Курс лекций / Лекциии%1,2++
.docПериферический паралич (парез) – развивается при поражении периферического двигатель-
ного нейрона на любом его участке: передние рога, или двигательные ядра чмн, передние корешки, спинальные нервы, сплетения, периферические и черепные нервы.
Основные симптомы: 1) атрофия ( гипотрофия ) мышц; 2) фасцикуляции ( дрожание ); 3) атония ( гипотония ) мышц; 4) гипо -, арефлексия; 5) реакции перерождения и дегенерации.
1. Атрофия (гипотрофия) мышц – денервированная мышца перестает получать постоянные трофические импульсы, необходимые для поддержания нормального обмена. В результате в ней наступает перерождение и гибель мышечных волокон с заменой на жировую и соедини-
тельную ткани – уменьшение в объеме, потеря эластичности.
2. Фасцикуляции – при поражении передних рогов спинного мозга или двигательных ядер чмн появляются непроизвольное дрожание и подергивание соответствующих мышц (тре-
мор языка при поражении XII нерва).
3. Атония или гипотония мышц – является следствием повреждения ветвей поддерживаю-
щих постоянный мышечный тонус (т.е. способность к сокращению), мышцы дряблы на ощупь, рельеф их не контурируется, суставы «разболтаны», движения в них избыточны.
4. Гипо -, арефлексия – повреждение рефлекторных дуг.
Различают следующие разновидности периферического паралича.
1).Невральный – при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии), кроме двигательных расстройств обычно наблюдаются чувствительные, вегетотрофические, вазомоторно-секреторные расстройства и выраженный болевой синдром.
2).Полиневритический – патология дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов. Паралич отмечается в дистальных группах мышц конечностей (мышцах кистей, предплечий, стопах, голеней) на фоне дистальных чувствительных («перчатки»,
«носки», сенситивная атаксия), вегетативно-трофических и вазомоторно-секреторных рас-
стройств.
3).Периферический паралич (парез) – при поражении сплетений (плекситы, плексопатии) – расстройства те же.
4).Сегментарный – при патологии двигательной части сегмента или сегментов. Поражение переднего рога в отличие от переднего корешка имеет клинические особенности:
а) наличие фасцикуляций;
б) очень рано и быстро наступает атрофия с реакцией перерождения;
в) «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы.
Впервые был обнаружен при полиомиелите (полиомиелитический синдром).
5). Ядерный – при поражении ядер чмн.
Центральный паралич – развивается при поражении центрального двигательного нейрона на любом его участке (передняя центральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, передняя часть ствола, передние и боковые столбы спинного мозга – кортико-спиналь - ный или пирамидный путь, и к двигательным ядрам чмн – кортико-нуклеарный путь).
Основные симптомы: 1) мышечная гипертония, спастика; 2) гиперрефлексия глубоких и гипо -, арефлексия поверхностных рефлексов; 3) патологические рефлексы; 4) защитные рефлексы; 5) патологические синкинезии.
1. Мышечная гипертония – развивается вследствие перерыва тормозящих влияний от коры и ретикулярной формации ствола, в результате чего повышается возбудимость и деятель-
ность становится расторможенной и неуправляемой. Мышцы на ощупь плотные, напряжены, пассивные движения совершаются с резким сопротивлением. Пирамидный гипертонус имеет два признака: а) резкое нарастание сопротивления в начале пассивного движения, затем резкое сокращение мышц, т.н. феномен «складного ножа»; б) неравномерное повыше-ние тонуса в различных мышцах – сгибателей в руках и разгибателей в ногах (например, поза Вернике – Манна: рука просит, нога косит).
2. Гиперрефлексия глубоких и арефлексия поверхностных кожных рефлексов – возникают в результате разобщения их рефлекторных дуг с корой головного мозга. Глубокие рефлексы перестают получать от коры тормозные влияния и поэтому значительно повышаются.
Кожные рефлексы, не получая от коры облегчающих влияний -уменьшаются или исчезают.
Повышение глубоких рефлексов характеризуется увеличением ответного движения, расши-
рением рефлексогенной зоны и появлением клонусов (крайняя степень повышения рефлек-
сов). Клонус – это ритмические непроизвольные сокращения мышц, возникающие в резуль-
тате растяжения сухожилий. Чаще всего удается обнаружить клонус стопы, коленной чашечки, реже клонус кисти.
3. Патологические рефлексы – при поражении пирамидных путей (в норме их нет). Различают следующие группы патологических рефлексов: феномены орального автоматизма, патологические кистевые, стопные и защитные рефлексы.
- феномен орального автоматизма – автоматические непроизвольные движения в виде вытягивания губ или сосательных движениях в ответ на раздражения различных участков лица; а) назолабиальный рефлекс (Аствацатурова) – легкий удар по спинке носа приводит к вытягиванию губ в трубочку; б) сосательный – штриховое раздражение или прикоснове-
ние к губам; в) хоботковый (Бехтерева) – легкий удар по верхней или нижней губе – вытя-
гивание губ; г) дистанс-оральный (Карчикяна) – имитация удара по губам; д) ладонно – подбородочный (Маринеско—Радовичи) – штриховое раздражение в области тенара – сокращение подбородочной мышцы на стороне раздражения, смещение кверху. Оральные автоматизмы являются характерным признаком псевдобульбарного паралича, но может появляться у больных с гипертонической болезнью, выраженным церебральным атеросклерозом, хронической сосудистой недостаточностью.
- Патологические кистевые рефлексы – ответная реакция сгибательные движения пальцев
( проверяются редко т.к. многие их просто не знают); а) верхний симптом Россолимо корот-
кий удар кончиками пальцев врача или молоточком по ладонной поверхности слегка согну-
тых концевых фаланг II – V пальцев - сгибание (кивание) концевых фаланг; б) верхний симптом Жуковского – удар молоточком по центру ладони – кивание пальцев (вариант этого симптома – Россолимо Вендеровича – так же как описано выше, только кисть супини-
рована) – является одним из ранних признаков пирамидной недостаточности.
- Патологические стопные рефлексы делятся на разгибательные и сгибательные.
Разгибательные: а) симптом Бабинского и его модификации – штриховое раздражение наружного края подошвы, при пирамидной недостаточности «знак веера» - разгибание I пальца и разведение II-V пальцев (в норме происходит сгибание всех пальцев), у детей до 2
лет – это норма. Объясняется разобщением коры и сегментарного аппарата спинного мозга,
растормаживанием рудиментарных функций; б) симптом Оппенгейма – проведение с нажи-
мом по передневнутренней поверхности большеберцовой кости – ответ тот же; в) симптом
Гордона – сжимание массы икроножной мышцы; г) симптом Шеффера – сдавливание ахил-
лового сухожилия.
Сгибательные: а) симптом Россолимо – короткий удар по подошвенной стороне кончиков пальцев – «кивание» пальцев; б) симптом Бехтерева – удар по тылу стопы; в) симптом Жуковского – удар по подошве под пальцами.
Защитные рефлексы – непроизвольное отдергивание парализованной конечности в ответ на раздражение: симптом Мари-Фуа-Бехтерева – резкое сгибание врачом пальцев стопы больного или раздражение подошвы (укол, холод и т.д.) – происходит сгибание в тазобедренном, коленном и тыльное сгибание стопы (тройное сгибание).
Патологические синкинезии (содружественные движения) – непроизвольные движения на фоне произвольных. Могут наблюдаться и в норме (при ходьбе отмашка рук и др.). Патоло-
гические синкинезии – это движения в парализованных конечностях, возникающие при движении в непарализованных и др. Например, при потягивании, зевании и движении непарализованной рукой, такие же движения появляются в парализованной руке – происходит иррадиация раздражения на соседние сегменты парализованной конечности (в норме такие движения тормозятся корой).
Различают три основных разновидности центрального паралича:
1. Проводниковый спинальный – ниже поражения спинного мозга центральный паралич, спастика, при полном поперечном поражении – тазовые расстройства.
2. Проводниковый стволовой – обычно при очагах в одной половине ствола: центральная гемиплегия (гемипарез) в противоположных конечностях и часто альтернирующие синдромы.
3. Проводниковые полушарные – при поражении внутренней капсулы, коры в области передней центральной извилины. При поражении внутренней капсулы сочетание центральной гемиплегии конечностей с центральным гемипарезом мышц половины языка
( девиация) и нижней половины мимической мускулатуры. Корковые параличи (парезы)
как правило, поражают одну конечность (монопарезы). Парез преобладает в дистальных группах мышц, больше страдают тонкие дифференцированные движения.
Подготовил Неустроев И.Е.