC ней и скучной.

●В феврале 1982 г. Вы начали обучение сразу на двух курсах и успешно закончили их в 1984 г.

●В 1985 г. Вы сдали квалификационный экзамен.

●В 1986 г. Вы начали работу как руководитель с образованием, но через две недели вынуждены были оставить это место в связи с нарушением слуха.

●Спустя несколько недель Вы нашли новое место работы.

●Вам пришлось переселиться в В.

●В сентябре 1986 г. «неотложка» привезла Вас в больницу.

Перечисление всех этих событий больной воспринял с интересом.

Пациент: «Теперь понемногу становится ясно, почему я не могу выбраться из этой ямы. Сейчас я понимаю, что смерть моего друга, с которой все началось, изCза многого, чем я уже сыт по горло отступила на задний план, но, тем не менее, поCпрежнему, чрезвычайно тревожит меня. На это никто раньше вообще не обращал внимания...»

В данном случае, речь шла о сердечном неврозе типа Б, на базе патологичесC кой реакции горя (октябрь 1980 г.) с выраженным страданием. На первый план выступили упомянутые симптомы. Актуальным конфликтом стала поразившая смерть одноклассника, которая вызвала шокоподобную реакцию у нашего больC ного. Базовым конфликтом была индифферентная и скорее похожая на гиперопеC ку позиция родителей, которая, создавая нечто вроде «скорлупы», не допускала никаких неожиданностей. Кроме того, кумулятивно действовавшие факторы

161

означали для него новую конфликтную ситуацию. Это привело к полному уходу из предпочитаемой прежде сферы деятельности и достижений на фоне тенденции, к депрессивной структуре невроза. Во внутреннем конфликте больной быстро идентифицируется с объективным раздражителем, не в состоянии удерживать его на дистанции и чувствовать себя принуждаемым к действиям, при которых он быстро достигает границ своих возможностей в переработке конфликтов и ощуC щает себя в опасности. Его выученные концепции (достижения, послушание, наC дежда, аккуратность и справедливость) не помогают ему даже компенсаторно, так что дефицитарные первичные сферы получают преимущество на основе своей внуC тренней бесконтрольности. В этой связи его непоправимое нарушение слуха предC ставляется существенным ограничением для тело — ЯCощущения (чувство физиC ческой неполноценности). Этим обусловливается ограничение профессиональной карьеры и уменьшение контактов (неуверенность). Проявляются тенденции к поC ведению посредством «бегства» и избегания, которые дополнительно усиливают его «страх смерти» и имеют свою динамику. Смерть коллеги (от инфаркта миокарC да) во время лечения вновь актуализировала его проблемы. Описанные симптомы стали нарастать, но не в такой степени, как до начала лечения. Больной сам стал говорить о возможности лучшего контроля за своим состоянием. В профессиональC ной сфере произошли изменения, которые повлекли за собой длительные и стресC согенные перемены в рабочем процессе и деловых отношениях с коллегами.

При предыдущих курсах терапии, симптомы лечили медикаментозными и психодинамическими средствами. Ни потеря друга, которая была воспринята им чрезвычайно близко к сердцy и впоследствии дала ему шанс заинтересоваться этой экзистенциальной стороной жизни, ни микротравмирующие факторы еще ни разу серьезно не анализировались.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Благодаря разъяснению нейропсихологических взаимосвязей и обсуждению случаев смерти и кумулятивного действия микротравм, пациент почувствовал себя понятым и осознал в каком направлении будет протекать лечение. Притча: «МудC рость Хакима», была воспринята им шире, чем только в соотнесении со своей сиC туацией и интерпретирована иначе. Он осознал, как важно задуматься о феномене смерти и сумел отказаться от своего избегающего поведения. После того, как он научился дифференцировать «обусловленную судьбу» (установка на смерть и поC тери) и «определенную судьбу» (сама смерть, которая постигает каждого), я смог задать ему вопрос: «Как Вы представляете себе свою собственную смерть? От боC лезни вроде инфаркта миокарда, инсульта и несчастного случая или после длиC тельного пребывания в постели изCза, например, рака, рассеянного склероза и т.д.?» Больной, который вообще не считался с такими вопросами, поначалу был шокиC рован, а затем заинтересовался. К следующему сеансу он подготовил список приC

162

мерно из 20 заболеваний и коротко описал свою установку к каждому. Он пришел к выводу, что не может точно определить, как хотел бы умереть: пусть это решит Бог. На этой стадии, моим сотрудником с ним была проведена поведенчески ориенC тированная десенсибилизация. «Иерархия страха» (ср. случай «Ute S» Pescschkian, 1977a, S.338 —387, где страх, по содержанию, касался пунктуальности или неC пунктуальности, после чего была составлена «иерархия пунктуальности» и провеC дена десенсибилизация в этом направлении) соотносилась с темой «Смерть» в свяC зи с сердечными симптомами. Так как утраты изCза смерти, воспринимались как несправедливость, была рассмотрена актуальная способность справедливость (см. ч.II, гл.1). Дополнительно ему были назначены легкие антидепрессанты.

Ступень 4: вербализация

После того, как пациент выработал на трех предыдущих стадиях прямой отC крытый подход к своей ситуации и своему окружению, он был готов воплотить теоретические знания в жизнь. Он начал свою позицию чрезмерной учтивости (в смысле скрытой агрессии), которая вызывала у него чувство вины и страха, доC полнять искренностью и прямотой (в смысле доверия и надежды) по отношению к себе и другим лицам, причем последнее ему давалось труднее. После этого, с больC ным был проработан ключевой конфликт учтивость — прямота (см. ч.II, гл.26 и ч.II, гл.5). Он стал все более открыто смотреть на конфликтные ситуации. БлагоC даря привлечению к терапии его жены, были дифференцированно рассмотрены их отношение к смерти, смыслу жизни, жизненной философии, религии и вере. Высказывания о смерти и жизни после смерти известных нобелевских лауреатов (см. ч.1, гл.5), послужили медиаторами между врачом и больным. Кроме того, были обсуждены проблемы общения (супруга хотела бы иметь больше внешних контакC тов, которые были затруднены, вследствие установок пациента к бережливости, пунктуальности и аккуратности). Другой причиной, по которой больной оказалC ся в социальной изоляции, было его нежелание выходить кудаCнибудь вечером, чтобы не потерять место парковки машины. В психотерапевтической группе, в коC торой пациент принимал участие, примерно с 4Cй ступени были форсированы конC такты с последующим интенсивным общением в реальной жизни.

Ступень 5: расширение системы целей

Больной проявил себя в психотерапии рассудительным и общительным. ВмеC сте со своей женой и с помощью группы, он разработал для себя цели на следуюC щие дни, недели, месяцы, 3 — 5 лет. Направляющим были для него четыре сферы в опроснике. В своем отчете он написал, что может оценить свое психическое соC стояние, как позитивное. Он был в состоянии лучше понять смысл своей болезC ни. Помимо прочего, он писал:

163

Иногда я спрашиваю себя, может мое нарушение слуха всеCтаки не связано с моим «страхом смерти? » Конечно, оно меня стесняет. Я должен смириться с этим и не могу быть таким, как я хочу... Мне очень редко снятся сны, и если я чтоCнибудь и запоминаю из них, то только отрывки, по крайней мере, не связанные друг с другом эпизоды. Раньше мне часC то снилось, что я на высокой горе и прыгаю с вершины. Это было потрясающее ощущение! С тех пор, как у меня проснулся повышенный интерес к религии, у меня возникло новое отношение к моей болезни. Я хотел бы выздороветь, но главное для меня, всеCтаки, научитьC ся жить и работать, несмотря на мою болезнь. Смысл жизни: принимать данную мне жизнь такой, какой ее подарил Господь и делать добро. Смерть, как и рождение, — решающее событие и жизни человека. Она — это единственное, что наверняка коснется нас в этой жизни. Я верю в жизнь после смерти. Я также считаю, что смерть должна быть прекрасна.

Приложение: опросник «Тревога и депрессия»

Ф.И.О._______________________ №________________Дата________________

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазии/ будущее

1)Что Вы думаете о следующих высказываниях: «Страх дает надежность» (Шекспир); «Страх имеет свой особенный смысл» (Лессинг), «Кто наC учился умирать, тот перестает быть рабом» (Сенека), «Заботы старят»? Знаете ли Вы другие пословицы и поговорки, афоризмы?

2)Реагируете ли Вы какимиCнибудь телесными симптомами на страх, злость, тревогу и конфликты?

3)Трудно ли Вам расслабиться?

4)Когда Вы вечером ложитесь спать? Трудно ли Вам заснуть? Часто ли Вы просыпаетесь?

5)Очень ли рано Вы просыпаетесь? Какое значение имеет для Вас поговорC ка «Кто рано встает, тому Бог подает!» Бывает ли у Вас плохое самочувC ствие по утрам?

6)Страдаете ли Вы головными болями? Были ли у Вас какиеCнибудь из слеC дующих симптомов: дрожь, зуд кожи, головокружения, потливость, сердцебиение, понос?

7)Чувствуете ли Вы себя как бы заторможенно?

8)Похудели ли Вы, поскольку у Вас плохой аппетит?

9)Ваша депрессия базируется на соматических заболеваниях или возниC кает потому, что Вы таким образом научились преодолевать их?

10)Наказывали ли Вас физически?

164

11)Как Ваши родители вели себя по отношению к Вам, когда Вы болели? Игнорировали ли Вашу болезнь? Ухаживали ли за Вами, были ли в ценC тре внимания? Ценилось ли стремление и при болезни оставаться как можно дольше на ногах?

12)Регулярно ли Вы принимаете предписанные Вам лекарства? Знаете ли Вы как действуют эти лекарства, что Вы можете от них ожидать, какие возможны побочные эффекты?

13)Кто из Вас, Вы или Ваш партнер больше ценит трудолюбие и деятельC ность?

14)Довольны ли Вы Вашей профессией? Энергично ли Вы занимаетесь своC ей работой? Является ли Ваша профессия, профессией Вашей мечты?

15)Есть ли у Вас страх перед профессиональными неудачами? Следуете ли Вы своим убеждениям бескомпромиссно? Как Вы реагируете на критиC ку или недостаточное признание? Что Вы делали раньше, чтобы завоеC вать признание и любовь родителей?

16)Как Ваш партнер относится к Вам, когда Вы больны, боитесь чегоCлибо, тревожитесь? Окружают ли Вас «материнской» опекой? Или Вы увереC ны, что Ваш партнер не имеет никакого представления о Ваших проблеC мах?

17)Есть ли у Вас с партнером проблемы, которые длятся уже возможно долC гие годы, о них можно сказать: «Капля камень точит», они вызывают тревогу, депрессивное настроение и агрессию? В каких сферах?

18)Кто из Вас более общителен: Вы или партнер?

19)Было ли у Вас в детстве много друзей и знакомых или Вы росли в изоляC ции?

20)Если к Вашим родителям приходили гости, разрешалось ли Вам присутC ствовать?

21)Ощущаете ли Вы недостаток общения и эмоционального тепла?

22) Чувствуете ли Вы себя перегруженным социальными обязанностяC ми и связями?

23)Связана ли Ваша тревога, страх с Вашим внешним видом, сексуальной потенцией, социальной изоляцией или «ежедневными мелочами» вроC де аккуратности, пунктуальности, опрятности, бережливости и т.д.?

24)Каким критериям, поCВашему, должен удовлетворять человек, чтобы Вы захотели с ним общаться?

25)Настаиваете ли Вы на своем мнении, даже если другим приходится изC за этого «ходить на цыпочках»?

26)Знаете ли Вы, как люди другой культуры переживают болезни, безрабоC тицу, разлуку, развод, горе и смерть, связанные с ними тревоги и депресC сию?

165

5.Бронхиальная астма и гипервентиляционный синдром

Способность при помощи симптома (хрипеть, кашлять, хватать воздух, синеть) настойчиво обращать на себя внимание

Определение

Бронхиальная астма характеризуется кратковременными приступами значиC тельной нехватки воздуха. Эти состояния возникают вследствие спазма малых бронхов и сужения дыхательных путей изCза отеков слизистой бронхов и повыC шенной секреции. Asthma bronchiole имеет мультифакториальный генез. По суC ществующему на сегодняшний день мнению, наряду с химическими и физикальC ными ингаляционными раздражителями, этиологическими считаются конституC циональные, иммунологические, воспалительные, аллергические и физические факторы. Гипервентиляционный синдром характеризуется патологическим повыC шением частоты дыхания с преобладанием грудного дыхания. Субъективно возC никает чувство стеснения в груди, связанное с острой потребностью в воздухе и навязчивым желанием глубоко дышать.

Симптоматика

При приступе астмы больной начинает задыхаться. Абдоминальное дыхание, практически полностью заменяется грудным; грудная клетка раздувается, легкие переполнены воздухом. Вследствие недостатка кислорода, лицо окрашивается в синюшный цвет. Прежде всего затруднен выдох, зачастую он сопровождается свиC стящим звуком. Приступ удушья может сопровождаться кашлем с мокротой. Если приступ затягивается надолго, то говорят об астматическом статусе C это состояC ние опасно для жизни, оно может приводить к сердечноCсосудистой недостаточноC сти.

Christian (1959) описывает три формы сопровождающегося гипервентиляциC ей дыхания:

1)гиперпноэ при физической нагрузке как ускоренное, но регулярное дыхаC ние со вздохами;

2)полипноэ, характеризующееся усиленным, но ровным дыханием с периоC дами глубоких вздохов;

3)гиперпноэ страха с быстро наступающей и неспокойной гипервентиляцC ней.

Вследствие однообразного, экстремально усиленного дыхания, может проC изойти тетанический приступ. Повышенное выдыхание углекислоты вызывает

167

судороги в руках и ногах, особенно в кистях; появляются головная боль и головоC кружение. Пациент испытывает панический страх от того, что не может дышать.

Другая форма нервного дыхания по Christian (1959) — это дыхание, описанC ное, как «поведение», при котором человек субъективно жалуется на нехватку воздуха, хотя объективно никакой гипервентиляции не обнаруживается. ДыхаC ние поверхностное, но глубина и частота его удивительно равномерны.

Транскультурный аспект и эпидемиология

●В Германии около 1% населения страдают бронхиальной астмой.

●Болеют, прежде всего, дети и подростки, мальчики в 2 — 3 раза чаще, чем девочки.

●С наступлением пубертата у половины больных заболевание излечивается. Пик заболеваемости среди взрослых приходится на возраст 21 год — 35 лет, преимущественно болеют женщины. Развитие заболевания в более старшем возрасте, по данным Jores (1981) очень редко.

●По всей видимости рост заболеваемости находится в причинной взаимосвязи с развитием цивилизации. Около 20 лет назад в ПапуаCНовой Гвинее этого заболевания не было вообще, сегодня оно широко распространено. В ГренC ландии Ehrstrom (1951) на 1500 жителей, обнаружил только одного молоC дого человека с бронхиальной астмой.

●По моим наблюдениям, у пациентов с астмой решающую роль играют таC кие актуальные способности, как распределение времени и пунктуальность, как стрессогенные факторы («Я должен все время спешить, чтобы поспеть всюду!»).

Обзор литературы

Braeutigam и Christian (1973) часто обнаруживали у астматиков реактивные образования, которыми замещались агрессивные тенденции и желание близости. По Loch (1971) у всех астматиков выявляются расстройства в сексуальной сфере. Все авторы также указывают на значение агрессии.

Jores (1981) установил, что у астматиков агрессия не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпуC стить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья.

Braeutigam и Christian (1973) и Jores (1981) указывают на сверхчувствиC тельность к запахам, которая постоянно обнаруживается у астматиков и не обусC ловлена физиологически. При этом бросается в глаза, что эта сверхчувстC вительность относится прежде всего к тем запахам, которые какCто связаны с неC чистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведеC

168

нием. Астматики, с повышенной восприимчивостью запахов, также крайне завиC симы от суждений и мнения окружающих их людей.

Schwidder (1968), Marty (1974) и Braeutigam (1954) указывают на то, что суC ществует взаимосвязь между вдохом и выдохом, с одной стороны и способностью брать и отдавать — с другой, и что у астматиков замечена тенденция к невозвращеC нию, удержанию, сохранению.

По Herrmann (1986), особенно японские учения полагали, «что у пациентов, которые, кроме медикаментозной, получают еще и психосоматическую терапию

всравнении с пациентами, которых лечат только медикаментозно, существенно меньше бывает астматических приступов и статистически достоверны более длиC тельные ремиссии». Наряду с разъяснительной беседой, по мнению Radvila (1984),

вотдельных случаях может быть обоснованным назначение антидепрессантов, бензодиазепинов или рCблокаторов, в сочетании с применением дыхательных упC ражнений, медленного диафрагмального дыхания и релаксации по типу аутогенC ной тренировки, йоги и прогрессивной релаксации.

Пословицы и народная мудрость

Дух захватывает; аж дыхание перехватило; найти отдушину (сорвать зло на чемCлибо); дать волю своему гневу; ктоCлибо больше для него не существует (его не замечают как воздух); напряженная атмосфера (опасность); атмосфера заряжена чемCто; перекрыть комуCто кислород; чихать мне на него; выставить когоCто «на свежий воздух» (за дверь); взлететь на воздух; облегчить чьеCлибо положение («дать комуCто глоток воздуха»); подышать (свежим) воздухом.

Притча: «Мысли — что ростки»

Одного астматика тяжелый приступ удушья внезапно настиг в постели. Была теплая ночь, он находился в гостинице и ему казалось, что он задыхается. Он добрался до двери, распахнул ее и несколько раз глубоко вздохнул. Свежий воз' дух подействовал благотворно и приступ вскоре отпустил его. Когда на следую' щее утро он проснулся, то понял, что открывал ночью не дверь комнаты, а лишь створку платяного шкафа.

Аспекты самопомощи: развитие бронхиальной астмы с точки зрения позитивной психотерапии

а) Расстройства и физиология

● Значение дыхания известно еще со времен сотворения мира. Господь, вдохC нув в сотворенного из земли человека жизнь, дал ему душу и дух. ИндиC

169

видуальная жизнь начинается со вдоха, с первого крика новорожденного младенца и заканчивается с последним выдохом, когда умирающий «выC дыхает из себя жизнь».

●Полярность жизни, непрерывная смена напряжения и расслабления, наC ступление и движение, становление и завершение, отдача и прием — все это в процессе дыхания можно увидеть яснее, чем в любой другой функции человеческого организма.

Рис. 15. Возможные расстройства респираторно системы.

Мы видим это непосредственно, в ритмическом осуществлении: при активC ном втягивании воздуха как напряжение и при чаще пассивном выпускании его как расслабление.

●Процесс дыхания происходит автоматически под влиянием разнонаправC ленных импульсов автономной или вегетативной нервной системы самоC произвольно. Дыхание может также осуществляться произвольно, под влиянием сознания. Глубина, частота и тип дыхания могут регулироватьC ся сознательно: мы можем, если захотим, дышать быстрее или медленнее, глубже или поверхностнее. Мы можем также, на некоторое время задерC живать дыхание и по желанию дышать грудью или животом.

170