22.2.2. Средства, влияющие на свертывание крови
При участии витамина К в печени образуется протромбин, который под влиянием активаторов протромбина, в частности, фактора Ха, и при участии Са2+ превращается в тромбин.
Тромбин способствует образованию из фибриногена нерастворимых нитей фибрина (рис. 57).
Антитромбин 111 ослабляет действие тромбина и фактора Ха; активность антитромбина III повышается при взаимодействии с гепарином.
22.2.2.1. Средства, повышающие свертывание крови
Синтез в печени факторов свертывания - II (протромбин), VII, IX и X зависит от витамина К. Различают витамин Kt - филлохинон (содержится в растениях), витамин К2-менахинон (вырабатывается микрофлорой кишечника) и витамин К3 - менадион (предшественник витамина К2).
В медицинской практике применяют препарат витамина К1 фитоменадион и водорастворимое производное менадиона викасол. Эти препараты способствуют образованию протромбина. Назначаются при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией. Фитоме-надион назначают внутрь, викасол — внутрь и внутримышечно. Фитоменадион применяют также при передозировке непрямых антикоагулянтов в качестве их антагониста (викасол в этом случае малоактивен).
Антигемофильный фактор VIII — препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.
Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина в тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, тромбоци-топении. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические кровотечения и др.)
22.2.2.2. Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Различают:
1) антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови),
2) антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).
К антикоагулянтам прямого действия относятся гепарин, низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, антитромбин III, препарат гирудина лепирудин, натрия цитрат.
Гепарин — естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных; дозируют в ЕД.
Гепарин в комплексе с антитромбином III ингибирует факторы свертывания крови Па (тромбин), ГХа, Ха, Х1а, ХПа. Таким образом, при действии гепарина снижается активность тромбина и нарушается образование тромбина из протромбина.
Лекарственный препарат гепарина вводят обычно внутривенно капельно, реже — под кожу (при внутримышечном введении могут быть гематомы). Длительность действия после однократного введения 4—12 ч (в зависимости от дозы и пути введения). После прекращения действия гепарина свертываемость крови повышается. Под кожу гепарин следует вводить каждые 8-12 ч.
Применяют гепарин для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, для предупреждения тромбозов периферических артерий.
Побочные эффекты гепарина: геморрагии, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), тромбоцитопения, гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ); при длительном применении — остеопороз.
Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.
Низкомолекулярные гепарины (низкомолекулярные фрагмен-тыгепарина) — надропарин (фраксипарин), дальтепарин, эноксапа-рин (клексан) снижают активность фактора Ха (нарушают превращение протромбина в тромбин) и мало влияют на активность тромбина. По сравнению с гепарином действуют более продолжительно и в меньшей степени вызывают тромбоцитопению и геморрагии.
Препараты вводят под кожу 1—2 раза в сутки при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбозах вен, для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций.
При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат (1мг протамина сульфата нейтрализует 80—100 ЕД гепарина).
Гепариноиды (сульфатированные глюкозаминогликаны) данапа-роид, сулодексид сходны по действию с гепарином (активируют действие антитромбина III). Препараты вводят под кожу для профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен.
Антитромбин III ингибирует тромбин и в меньшей степени факторы IXa, Xa, XIa, ХИа. Лекарственный препарат антитромбин III дозируют в ME и вводят внутривенно для лечения и профилактики тромбоэмболии, связанных с недостатком антитромбина III.
Гирудин выделен из секрета желез медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Оказывает прямое ингибирующее действие на тромбин. Не вызывает тромбоцитопении. Рекомбинантный препарат гирудина лепирудин (рефлюдан) назначают для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии, в частности, пациентам, у которых гепарин вызывает тромбоцитопению. Вводят внутривенно или под кожу.
Натрия цитрат связывает ионы Са2+ (образуется кальция цитрат). Применяют для предупреждения свертывания крови при ее консервации.
Антикоагулянты непрямого действия. Выделяют производные кумарина — аценокумарол (синкумар), этил бискумацетат (неодикумарин), варфарин и производные индандиона — фениндион (фенилин). Эти препараты действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование в печени факторов свертывания крови — II (протромбин), VII, IX, X. Препараты назначают внутрь; действие развивается через 24—48 ч. При резком прекращении лечения возможно повышение свертываемости крови.
Применяют указанные препараты для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.
Побочные эффекты непрямых антикоагулянтов: кровотечения, нарушения функции печени, аллергические реакции. В качестве антагониста применяют фитоменадион.
Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.