1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Сформулируйте проблемы пациентки.

3. Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- в поддержании температуры тела;

- в безопасности;

- комфортного состояния.

Проблемы пациента:

- Угроза жизнедеятельности на фоне критического снижения температуры тела.

Цель: (ожидаемые результаты)

Стабилизация жизненно важных показаний деятельности ССС.

Сестринские вмешательства:

1.Организовать доврачебную помощь:

- уложить на ровную поверхность приподнятым ножным концом;

- подать увлажненный кислород;

- напоить тонизирующими напитками (кофе, чай);

- следить за показателями пульса, АД, температуры

Оценочные критерии: Пульс 80-90 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/70 – 120/8\0 мм рт.ст.

Итоговая оценка: Цель достигли

Выполнение манипуляции:

- исследование пульса

- измерение давления

Третий день у Кати держится высокая температура. Девочке всего 2 года, рядом с ней находится мама, которая и ухаживает за ней.

Участковым врачом назначен постоянный контроль над температурой. Даны рекомендации не допускать повышения температуры более 38 ^оС и провоцировать судорожную готовность. Для охлаждения рекомендовано использование пузыря со льдом и наложения холодного компресса.

Мама просит сестру объяснить, как эти процедуры выполняются, так как никогда раньше не сталкивалась.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Сформулируйте проблемы пациентки.

3. Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- в поддержании температуры тела;

- в безопасности;

- комфортного состояния.

Проблемы пациента:

- Риск развития судорог, провоцируемых высокой лихорадкой.

Цель: (ожидаемые результаты)

- Состояние, не вызывающее опасение на фоне умеренной лихорадки, контролируемой мамой девочки.

Сестринские вмешательства:

1. Создать комфортные условия в комнате (свежий воздух, тишина, покой).

2.Вводить жаропонижающие средства при высоких цифрах температуры тела по назначению врача.

3.Осуществлять местное охлаждение (обтирание, холодные компрессы, пузырь со льдом к голове).

4.Соблюдать температурный режим, исключить использование теплого постельного и нательного белья.

5.Вводить большое количество жидкости, кормить легкоусвояемой пищей.

Оценочные критерии: Уровень температуры не превышающий 37,5 – 38 ^оС. Стабильные показатели деятельности сердечно – сосудистой и дыхательной системы

Итоговая оценка: Цель достигли.

Проблема мамы:

- Отсутствие у мамы знаний и умений относительно выполнения простейших физиопроцедур.

Цель: (ожидаемые результаты)

Осуществляет уход за дочерью с использованием физиотерапевтических процедур

Сестринские вмешательства:

1.Выяснить уровень знаний мамы относительно ухода за лихорадящем ребенком.

2.Создать обучающую обстановку, подобрать необходимое оснащение.

3.Обучить выполнению манипуляций (обтирание, холодные компрессы, пузырь со льдом к голове).

4.Оценить качество усвоения полученной информации.

Оценочные критерии: Выполняет постановку компресса, пузыря со льдом, обтирание

Итоговая оценка: Цель достигли.

Выполнение манипуляции:

- компресс на голову

- обтирание

Вы – медсестра урологического отделения.

У пациента Ф., 30 лет, с заболеванием почек, температура тела на третий день болезни снизилась в течение 3 часов с – 40,3°С до – 37,1°С. Жалуется на слабость, сонливость, головную боль.

Объективно: с трудом отвечает на вопросы, кожные покровы бледные, покрыты холодным и липким потом пульс – 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД – 80/40 мм рт.ст.

Задание:

1.Определите период лихорадочного состояния.

2. Сформулируйте приоритетную проблему пациента.

3. Определите объем сестринских вмешательств.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- в поддержании температуры тела;

- в безопасности;

- комфортного состояния

Проблемы пациента:

- Слабость вследствие критического снижения температуры тела (3-й период лихорадки – кризис)

Цель: (ожидаемый результат): Пациент адаптирован к своему состоянию.

Сестринские вмешательства:

1. Вызвать врача.

2. Организовать сестринский пост.

3. Обеспечить пациенту вынужденное положение в постели с приподнятым ножным концом.

4. Согреть пациента.

5. Ввести лекарственные препараты по назначению врача.

6. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД, ЧДД, температуру).

7. Сменить постельное и нательное белье по мере улучшения самочувствия.

Проблема пациента: Дефицит самоухода.

Цель: Пациент обеспечен сестринской помощью.

Сестринские вмешательства:

1. Оказать помощь по личной гигиене, при необходимости привлечь родственников.

2. Обеспечить комфортные условия для осуществления ухода/самоухода.

3. Помогать пациенту в удовлетворении физиологических потребностей и отправлений.

4. Обеспечить предметами ухода для осуществления личной гигиены в постели.

5. Поддерживать гигиенический комфорт палаты: температуру воздуха, влажную уборку, проветривание.

Оценочные критерии: Стабильные показатели АД, пульса, температуры

Итоговая оценка: Цель достигнута.

Выполнить манипуляции:

- Смена постельного и нательного белья

Пациенту К. 58 лет, находящемуся в отделении нефрологии на постельном режиме, лечащим врачом назначен анализ мочи по методу Нечипоренко.

Накануне вечером постовая медсестра выдала пациенту сухой флакон для мочи и бланк направления. Объяснила, что завтра с утра поможет ему собрать анализ.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены у пациенту.

2. Определите проблемы пациента.

3. Составьте план ухода.

Возможный вариант ответа:

Нарушены потребности:

- двигаться;

- комфортного состояния;

- самоухода.

Проблема пациента:

- Дефицит самоухода в связи с назначением постельного режима и невозможностью самостоятельно собрать анализ мочи.

Цель: Получит соответствующий уход медицинской сестры для подготовки к взятию анализа.

Сестринские вмешательства:

1. Время сбора мочи – 8 часов утра.

2.Определить объем двигательной активности пациента.

3. Провести тщательную гигиену наружных половых органов.

4. Собрать «среднюю порцию» струи мочи за одно мочеиспускание в объеме 5-10 мл.

Выполнить манипуляции:

- Подача судна

- Подмывание пациента

- Сбор мочи по Нечипоренко

Вы – медсестра терапевтического отделения.

Пациент К, 40 лет, с острым воспалением легких, болен четвертый день. Температура тела – 40,4 градуса. Объективно: возбужден, лицо гиперемировано, губы сухие, пульс – 100 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, АД – 130/80 мм.рт.ст., ЧДД – 23 в мин.

Задание:

1. Определите нарушение потребностей пациента.

2. Определите приоритетную проблему пациента.

3.Составьте план сестринских вмешательств.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- поддерживать температуру тела;

- дышать;

- комфортного состояния;

- в безопасности

Проблема пациента:

- Ощущение дискомфорта, вызванного высокой температурой. Гипертермия (2-й период лихорадки)

Цель: Состояние не вызывающее угрозу для жизни на фоне адекватной терапии. Постепенное снижение температуры

Сестринские вмешательства:

1. Уложить пациента, обеспечить покой, строгий постельный режим.

2. Контролировать гемодинамические показатели каждые 30 минут (АД, пульс, ЧДД, температуру)

3. Вызвать врача.

4. Проводить местное охлаждение (пузырь со льдом, холодный компресс).

5. Обеспечить адекватное количество и качество пищи, частое питье до 2 литров жидкости в сутки (морсы, соки, чай с лимоном, минеральные воды, настой шиповника).

6. Следить за своевременной сменой нательного и постельного белья. Рекомендовать родственникам обеспечить пациента х/б постельным бельем и одеждой.

7. Протирать кожу пациента влажными теплыми салфетками.

8. Смягчить губы косметическим средством, проводить орошение полости рта после каждого приема пищи.

9. Обеспечить предметами ухода для осуществления личной гигиены в постели, привлечь родственников.

10. Контролировать количество мочи.

11. Поддерживать гигиенический комфорт палаты: температуру воздуха, влажную уборку, проветривание.

Оценочные критерии: Стабильные показатели АД, пульса, ЧДД, температуры.

Итоговая оценка: Цель достигли.

Выполнить манипуляции:

- Исследование пульса

- Смена нательного белья

На второй день после занятий в бассейне у пациентки появилось ощущение жжения и рези в глазах. Ее волнуют эти проявления, она пытается узнать у м/с перед очередным посещением: «Можно ли заразиться в бассейне?».

При осмотре: признаки воспаления, слизистая оболочка гиперемирована, отмечается слезотечение.

Пациентка направлена на консультацию к окулисту. После осмотра врачом был поставлен диагноз: аденовирусный конъюктивит. Назначены глазные капли и глазная мазь.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки

2. Выделите проблемы пациентки.

3. Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- инфекционной безопасности;

- комфортного состояния;

Проблемы пациента:

- Воспаление слизистой оболочки глаз, вызванное инфицированием во время посещения бассейна.

Цель: Признаки воспаления отсутствуют после курса медикаментозной терапии.

Сестринские вмешательства:

1. Исключить посещение бассейна на период обострения.

2. Рекомендовать использовать глазные капли для ликвидации воспалительного процесса по назначению врача. Закладывать мазь за веко.

3. Выявить уровень знаний и умений относительно выполнения данных процедур пациенткой. Повысить качество выполнения.

Оценочные критерии: Отсутствие признаков воспаления: гиперемии, рези в глазах, жжения, слезотечения.

Итоговая оценка: Цель достигли.

Выполнение манипуляций:

- Обработка глаз

- Закапывание капель и закладывание мази в глаз.

Вы – медсестра процедурного кабинета хирургического отделения.

Пациенту в послеоперационном периоде назначена бензилпенициллина натриевая соль по 800 000 ЕД внутримышечно 6 раз в сутки. У старшей медсестры получены флаконы по 1 000 000 ЕД.

Пациент находится на постельном режиме. Он предъявляет жалобы на боль в области левой ягодицы. При пальпации определяется уплотнение тканей.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены у пациенту.

2. Определите проблемы пациента.

3. Составьте план ухода.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- двигаться

- в безопасности

-- комфортного состояния

Проблемы пациента:

- Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей в связи с мощной инъекционной терапией.

Цель: Отсутствие ощущения боли и признаков воспаления через 2 суток.

Сестринские вмешательства:

1. Создать комфортные условия в постели.

2. Менять места введения препарата.

3. Провести противовоспалительную терапию. Наложить компресс, грелку на область инфильтрата.

Оценочные критерии: Через 24 часа: гиперемия незначительная, боль только при пальпации. Через 48 часов боль, уплотнение и гиперемия отсутствуют.

Итоговая оценка: Цель достигнута.

Выполнить манипуляцию:

Выполнить в/м инъекцию назначенную врачом.

Наталья Ивановна пациента гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой ягодицы.

Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт.

При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы. При пальпации определяется уплотнение тканей.

Наталья Ивановна несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола. Препараты вводили внутримышечно по схеме.

При разговоре с пациенткой медсестра выяснила, что перед введением синестрола раствор подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки.

Пациентка волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены.

2. Определите проблемы пациента.

3. Спланируйте действия по ликвидации проблем.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- в безопасности

-- комфортного состояния

Проблемы пациента:

- Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей с нарушением правил введения препаратов. Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.

Цель: Отсутствие ощущения неудобства и признаков воспаления через 48 часов.

Сестринские вмешательства:

1. Создать комфортные условия в постели.

2. Изменить место введения препарата.

3. Подогреть масляный раствор перед введением.

4. Наложить компресс или подать грелку на область инфильтрата .

5. Проведение физиопроцедур по назначению врача.

6. вызвать хирурга для консультации.

7. провести процедуры, назначенные врачом.

Оценочные критерии: На 2 сутки уплотнение, болезненность и гиперемия отсутствуют.

Итоговая оценка: Цель достигнута.

Выполнение манипуляций:

- Выполнить технику постановки масляного раствора синестрола в/м

В процедурном кабинете Олегу Романовичу введен 10% раствор хлорида кальция.

Во время инъекции пациент вел себя неспокойно, постоянно жестикулировал, громко разговаривал, всем своим видом показывал, что к таким процедурам привык и на них не реагирует. На просьбу медсестры вести себя спокойно не отреагировал. В результате игла вышла из вены, и раствор в небольшом количестве был введен в подкожную клетчатку.

Олег Романович пытается скрыть. Что ему очень больно. Успокаивает медсестру, говорит, что ничего страшного не произошло.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены.

2. Определите проблемы пациента.

3. Составьте план ухода.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- в безопасности

- комфортного состояния

Проблемы пациента:

- Риск возникновения некроза в результате выхода иглы из вены и попадания раствора в подкожную клетчатку.

Цель: Вероятность развития некроза сведена до минимума при оказании помощи в первые 20-30 минут.

Сестринские вмешательства:

1. Обколоть место инъекции раствором новокаина.

2. Наложить согревающий компресс.

3. Провести беседу о правилах поведения во время постановки инъекции.

Оценочные критерии: Отсутствие признаков воспаления и омертвления мягких тканей.

Проблема пациента:

- Боль в месте попадания хлорида кальция.

Цель: Ощущение боли, не вызывающее беспокойство пациента в первые сутки после оказания экстренной помощи.

Сестринские вмешательства:

1. Создать покой поврежденной конечности.

2. Проводить медикаментозное воздействие на поврежденный участок.

3. Предложить обезболивающее средство по назначению врача.

Оценочные критерии: Ощущения, не вызывающие беспокойства пациента.

Итоговая оценка: Цель достигнута.

Выполнение манипуляций:

-Техника введение в/в 10% раствора хлорида кальция

Участковая медсестра неоднократно посещала пожилую пациентку и оказывала помощь на дому.

Пациентка Зоя Ивановна 82 лет, чувствует себя очень одинокой, говорит, что детям и внукам она не нужна, хотя живут все вместе. Давно задумывается о смерти, полагает, что она всем в тягость. Усугубляет такое отчаяние наличие хронических болезней. Боли в суставах, сахарный диабет, слабость, головокружение, недержание мочи, бессонница – все это тяготит пациентку. Она не надеется, что жизнь ее изменится. Очень хочет до самой смерти обслуживать себя самостоятельно и не прибегать к помощи родственников.

Родные не понимают, что ей еще надо, ведь они проявляют посильную заботу.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены.

2. Определите проблемы пациента, мамы.

3. Спланируйте действия по ликвидации проблем.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- в безопасности;

- в сне и отдыхе;

- выделять

- комфортного состояния

Проблемы пациента:

- Ощущение безнадежности, связанное с длительным стрессом, провоцируемым одиночеством и наличием хронических болезней.

Цель: Воспринимает сложившуюся обстановку в семье, ощущает проявления любви и сопричастности. Готова принять помощь родных.

Сестринские вмешательства:

1. Провести беседу с родными о необходимости более яркого выражения своих чувств по отношению к пожилой женщине. Проявить заботу и участие в ее жизни.

2. Рекомендовать пациентке не замыкаться, принимать заботу о себе.

3. Выполнять рекомендации врача (лечение и уход), способствующие повышению качества жизни пациентки.

4. Рекомендовать использовать современные методы ухода при недержании (впитывающие трусы, памперсы)

Оценочные критерии: Отсутствие мысли о смерти. Чувствует себя полноправным и необходимым членом семьи. Активна в домашней обстановке и на улице.

Итоговая оценка: Цель достигнута.

Выполнение манипуляции:

- Техника постановки инъекции инсулина 36 ЕИ.

Пациентке терапевтического отделения проводят обследование ЖКТ. Ей необходимо сделать колоноскопию, результаты которой позволят поставить точный диагноз.

Пациентка очень хорошо знакома с методикой подготовки к исследованию и знает, что необходимо сделать серию очистительных клизм. Но неоднократные попытки удержать воду в кишечнике при постановки очистительных клизм всегда безуспешны, она не в состоянии это сделать. Пациентка просит рассказать о «фортрансе». Можно ли воспользоваться им при подготовке.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены.

2. Определите проблемы пациента, мамы.

3. Спланируйте действия по ликвидации проблем.

Возможный вариант ответа.

Нарушены потребности:

- выделения;

- комфортного состояния.

Проблемы пациента:

_ Отсутствия знаний относительно современного метода подготовки кишечника к исследованию.

Цель: Понимает целесообразность применения в данной ситуации фортранса.

Сестринские вмешательства:

1. Провести беседу и рассказать о целесообразности замены серии очистительных клизм на использование фортранса при подготовке к исследованию.

2. Рекомендовать прием фортранса, соответствующий показаниям по схеме указанной в инструкции.

Оценочные критерии: Знает об особенностях приема препарата. Готова использовать препарат для подготовки к исследованию.

Итоговая оценка: Использует фортранс для подготовки к исследованию.

Выполнение манипуляций:

- Постановка очистительной клизмы.

Пациенту с кишечной непроходимостью назначена сифонная клизма. Состояние его средней тяжести. С трудом перенес рентгенологическое обследование брюшной полости, врачебный осмотр.

Пациент боится усиления боли и ухудшения состояния во время промывания кишечника, но понимает необходимость постановки клизмы. Имеет горький опыт, пять лет назад оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимостью.

Задание:

1.Определите, какие потребности нарушены у пациента.

2.Выделите проблему пациента.

3.Составьте план ухода.

Нарушены потребности:

-в выделении;

- безопасности;

- комфортного состояния;

-в оценке и самооценке;

Проблемы пациента:

- Страх, вызванный ожиданием тяжелой процедуры.

Цель, ожидаемые результаты

Волнение незначительное в результате оказания психологической помощи медицинской сестры.

Сестринские вмешательства

1.Провести беседы, снижающие напряжение пациента. Исключить ожидание отрицательного эффекта от процедуры, создать положительный настрой у пациента.

2.Создать атмосферу физической и психологической безопасности для пациента (доброжелательное отношение, присутствие доктора, наличие подготовительного оснащения, препятствующего инфицированию пациента и т.д.)

3.Осуществлять введение лекарственных препаратов по назначению врача (спазмолитики и др.)

Оценочные критерии: Отсутствие напряжения вызванного страхом предстоящей процедуры.

Итоговая оценка: Цель достигли. Пациент адекватно реагирует на проведение промывания кишечника.

Выполнение манипуляции:

- сифонная клизма