3. Зміст теми:

Енцефаліт це запальне захворювання головного мозку інфекційної або інфекційно-алергічної природи. Збудником є віруси, бактерії, рикетсії, грибки.

За перебігом: гострий, підгострий, хронічний, прогредієнтно-ремітуючий.

За клінікою: типові форми, асимптомні, абортивні, блискавичні.

Первинні енцефаліти: арбовірусні (кліщовий, комарині), з невідомим вірусом

(летаргічний), ентеровірусні, у разі сказу.

Вторинні енцефаліти: параінфекційні (у разі кору, краснухи, епідемічного паротиту,

вітряної віспи, грипу), некротичні (герпетичний, цитомегаловірусний), післявакцинальні,

сироваткові, спричинені мікробами, рикетсіями, токсоплазмою.

Лейкоенцефаліт (ураження білої речовини головного мозку): підгострі прогресуючі

енцефаліти Ван Богарта, Шільдера.

Поліоенцефаліт (ураження сірої речовини): епідемічний енцефаліт Економо.

Паненцефаліт (ураження білої і сірої речовини): кліщовий енцефаліт.

Історичні відомості

• Томас Сіденгам у 17 ст.описав хворого з енцефалітом та ввів термін “мала хорея”

• О.Я.Кожевніков в 1894 р. описав кіркову локальну епілепсію та стверджував про її

інфекційну природу (джексонівська епілепсія)

• З 1915 по 1927 рр. – пандемія летаргічного енцефаліту

• Economo Constantin (1876-1931) австрійський невролог, описав епідемічний

летаргічний енцефаліт, який в подальшому отримав його ім’я

• В 1924 р. в Японії – спалах японського енцефаліту

• В1933 р в США – епідемія енцефаліту Сент-Луї

• В 1935 р. біля Хабаровська – спалах нового виду енцефаліту.

• З приводу цього в 1937-39 рр. організовані наукові експедиції на Далекий Схід,

було відкрито збудника цього енцефаліту, доведена роль кліщів в передачі вірусу

кліщового енцефаліту

Діагноз енцефаліту виставляється на підставі наявності 3 синдромів:

• Загально-інфекційні симптоми - висока tº, запальні зміни в крові, катаральні явища

верхніх дихальних шляхів, ШКТ

• Загально-мозкові симптоми – головний біль, блювання, судоми, порушення

свідомості, психомоторні розлади

• Осередкові симптоми ураження мозку

Вірусна інвазія може бути причиною хронічного прогресуючого неврологічного захворювання. Термін “повільна інфекція” підкреслює тривалий інкубаційний період.

В сучасній неврологічній літературі спостерігається тенденція до виділення серед повільних інфекцій двох груп захворювань, що:

1.     викликані звичайними вірусами (підгострий склерозуючий паненцефаліт, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія);

2.     викликані вірусоподібними агентами (пріонами) (куру, підгостра спонгіоформна енцефалопатія (хвороба Крейтцфельда-Якоба), синдром Герстманна–Штреуслера–Шайнкера і фатальна сімейна інсомнія).

Фактично друга група захворювань і є повільними інфекціями. Їх збудниками є білкові частини пріони. На сьогодні відомо 6 хвороб тварин та 4 людини, які викликаються пріонами. Пріони не мають нуклеїнових кислот, не стимулюють ні гуморальні, ні клітинні ланцюги імунітету в організмі, і саме головне – вони не мають генів. Вони не знищуються звичайними противірусними факторами (ультрафіолет, кип’ятіння, формалін).

У останні роки цікавість до пріонових захворювань різко загострилася у зв’язку з епідемією у 1986 р. в Англії спонгіозної ецефалопатії у 200 000 корів. У той час були зареєстровані спорадичні випадки нового варіанту хвороби Крейтцфельда-Якоба, з яких біля 40 хворих померло. Висловлюються припущення, що кількість заражених у світі перевищує кілька мільйонів. Це наштовхнуло на думку про можливість зараження людей через м’ясні продукти.

Відомо 4 хвороби людини, які викликаються пріонами:

• Хвороба Крейтцфельдта-Якоба (підгостра спонгіозна енцефалопатія)

• Куру

• Синдром Герстманна–Штреуслера–Шайнкера

• Фатальна сімейна інсомнія

Нормальна молекула пріона (1) , яка синтезується в нервовій клітині переміщується на поверхневу мембрану, де бере участь в передачі нервового імпульсу. Якщо така молекула зустрічається в клітині з "неправильним" розкрученим пріоном (2), вона набуває його конфігурації. Поступово накопичуючись, аномальні пріони формують на поверхні нейрону фібрили і бляшки (3).

Хвороба Крейтцфельдта-Якоба - рідкісне фатальне захворювання, спричинене пріонами

• Вперше хвороба була зафіксована у Великобританії у 1986 році;

• Станом на 1.02.2009 р. у всьому світі померло не менше 200 чоловік, з них 167 - у Великобританії;

Клініка: На початку хвороби характерними симптомами є:

• перепади настрою,

• легке похитування,

• погіршення пам'яті,

• посмикування м'язів та їх атрофія

Згодом виникає глибоке недоумство, порушується мовлення, хворі перестають реагувати на оточуючих, стають дезорієнтованими. Смерть настає при наростанні паралічів, недоумкуватості і коматозному стані.

Тривалість захворювання – не більше року

Куру вперше виявлена на початку XX ст.

Ознаки: інтенсивний озноб, вимушені рухи голови , посмішка схожа на risus sardonicus. (при правці)

В початковій стадії – запаморочення, втомлюваність. Потім приєднуються головний біль, судоми і типове тремтіння тулуба, кінцівок, голови. За кілька місяців відбувається прогресуюча дегенерація нервових клітин ЦНС. Частіше хворіють діти і жінки. Через 9–12 міс. – летальний кінець

ЛЕЙКОЕНЦЕФАЛІТ (leukoencephalitis; грецький leukos білий + enkephalos головний мозок + itis ) - запально-дистрофічне ураження білої речовини головного мозку. Лейкоенцефаліт відносяться до демієлінізуючих захворювань.

Уперше захворювання з групи лейкоенцефалітів описав Дансон ( J. Danson ) в 1933 році під назвою «підгостра форма летаргічного енцефаліту». У 1939 Петті і Дерінг (Н.  Pette , G. Doring ) повідомили про енцефаліт з хронічним прогресуючим перебігом, який відрізняється за клінічними, і патоморфологічними проявами, назвавши його вузликовим паненцефалітом. У 1945 році це ж захворювання описано Ван-Богартом ( L. Van Bogaert) як «підгострий склерозуючий лейкоенцефаліт». Надалі Ван-Богарт ретельно вивчив клініку і морфологію цієї хронічної прогресуючої форми енцефаліту. З групи лейкоенцефалітів також описаний в 1912 р. Шильдером ( PF Schilder ) дифузний періаксіальний енцефаліт і геморагічний лейкоенцефаліт, про який повідомив Херст (Е. W. Hurst ) в 1941.

Етіологія і патогенез. Передбачається, що лейкоенцефаліт є захворюванням інфекційно- алергічної природи. Дискутується роль міксовірусів, вірусів кору, сказу та Herpes zoster як пускових факторів гіперергічного аутоімунного процесу.

Класифікація . Виділяють наступні клініко-морфологічні форми лейкоенцефалітів: підгострий склерозуючий лейкоенцефаліт Ван - Богарта , періаксіальний лейкоенцефаліт Шільдера , гострий геморагічний лейкоенцефаліт. При лейкоенцефаліті демієлінізуючий процес зазвичай поєднується з ураженням нейронів, тому для деяких його форм вживається також термін «паненцефаліт».

Патологічна анатомія. Макроскопічне дослідження мозку при лейкоенцефаліті виявляє розширення борозен і атрофію звивин. На зрізі півкуль визначаються різного розміру ділянки деструкції і демієлінізації у всіх відділах мозку, переважно в білій речовині, але захоплюючі різні ділянки сірої речовини кори. У найбільш уражених відділах мозок має губчасту консистенцію, шлуночки мозку помірно розширені.

Гістологічна картина характеризується дифузною підгострою запальною реакцією з периваскулярною інфільтрацією лімфоцитами і плазмоцитами і осередковою демієлінізацією. Запальні зміни переважно локалізовані в білій речовині мозку, іноді в корі, підкіркових гангліях, мозкових оболонах. Руйнується нормально сформований мієлін (мієлінокластичний тип ураження). Ступінь демієлінізації і деструкції нервової тканини варіює в різних осередках. Окремі дрібні вогнища можуть зливатися. По краю вогнища демієлінізації олігодендроцити збільшені, містять амфофільні включення, в більш уражених ділянках вони повністю зникають. Крім того, зустрічається багато великих химерної форми астроцитів з гіперхроматичними багаточасточковими або декількома ядрами. Аксони залишаються відносно збереженими на ранніх стадіях процесу, пізніше в них можуть бути дистрофічні зміни. Нейрони кори півкуль великого мозку можуть містити включення двох типів: сферичні частинки діаметром 30-40 мікрометрів і довгасті, або тубулярні, структури дещо меншого діаметру. Включення частіше зустрічаються при невеликій тривалості захворювання. Гістохімічні дослідження виявляють у включеннях велику кількість білка. У більшості випадків знаходять проліферативну реакцію глії. Гліоз може бути дрібновузликовий або у вигляді великих вогнищ (псевдопухлина). Дифузне розростання волокнистої глії призводить іноді до ущільнення мозкової речовини , так що мозок на розрізі має хрящевидну консистенцію. Стінки артерій і вен потовщені , з надлишком ретикулярних волокон в адвентиції .

Клінічна картина. Нервово-психічні порушення є найбільш раннім проявом захворювання. Спочатку відзначаються скарги на підвищену стомлюваність , млявість , дратівливість , нестійкість настрою. Поступово коло нервово-психічних розладів розширюється. З'являється злостивість , афективність , жадібність , егоїстичність , жорстокість , недисциплінованість , інертність мислення. Хворі часто здійснюють невмотивовані вчинки , втрачають навички охайності .

На тлі психічних порушень поступово протягом декількох тижнів або місяців прогресує вогнищева неврологічний симптоматика: апрактичні розлади , що призводять до втрати навичок самообслуговування; гностичні порушення; виникають розлади читання , письма , рахунку. У деяких хворих спостерігаються зорові , слухові галюцинації. Рухові порушення спочатку представлені переважно екстрапірамідними розладами: виявляється ригідність , феномен « зубчастого колеса ». Спостерігаються поліморфні гіперкінези м'язів обличчя , кінцівок , тулуба - тремор, торсіонний спазм, гемібаллізм, міоклонії . Пірамідні порушення в типових випадках розвиваються на більш пізніх стадіях у вигляді моно- , гемі або тетрапарезу і паралічів. До часто зустрічаються симптомів осередкового ураження відносяться статична і локомоторная атаксія мозочкового або лобного типу. Двостороння поразка корково- ядерних шляхів призводить до порушень фонації , ковтання. Бульбарний параліч розвивається досить рідко.

Постійною ознакою захворювання є судоми. Вони можуть з'являтися на різних стадіях хвороби. Найбільш характерні малі і абортивні судомні напади , рідше генералізовані великі припадки. У пізній стадії захворювання розвиваються трофічні і вегетативні розлади : кахексія , пролежні , порушення терморегуляції , профузний піт і так далі. В термінальній стадії хворі знерухомлені , іноді спостерігається децеребрационная ригідність.

Перебіг лейкоенцефаліту може бути неухильно прогресуючим або ремітуючим. В останньому випадку клінічна картина може нагадувати розсіяний склероз.

При електроенцефалографії реєструють періодичну пароксизмальную активність з інтервалом 5-15 секунд одночасно в більшості відведень у вигляді повільних ( 1-2 в 1 секунд ) високовольтажних хвиль.

У крові визначається лейкоцитоз , підвищення фракції гамма- глобуліну , звичайно підвищений титр антитіл до корового вірусу або до міксовірусів (вірус jc , sv -40) .

У цереброспінальній рідині в більшості випадків не спостерігається цитоз і збільшення вмісту білка . Однак при електрофоретичному дослідженні білків виявляють , що гама-глобулін становить до 40 і більше відсотків від загальної кількості білка , а фракція альбуміну знижена. Колоїдні реакції дають максимальну флоккуляцію в першому пробірках ( паралітичний тип реакції Ланге) .

Лікування має бути комплексним. Показана гормональна і симптоматична терапія. Позитивний ефект отримують при призначенні кортикостероїдів. Лікування глюкокортикоїдами ( преднізолоном ) слід починати в ранній стадії патологічний процесу з урахуванням ритму гормональної діяльності надниркових залоз. Гормональна терапія доповнюється протиалергічними (димедрол , піпольфен , супрастин , діазолін ) і протисудомними препаратами. Показані препарати, що знижують м'язовий тонус (мідокалм , амедін , мідантан , циклодол та інші) , вітаміни групи В та інші симптоматичні засоби. Застосування активної терапії може затримувати перебіг хвороби і сприяти ремісій на кілька років.

Прогноз. При неухильно прогресуючому перебігу хворі гинуть через 2-12 місяців після появи перших симптомів. При ремітуючому перебігу захворювання триває до 3 років і більше , а ремісії можуть тривати від декількох місяців до декількох років , протягом яких симптоми захворювання майже або повністю відсутні.

Особливості окремих форм лейкоенцефалітів.

Підгострий склерозуючий лейкоенцефаліт Ван - Богарта . При патоморфологічному дослідженні мозку хворих з цією формою лейкоенцефаліту, як правило , виявляються внутрішньоклітинні включення. Ступінь ураження зменшується в напрямку від кори до філогенетично більш давнім утворенням, але частіше , ніж при інших формах , уражається стовбур і спинний мозок.

Клінічні , особливістю цієї форми лейкоенцефаліт є раннє прояв і переважання екстрапірамідних порушень ( гіперкінетична форма) , до яких лише на пізніх етапах приєднуються пірамідні симптоми. Епілептичні припадки не характерні.

Періаксіальний дифузний лейкоенцефаліт Шільдера . Патоморфологічні особливістю в порівнянні з іншими лейкоенцефалітами і розсіяним склерозом є відносно рання дистрофія аксонів. Ця форма відрізняється від попередньої переважанням пірамідних симптомів і частими епілептичними припадками . Зазвичай спостерігаються великі припадки. Характерно розвиток ретробульбарного невриту зорових нервів або центральної форми сліпоти , пов'язаної з демієлінізації потиличних часток.

Гострий геморагічний лейкоенцефаліт. За клінічними, і патоморфологічними ознаками ця форма лейкоенцефаліт схожа з вірусними і поствакцинальними енцефалітами. При патологоанатомічному дослідженні виявляють набряк мозку , на зрізах в речовині мозку - великі вогнища м'якої рожево -сірою або жовтуватого забарвлення з множинними крапковими крововиливами. Гістологічна картина характеризується фібринозним некрозом стінок дрібних судин , в основному венул , оточених ексудатом фібрину , запальними клітинами і кільцеподібними геморагічними зонами. У цих же периваскулярних зонах - демієлінізація з помірною або вираженою деструкцією аксонів. На самих ранніх стадіях периваскулярні інфільтрати представлені головним чином нейтрофілами , однак у більш старих вогнищах знаходять багато лімфоцитів і плазмоцидів.

Клініка гострого геморагічного лейкоенцефаліту характеризується надзвичайно гострим початком , блискавичним наростанням тяжкості симптомів ураження мозку. Хворіють особи обох статей у віці від 20 до 40 років. Тривалість перебігу від 2 днів до 2 тижнів Розгорнутою клінічні , картині передують катаральні явища в зіві , лихоманка з лейкоцитозом в периферичної крові. Через 2-4 дні з'являється головний біль , ригідність м'язів шиї , порушується свідомість , іноді розвивається кома. Характерні фокальні або генералізовані судоми , рухові порушення у вигляді гемі або тетраплегії, псевдобульбарний параліч . На очному дні - набряк диска ( соска) зорового нерва. Рідко спостерігаються підгострі і хронічний форми. За допомогою ЕЕГ і артеріографії можуть бути виявлені фокальні зміни . У цереброспінальній рідині - виражений плеоцитоз за рахунок поліморфноядерних лейкоцитів , зустрічаються також лімфоцити ; вміст білка підвищений до 1 грам / літр і більше; часто виявляється ксантохромія цереброспінальної рідини , мікроскопічно можна виявити поодинокі еритроцити.

Кінець звичайно летальний.