Апостематозный пиелонефрит.

Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.

В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возни­кает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с то­ком крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и кон­цевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бакте­риальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и не­посредственно под капсулой (рис. 81), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1–3 мм расположенные одиночно или группами.

Симптоматика и клиническое течение.Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зави­сит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая тактическая температура тела (до 39–40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошно­та, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб; обычно продолжается от 10–15 мин до 1 ч. У большинства боль­ных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя неко­торое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, с уменьшением коли­чества мочи.

Такая последовательность симптомов при апостематозном пие­лонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их ток­синов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в крове­носное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушен­ном оттоке мочи может возникнуть даже спусти 2–3 сут с мо­мента развития острого пиелонефрита.

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень часто отмечается «огненная» болезнен­ность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличен­ная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном пе­риоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бакте-риурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15— 20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозном пиелонефрите в основном поражается кора почки.

Диагноз. Главным образом диагноз основывается на пере­численных выше клинических и лабораторных признаках. Некото­рые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиоло­гические и ультразвуковые методы исследования.

Обзорная рентгенография часто выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутст­вие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидронефроз при камне в мочеточнике и т.п.).

Хромоцистоскопияпримерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции поражен­ной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки в размерах, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонеф­рита. Дифференциальная диагностика. При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика принци­пиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39–40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огнен­ная» болезненность в костовертебральном углу на стороне пора­жения, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функ­ции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспали­тельных заболеваний.

Лечение. При выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство.

Прогноз. При апостематозном пиелонефрите прогноз всег­да серьезен из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5–10%, и последующего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося ее сморщиванием и возникновением нефрогенной артериальной гипертензии.